SQ-17-2022 加工產(chǎn)品調(diào)查表（三區(qū)三州）

CGFDC-SQ-17/2022加工產(chǎn)品調(diào)查表（三區(qū)三州）申請人（蓋章）.申請日期年月日中國綠色食品發(fā)展中心

填表說明一、本表適用于以符合綠色食品生產(chǎn)相關(guān)要求的植物、動(dòng)物和微生物產(chǎn)品為原料，進(jìn)行加工和包裝的食品，如米面及其制品、食用植物油、肉食加工品、乳制品、酒類等。二、購買全國綠色食品原料標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)基地原料或綠色食品產(chǎn)品分包裝的申請人需填寫此表。三、本表一式三份，中國綠色食品發(fā)展中心、省級工作機(jī)構(gòu)和申請人各一份。四、本表應(yīng)如實(shí)填寫，所有欄目不得空缺，未填部分應(yīng)說明理由。五、本表無簽字、蓋章無效。六、本表的內(nèi)容可打印或用藍(lán)、黑鋼筆或簽字筆填寫，語言規(guī)范準(zhǔn)確、印章（簽名）端正清晰。七、本表可從中國綠色食品發(fā)展中心網(wǎng)站下載，用A4紙打印。八、本表由中國綠色食品發(fā)展中心負(fù)責(zé)解釋。

一加工產(chǎn)品基本情況產(chǎn)品名稱商標(biāo)產(chǎn)量(噸)有無包裝配料名稱（添加劑）配料所占比例配料用量（噸）備注□有□無□有□無□有□無注：續(xù)展產(chǎn)品名稱、商標(biāo)變化等情況需在備注欄說明。二加工廠環(huán)境基本情況加工廠地址加工廠是否位于生態(tài)環(huán)境良好、無污染地區(qū)，是否避開污染源？□是□否加工廠是否距離公路、鐵路、生活區(qū)50m以上，距離工礦企業(yè)1km以上？□是□否綠色食品生產(chǎn)區(qū)和生活區(qū)域是否設(shè)置有效的隔離措施？□生產(chǎn)區(qū)與生活區(qū)距離足夠遠(yuǎn)□樹木□柵欄□無□其他請注明:_____________注:相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見《綠色食品產(chǎn)地環(huán)境質(zhì)量》（NY/T391）。

三產(chǎn)品加工情況工藝流程及工藝條件產(chǎn)品加工過程中所采用的處理方法及工藝：□機(jī)械□冷凍□加熱□微波□煙熏□微生物發(fā)酵工藝□提取□濃縮□沉淀□過濾□輻射□其他:_________各產(chǎn)品加工工藝流程圖（應(yīng)體現(xiàn)所有加工環(huán)節(jié)，包括所用原料、食品添加劑、加工助劑等），并描述各步驟所需生產(chǎn)條件（溫度、濕度、反應(yīng)時(shí)間等）：是否建立生產(chǎn)加工記錄管理程序？□是□否是否建立批次號(hào)追溯體系？□是□否是否使用加工水？請說明其來源、年用量（噸）、作用，并說明是否使用凈水設(shè)備是否使用加工水：□是□否是否使用凈水設(shè)備：□是□否加工水來源：□市政供水□外購□公司水井地下水□山泉水□其他，請注明:_________用水量:__________主輔料是否有預(yù)處理過程？如是，請?zhí)峁╊A(yù)處理工藝流程。□是□否預(yù)處理工藝流程：_____________注：1.相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見《綠色食品食品添加劑使用準(zhǔn)則》（NY/T392）；2.主輔料“比例（%）”應(yīng)扣除加入的水后計(jì)算。

