第五章心悸與心律失常

心悸與心律失常-----------

---------------第二節(jié)嚴(yán)重心律失常第一節(jié)概述-----------------------------心律失常的心電圖變化、診斷與治療方法。何為嚴(yán)重心律失常。嚴(yán)重心律失常的急診處理。掌握熟悉了解心悸發(fā)生的常見(jiàn)原因。常見(jiàn)抗心律失常藥物。心律失常的非藥物治療措施。重點(diǎn)難點(diǎn)概述心悸(

一)定義心悸()是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適或心慌感。(二)常見(jiàn)原因當(dāng)心臟收縮過(guò)強(qiáng)、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩或其他心律失常時(shí)，患者均可感覺(jué)心悸。除上述因素外，與精神因素和患者注意力有關(guān)。(三)臨床特點(diǎn)1.

心律失常(1)期前收縮：包括房性、交界性、室性?；颊叱？筛惺艿健巴ｎD感”。心臟聽(tīng)診可聞及心音提前，第一心音增強(qiáng)，期前收縮后出現(xiàn)有一長(zhǎng)間歇。室性期前收縮患者要注意有無(wú)：①黑蒙及暈厥病史；②期前收縮是多源、成對(duì)、連續(xù)≥3個(gè)或有現(xiàn)象；③洋地黃中毒；④低鉀血癥；⑤間期延長(zhǎng)。室性期前收縮房性期前收縮(三)臨床特點(diǎn)(2)心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速：逐漸開(kāi)始和終止，節(jié)律規(guī)整，頻率在100~180次/分房性心動(dòng)過(guò)速：

a.心房率多在150~200次/分；波形態(tài)與竇性不同；

c.常出現(xiàn)二度型或Ⅱ

型房室傳導(dǎo)阻滯；波之間等電線(xiàn)存在；

e.刺激迷走神經(jīng)不能終止房性心動(dòng)過(guò)速(三)臨床特點(diǎn)(2)心動(dòng)過(guò)速③心房撲動(dòng)：

a.

呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波，

F波；波之間的等電線(xiàn)消失；

c.

心房率多在150~200次/分；

d.心室率規(guī)則或不規(guī)則。④

心房顫動(dòng)：波消失，代之以形態(tài)、振幅、間距均不規(guī)則的心房顫動(dòng)波，

f波；波頻率350~600次/分；

c.心室律絕對(duì)不規(guī)則；

d.刺激迷走神經(jīng)不能終止。房撲伴不等比傳導(dǎo)快速型房顫(三)臨床特點(diǎn)(2)心動(dòng)過(guò)速⑤

非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速：

a.

逐起逐止，常呈短陣性，可自行終止；

b.心率70~150次/分；

c.心電圖可見(jiàn)逆行P波，房室分離；

d.常見(jiàn)于洋地黃中毒、心肌炎、下壁心肌梗死等⑥

陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速：

a.

突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間不等。

b.心率150~250次/分，波

為逆行性；

d.通常無(wú)器質(zhì)性心臟病陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速(三)臨床特點(diǎn)(2)心動(dòng)過(guò)速⑦室性心動(dòng)過(guò)速：

a.3

個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；

b.心室率在100~250次/分；波群寬大畸形，時(shí)限通常>0.12秒，節(jié)律規(guī)整；

d.室房分離、心室?jiàn)Z獲、室性融合波；

e.發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病。臨床表現(xiàn)差異大，輕者僅有心悸，重者伴血

壓下降，甚至猝死⑧

心室顫動(dòng)：心電圖波形、振幅、頻率極不規(guī)則，無(wú)法辨認(rèn)波、段與T波室性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)現(xiàn)象及多形性室性心動(dòng)過(guò)速(三)臨床特點(diǎn)(3)心動(dòng)過(guò)緩①竇性心動(dòng)過(guò)緩：

a.

竇性頻率<60次/分；

b.

常見(jiàn)于健康青年人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)，也可見(jiàn)于急性心肌梗死、心肌炎及顱內(nèi)高壓、甲減等②竇性停搏：

a.

