肝門部膽管癌的診治體會(huì)

肝門部膽管癌的診治體會(huì)［關(guān)鍵詞］膽管癌；診治［中圖分類號(hào)］R735］文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］C［文章編號(hào)］1673-7210(2007)06(a)-120-01肝門部膽管癌又稱為Klatskin腫瘤，一般是指膽囊管開(kāi)口水平以上至左右肝管的肝外部分，包括肝總管匯合部肝管，左右肝管的一級(jí)分支以及雙側(cè)尾狀葉肝管開(kāi)口的膽管癌［l］o曾被認(rèn)為是一種少見(jiàn)腫瘤，隨著近年來(lái)對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高以及影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，特別是MRCP的普及應(yīng)用，其診斷率呈上升趨勢(shì)。我們總結(jié)我院將近4年的肝門部膽管癌患者資料總結(jié)如下：1臨床資料1.1一般資料我科近4年來(lái)收治肝門部膽管癌22例，其中男性14例，女性8例，年齡在49-83歲之間，平均年齡66歲。主要癥狀以無(wú)痛性黃疸為主(20例)，2例有腹痛癥狀。1.2術(shù)前檢查入院后常規(guī)檢查CA19-9和CEA明顯升高11例，5例未做檢測(cè)。TB高于342umol/L者有14例。DB均高于120umol/L。腹部B超、CT以及MRCP均表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝門區(qū)軟組織腫塊，肝門部膽管不規(guī)則截?cái)啵续B(niǎo)嘴樣，環(huán)狀狹窄，或表現(xiàn)為膽管內(nèi)充盈缺損等。術(shù)前依據(jù)Bismuth-Corltte法分型：I型7例，II型6例，III型9例。1.3治療情況本組手術(shù)根治性切除14例，其中TB高于342nmol/L的患者11例，先行經(jīng)皮肝穿引流減黃6例，改善肝臟功能后行根治性切除，聯(lián)合肝左葉切除2例，未先行減黃而切除5例。行姑息性切除膽腸吻合4例，術(shù)后病理均為腺癌。經(jīng)皮肝穿膽道支架植入2例，外引流（“U”型管）2例。2結(jié)果本組病例圍手術(shù)期死亡3例，均未行術(shù)前先期減黃操作。其中Bismuth-Corlttell型2例，111b型1例（此例行聯(lián)合肝左葉切除），均死于手術(shù)后肝功能衰竭，3例患者術(shù)前TB均高于342口mol/L,先期引流減黃的病例無(wú)圍手術(shù)期死亡，2組關(guān)系見(jiàn)表10全組病例1年以上生存15例，2年以上生存12例，3年生存7例。經(jīng)皮肝穿膽道支架植入2例生存期分別為8月和9月。外引流（“U”型管）2例均生存1年以上。3討論3.1診斷肝門部膽管癌診斷主要依據(jù)阻塞性黃疸癥狀，結(jié)合腹部B超，CT以及MRCP的檢查。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血清腫瘤標(biāo)記物特別是CA19-9和CEA的檢查對(duì)本病診斷有提示意義[2],并認(rèn)為CA19-9>75kU/L時(shí)結(jié)合其他影像學(xué)表現(xiàn)可基本確診[3]o3.2治療肝門部膽管癌的主要癥狀和危害是其引起的阻塞性黃疸以及肝功能不全，故盡早解除梗阻為首要治療目的。如無(wú)明確手術(shù)禁忌證時(shí)，均應(yīng)行積極的手術(shù)治療以獲得根治性切除機(jī)會(huì)。在行根治性切除手術(shù)以前，對(duì)于重度黃疸的患者，其肝臟功能儲(chǔ)備差，手術(shù)耐受力低，圍手術(shù)期死亡率較高，未減黃組的患者死亡率為3/5。死亡者TB均高于342nmol/L,屬重度黃疸。我們體會(huì)對(duì)于重度黃疸的患者在行根治性切除手術(shù)前先行減黃對(duì)于保證手術(shù)成功率有重要意義，先期減黃組的患者無(wú)一例圍手術(shù)期死亡。在手術(shù)方式選擇方面本組聯(lián)合肝左葉切除2例，均侵犯左肝管。有報(bào)導(dǎo)認(rèn)為病變累及匯合部并侵出膽管外應(yīng)行聯(lián)合肝切除[4]o對(duì)于不能根治性切除的患者我們主張盡可能切除腫瘤，行肝管空腸Roux-en-Y吻合，以期達(dá)到解除梗阻的目的，同時(shí)手術(shù)后行輔助化療。在姑息切除后可植入支架，并行胃十二指腸動(dòng)脈泵化療有良好療效[5]0如果確實(shí)不能行姑息切除，我們認(rèn)為外引流不失為一種解決方法,雖然患者需要終身帶管，生活不便，但是其治療還是有效的，而我們采取U型管植入辦法有效地解決了術(shù)后患者消化功能及體液丟失情況，本組2例均存活1年以上。我們認(rèn)為Klatskin腫瘤術(shù)前TB高于342umol/L,即屬重度黃疸者，應(yīng)采取先行I期外引流然后再行II期切除，從而降低手術(shù)死亡率。[參考文獻(xiàn)][1]石景森,王炳煌.膽道外科基礎(chǔ)與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.678.[2]鄭樹(shù)森,秦運(yùn)生,謝海洋,等.肝外膽道腫瘤外科治療遠(yuǎn)期療效的評(píng)析[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(10):601-604.[3]金曉波,王炳生,童賽維,等.肝門膽管癌的臨床診斷[J].中華肝膽外科雜志,2001,7(10):590.[4]趙建勛,孫占琪,喬岐祿,等.肝門部膽管癌聯(lián)合切肝的適應(yīng)癥[J].中華肝膽外科雜志,2001,7(6):355.[5]王炳生,金曉波,劉厚寶,等