四加工產(chǎn)品配料情況產(chǎn)品名稱年產(chǎn)量（噸）出成率（%）主輔料使用情況表名稱比例（%）年用量（噸）來源食品添加劑使用情況名稱比例（‰）年用量（噸）用途來源加工助劑使用情況名稱有效成分年用量（噸）用途來源是否使用加工水？請說明其來源、年用量（噸）、作用，并說明是否使用凈水設(shè)備主輔料是否有預(yù)處理過程？如是，請?zhí)峁╊A(yù)處理工藝流程、方法、使用物質(zhì)名稱和預(yù)處理場所注：1.相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見《綠色食品食品添加劑使用準(zhǔn)則》（NY/T392）；2.主輔料“比例（%）”應(yīng)扣除加入的水后計(jì)算。

五平行加工是否存在平行生產(chǎn)？如是，請列出常規(guī)產(chǎn)品的名稱、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和生產(chǎn)規(guī)?！跏恰醴馹_______________請說明常規(guī)產(chǎn)品及非綠色食品產(chǎn)品在申請人生產(chǎn)總量中所占的比例_______%在原料運(yùn)輸、加工及儲(chǔ)藏各環(huán)節(jié)中進(jìn)行隔離與管理，避免交叉污染的措施?！鯊目臻g上隔離(不同的加工設(shè)備)□從時(shí)間上隔離(相同的加工設(shè)備)□其他措施，請具體描述：六包裝、儲(chǔ)藏和運(yùn)輸包裝材料（材質(zhì)）□天然纖維□紙□紙板□木質(zhì)□竹質(zhì)□植物莖葉□玻璃□金屬□編織袋□金屬薄膜□無毒塑料□蠟紙□無菌材料□合成纖維□其他:____包裝充填劑□無□紙□二氧化碳□氮□其他:_____________包裝使用情況□可重復(fù)使用□可回收利用□可降解庫房是否遠(yuǎn)離粉塵、污水等污染源和生活區(qū)等潛在污染源？□是□否庫房是否能滿足需要及類型（常溫、冷藏或氣調(diào)等）□是□否申報(bào)產(chǎn)品是否與常規(guī)產(chǎn)品同庫儲(chǔ)藏？□是□否若是，請簡述區(qū)分方法:____________說明運(yùn)輸方式及運(yùn)輸工具□自行運(yùn)輸□外包□客戶自提運(yùn)輸工具:____________注：相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見《綠色食品包裝通用準(zhǔn)則》(NY/T658)和《綠色食品儲(chǔ)藏運(yùn)輸準(zhǔn)則》(NY/T1056)。

七設(shè)備清洗、維護(hù)及有害生物防治設(shè)備清洗過程中使用何種消毒劑？□不使用□次氯酸鈣□次氯酸鈉□二氧化氯□過氧化氫□乙醇□其他:____________常見的有害生物□無□飛蟲□爬蟲□老鼠□鳥□蜘蛛□其它:____________采取何種管理措施來預(yù)防有害生物的發(fā)生？□消除有害生物的滋生條件□防止有害生物接觸加工和處理設(shè)備□通過對溫度、濕度、光照、空氣等環(huán)境因素的控制，防止有害生物的繁殖□其他:____________使用何種設(shè)施或材料防治有害生物？□鏟除有害生物棲息地□切斷有害生物食物源□監(jiān)測□鏟除有害生物繁殖地□封閉門窗□補(bǔ)好孔洞、裂縫等□窗戶和通風(fēng)口上安裝紗簾□物理性障礙□氣噴淋裝置□房子外墻釘金屬皮□氣簾□搞好衛(wèi)生□釋放天敵□清除外溢產(chǎn)品□檢查進(jìn)料中的蟲害□嚇鳥氣球□在加工區(qū)外圍實(shí)施檢查□利用光照設(shè)備□使用機(jī)械捕捉器□熱處理□溫度控制□電滅蟲□沉積硅□熏蒸□粘質(zhì)捕蟲器□信息素捕蟲器□二氧化碳□氮?dú)狻蹙S生素餌料□除蟲菊□魚藤酮□硅藻土□霧化處理□縫隙噴施□其他:____________