心電圖顯示間期顯著延長(zhǎng)，與正常間期之間無(wú)倍數(shù)關(guān)系；

b.可見(jiàn)于洋地黃、奎尼丁毒性

作用及病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性停搏(三)臨床特點(diǎn)(3)心動(dòng)過(guò)緩③病態(tài)竇房結(jié)綜合征():心電圖可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、心動(dòng)

過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征等?；颊叱霈F(xiàn)心、腦等臟器供血不足的癥狀④竇房傳導(dǎo)阻滯：心電圖表現(xiàn)為間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)間期，莫氏I型阻滯時(shí)，長(zhǎng)間期短于基本間期的兩倍；莫氏Ⅱ型阻滯，長(zhǎng)間期為基本間期的整倍數(shù)。病因包

括心肌梗死、心肌炎、高鉀血癥、洋地黃或奎尼丁類(lèi)藥物作用，以及迷走神經(jīng)張力過(guò)高

等⑤房室傳導(dǎo)阻滯：

一度表現(xiàn)為間期>0.12秒；二度為間期正?；蜓娱L(zhǎng)伴部分波群脫漏，又分I

型和Ⅱ型。三度為P波與波毫無(wú)關(guān)系，房率>室率。常見(jiàn)于各種心肌炎、冠心病、

先天性心臟病、洋地黃、奎尼丁等藥物影響及電解質(zhì)紊亂等(三)臨床特點(diǎn)3.心動(dòng)過(guò)緩二度I型房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯(三)臨床特點(diǎn)

2.非心律失常(1)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：見(jiàn)于體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲酒，或病理狀態(tài)如貧

血、甲亢、發(fā)熱、休克等(2)藥物影響：擬交感活性藥物、神經(jīng)阻滯劑、洋地黃、硝酸鹽類(lèi)、氨茶

堿、阿托品等(3)心臟神經(jīng)癥：除心悸、胸悶、胸痛外，常伴失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、

記憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)心悸患者心電圖非心律失常血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病因治療、終止或控制心律失常急診處理流程電墨甕狀膝能充進(jìn)妻血藥物影響及毒神癥舞心病富病命炎冠病類(lèi)性病肺心病病因診斷X線(xiàn)、超聲心動(dòng)圖、

電生理檢查器質(zhì)性心臟病病因明確病因治療心臟病外疾病心律失常血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定終止心律失常離循狀態(tài)病因不明嚴(yán)重心律失常心律失常發(fā)作可導(dǎo)致心排血量驟減甚至出現(xiàn)循環(huán)中斷，相繼發(fā)生重要器官缺血缺氧，臨床表現(xiàn)為心源性休克、心絞痛、暈厥，甚至心臟猝死，稱(chēng)之為嚴(yán)

重心律失常或惡性心律失常。約8590%的嚴(yán)重心律失常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，1015%見(jiàn)于原發(fā)性心電異常如先天性延長(zhǎng)綜合征，綜合征等。嚴(yán)重心律失常1.

臨床表現(xiàn)輕者僅有心悸，重者出現(xiàn)發(fā)紺、氣促、暈厥、低血壓、休克、急性心衰、

心絞痛，甚至演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。2.診斷與鑒別診斷

新四步法房室分離否aVR

初始為R

波否QRS

波不呈束支或分支形態(tài)

否V/V;≤1否室上性心動(dòng)過(guò)速新四步法嚴(yán)重心律失常寬

QRS

波心動(dòng)過(guò)速

(QRS>120ms)是是是是(一)室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速?lài)?yán)重心律失常(一)室性心動(dòng)過(guò)速3.急診處理應(yīng)盡快終止心律失常，并防止其反復(fù)發(fā)作，同時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：立即同步直流電復(fù)律(2)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：①藥物治療：

a.

胺碘酮：伴有心功能不全者首選；

b.

β-受體拮抗劑；

c.

尼非卡蘭：用于其他藥物無(wú)效或不能使用的危及生命的室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)；d.普魯卡因胺；

e.利多卡因；

f鈣拮抗劑：維拉帕米可用于特殊類(lèi)型

的室速；

g.鎂劑：適用于低血鎂和扭轉(zhuǎn)型室速。嚴(yán)重心律失常(一)室性心動(dòng)過(guò)速(2)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：②射頻消融術(shù)：對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性、單源性室速療效好③埋藏式心臟復(fù)律除顫起搏器():適用于猝死高危患者及藥物治療無(wú)效有

嚴(yán)重癥狀的患者嚴(yán)重心律失常(二)心室撲動(dòng)/心室顫動(dòng)1.臨床表現(xiàn)突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止。心音消失、脈搏觸不到，血壓測(cè)不到。2.急診處理電除顫嚴(yán)重心律失常(三)室上性心動(dòng)過(guò)速1.

臨床表現(xiàn)特征為突然發(fā)作，突然停止，嚴(yán)重者可導(dǎo)致血壓下降、頭暈、黑蒙、心絞痛、心力衰竭等。2.急診處理(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：立即同步直流電復(fù)律。(2)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：①

機(jī)械刺激迷走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩、動(dòng)作、冷水面部浸浴等。②

藥物治療：

a.

腺苷；

b.

普羅帕酮；

c.

維拉帕米；

d.

胺碘酮；

e.

