病歷委托書模板（10篇）

第病歷委托書模板（10篇）

病歷委托書模板（精選10篇）

病歷委托書模板篇1

__醫(yī)院：

現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名：

委托人身份證號：

代理人身份證號：

20__年_月_日

病歷委托書模板篇2

委托人（患者本人）：

性別：

年齡：

有效證件號碼：

住址：

受托人：

性別：

年齡：

聯(lián)系電話：

有效證件號碼：

住址：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于20__年_月_日因病住院。本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：（手?。?/p>

受托人簽名：（手印）

20__年_月_日

病歷委托書模板篇3

委托人：

被委托人：

本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人：

20__年_月_日

病歷委托書模板篇4

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

因需要，現(xiàn)全權(quán)委托前來貴院復(fù)印住院期間的'病歷資料，住院號：請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名：

委托人身份證號：

代理人簽名：

代理人身份證號：

20__年_月_日

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見：

科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

20__年_月_日

病歷委托書模板篇5

委托人姓名：

身份證號碼：

受委托人姓名：

與委托人關(guān)系：

身份證號碼：

委托代辦事項權(quán)限：

代理復(fù)印自（20__年_月_日至20__年_月_日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至20__年_月_日。

委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名：（簽字手?。?/p>

受委托人簽名：（簽字手?。?/p>

20__年_月_日

病歷委托書模板篇6

委托人（患者本人）：

性別：

年齡：

有效證件號碼：

住址：

受托人：

性別：

年齡：

聯(lián)系電話：

有效證件號碼：

住址：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于20______年___月___日因病住院。本人鄭重委托由_________作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的'`簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：（手?。?/p>

受托人簽名：（手?。?/p>

20______年___月___日

病歷委托書模板篇7

委托人：

被委托人：

本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人：

20______年___月___日

病歷委托書模板篇8

______醫(yī)院：

現(xiàn)全權(quán)委托______（系我的______）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號______，請予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名：

委托人身份證號：

代理人身份證號：

20______年___月___日

病歷委托書模板篇9

委托人姓名：

身份證號碼：

受委托人姓名：

與委托人關(guān)系：

身份證號碼：

委托代辦事項權(quán)限：

代理復(fù)印自（20______年___月___日至20______年___月___日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至20______年___月___日。

委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

委托人簽名：（簽字手印）

受委托人簽名：（簽字手?。?/p>

20______年___月___日

病歷委托書模板篇10

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

因______需要，現(xiàn)全權(quán)委托______前來貴院復(fù)印住院期間的病歷資料，住院號：______請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。