β-受體拮抗劑；

f.洋地黃。③

食管心房調(diào)搏術(shù)④

導(dǎo)管射頻消融術(shù)嚴(yán)重心律失常(四)心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)適當(dāng)情況下給予吸氧并建立靜脈通路中危?心率100～150次/分氣促循

環(huán)

差是低危?

<無(wú)1癥00狀次

/

分循環(huán)好是發(fā)病在48小時(shí)內(nèi)是

，1酮小5m時(shí)g/k，g

必要時(shí)重復(fù)，有指征可行直流電復(fù)律血

流

動(dòng)

力

學(xué)

不

穩(wěn)

定否否考慮抗凝：肝

素

、

華

法林

，

如

有

指征

可

行

直

流應(yīng)用胺碘酮5mg/kg靜脈滴注1小時(shí)，50mg/h

維

持發(fā)病在48小時(shí)內(nèi)否射：β受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫草、地高辛考慮抗凝：肝

素

、

華

法

林，

為

晚

期

直

流

電

復(fù)

律

做

準(zhǔn)

備心

臟

復(fù)

律

：胺

碘

酮

5mg/kg

靜

脈

0

/，h

1；小如時(shí)有，指征可行電復(fù)律初

始

心

率

控

制

：胺

碘

酮

1

5

0mg

靜

脈

維射持10分鐘，50mg/后

期

如

有

指

征

可

行電

復(fù)

律mg注發(fā)

病

在

48

小

時(shí)

內(nèi)是

流：電復(fù)

律

：

100

J;

200J;360J

或

相

當(dāng)

雙

相

波

能

量

或

胺

碘

酮

5mg/kg

靜

滴

1

小

時(shí)

，

5

0mg/h

維

持；心高危?心率>150次/分進(jìn)

行

性

胸

痛循

環(huán)

衰

竭是立即給予肝素，

并予同步直流電復(fù)律：100J:

200J:

360J或相當(dāng)雙相波能量注意：

電復(fù)律常在鎮(zhèn)靜或全麻狀態(tài)下進(jìn)行，不用于應(yīng)用β受體阻滯劑的患者急診處理否

是器

質(zhì)

性

心

臟

病是

否抗凝：肝素、華法林電復(fù)律嚴(yán)重心律失?？焖傩孕穆墒С７款澃轭A(yù)激快速性心律失常的急診處理流程圖機(jī)械興奮迷走神經(jīng)無(wú)效腺苷，6mg靜脈注射，12mg

重復(fù)無(wú)效靜脈注射維拉帕米或β受體阻滯劑心功能正常：普魯卡因胺、β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因?qū)扱RS

波性心動(dòng)過(guò)速

電

復(fù)

律房顫

窄QRS

波性心動(dòng)過(guò)速靜注普魯卡因胺、維

拉帕米等心功能不好：胺

碘酮利多卡因終

止

：提示房撲或房速監(jiān)測(cè)1

2

導(dǎo)心電圖處置參見(jiàn)圖5-16進(jìn)一步分析心電圖室速或診斷不清室上性心動(dòng)過(guò)速室

上

速

伴

束

支

阻

滯確診為室上速血

流

動(dòng)

力

學(xué)

評(píng)

價(jià)評(píng)估心功能不能終止不

穩(wěn)

定預(yù)激綜合癥穩(wěn)

定無(wú)

效嚴(yán)重心律失常(五)竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合征急診處理主要通過(guò)藥物或起搏器治療，以維持正常心率，改善血流動(dòng)力學(xué)，兼顧病

因治療1.藥物治療(1)阿托品(2)異丙腎上腺素(3)沙丁胺醇(4)氨茶堿

2.起搏治療嚴(yán)重心律失常(六)高度房室傳導(dǎo)阻滯1.臨床表現(xiàn)心悸、頭暈、乏力、胸悶、氣短，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生暈厥、阿-斯綜合征等。2.心電圖連續(xù)2個(gè)或數(shù)個(gè)P波因阻滯未下傳心室，>2:1的房室阻滯。3.

急診處理(1)藥物治療：

①阿托品；②麻黃堿；③異丙腎上腺素(2)起搏器治療評(píng)

估

臨

床

狀

況

，

識(shí)

別

和

治

療

基

礎(chǔ)

病

因*

保

持

呼

吸

道

通

暢

，

必

要

時(shí)

輔

助

呼

吸*吸氧(如有低氧血癥)*心電監(jiān)測(cè)心律，監(jiān)測(cè)血壓和血氧飽和度*建立靜脈通道*做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，但不要延誤治療阿托品靜脈推注，首劑0.5mg,

每3~5分鐘重復(fù)，總