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合理用藥合理用藥的概念:是以以現(xiàn)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ),安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合適地使用藥物。1、是合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。優(yōu)先使用基本藥物是合理用藥的重要措施。2、是用藥要遵照能不用就不用,能少用就不多用;能口服不肌注,能肌注不輸液的原則。3、是購(gòu)置藥物注意辨別處方藥和非處方藥,處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方購(gòu)置。4、是閱讀藥物闡明書是對(duì)的用藥的前提,尤其要注意藥物的禁忌、慎用、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)和藥物間的互相作用等事項(xiàng)。5、是處方藥要嚴(yán)格遵醫(yī)囑,切勿私自使用。尤其是抗菌藥物和激素類藥物,不能自行調(diào)整用量或停用。6、是任何藥物均有不良反應(yīng),非處方藥長(zhǎng)期、大量使用也會(huì)導(dǎo)致不良后果。7、是孕期及哺乳期婦女用藥要注意禁忌;小朋友、老人和有肝臟、腎臟等方面疾病的患者,用藥應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎,用藥后要注意觀測(cè);從事駕駛、高空作業(yè)等特殊職業(yè)者要注意藥物對(duì)工作的影響。8、是藥物寄存要科學(xué)、妥善,防止因寄存不妥導(dǎo)致藥物變質(zhì)或失效。9、是接種疫苗是防止某些傳染病最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施,國(guó)家免費(fèi)提供一類疫苗。10、是保健食品不能替代藥物。合理用藥的基本要素【合適性】合理用藥合適性是指合適的藥物、合適的劑量、合適的時(shí)間、合適的途徑、合適的患者、合適的療程、合適的治療目的。1、合適的藥物、合適的患者:選擇最有針對(duì)性的藥物治療疾病,并且這個(gè)藥物應(yīng)適合患者。例如,腎功能不好,應(yīng)盡量防止使用對(duì)腎臟有損害的藥物。合適的劑量:雖然患者自我感覺(jué)癥狀很嚴(yán)重,也不要隨意加大劑量,由于這樣也許會(huì)出危險(xiǎn),反過(guò)來(lái),假如覺(jué)得癥狀好轉(zhuǎn),也不能隨意減少劑量,應(yīng)及時(shí)征求醫(yī)生的意見(jiàn)。3、合適的時(shí)間:用藥間隔應(yīng)盡量在每天的24小時(shí)內(nèi)均分,并且要和作息時(shí)間協(xié)調(diào)。例如:每天兩次,應(yīng)盡量間隔12小時(shí)服藥,在早7點(diǎn)和晚7點(diǎn)用藥。假如每日三次,應(yīng)盡量間隔8小時(shí)服藥,在早6點(diǎn)、下午2點(diǎn)和晚10點(diǎn)用藥。假如每日四次,應(yīng)盡量間隔6小時(shí)服藥,在早7點(diǎn)、中午12點(diǎn)、下午5點(diǎn)和晚上10點(diǎn)用藥。假如作息時(shí)間與此矛盾,可合適地調(diào)整,但間隔時(shí)間不要過(guò)短,尤其是使用抗感染藥時(shí)更應(yīng)注意用藥間隔。4、合適的療程:應(yīng)遵醫(yī)囑按療程吃藥。單純?yōu)樵鲩L(zhǎng)治療保險(xiǎn)系數(shù)而延長(zhǎng)給藥時(shí)間不僅揮霍,并且輕易產(chǎn)生蓄積中毒、細(xì)菌耐藥等不良反應(yīng)。反之,為了節(jié)省,癥狀一得到控制就停藥,往往不能徹底治愈疾病反而為疾病復(fù)發(fā)和花費(fèi)更多的醫(yī)藥資源留下隱患。5、合適的治療目的:受現(xiàn)階段醫(yī)療和藥物發(fā)展水平的限制,有些藥物治療只能起到減輕癥狀或延緩病情發(fā)展的作用,藥到病除不是所有狀況下都可做得到的。作為患者應(yīng)采用積極、客觀和科學(xué)的態(tài)度正視這個(gè)現(xiàn)實(shí)狀況,到達(dá)現(xiàn)實(shí)條件下可以到達(dá)的用藥目的?!景踩浴孔鳛樵\斷、防止、治療疾病的藥物,由于其特殊的藥理、生理作用而具有兩重性,即有效性和不安全性,包括毒副作用,不良反應(yīng)等。安全性是合理用藥的首要條件,強(qiáng)調(diào)讓用藥者承受最小的治療風(fēng)險(xiǎn)獲得最大的治療效果。根據(jù)患者的病情及年齡、性別、病情緩急、生理狀態(tài)和用藥目的以及藥物性質(zhì),合理選用合適的給藥途徑和給藥方案?!居行浴俊八幍讲〕笔撬幬锏闹委熌康?,通過(guò)藥物的作用到達(dá)預(yù)期的治療目的。不一樣的藥物其有效性的體現(xiàn)明顯不一樣,分別為:(1)根治致病原,治愈疾??;(2)延緩疾病進(jìn)程;(3)緩和臨床癥狀;(4)防止疾病發(fā)生;(5)防止某種不良反應(yīng)的發(fā)生;調(diào)整人的生理功能。判斷有效性的指標(biāo)有多種,臨床常用治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率、無(wú)效率等。小朋友、老人和個(gè)體差異等都影響藥物在人體內(nèi)的代謝能力和耐受能力以及不良反應(yīng)等,根據(jù)病情,確定給藥時(shí)間,充足發(fā)揮藥物最大的效能,防止或減輕不良反應(yīng)的發(fā)生?!窘?jīng)濟(jì)性】的對(duì)的含義是獲得單位用藥效果所投入的成本(性能一價(jià)格)盡量地低,所獲得的治療效果應(yīng)盡量地滿意。藥物有價(jià)值的區(qū)別,但對(duì)醫(yī)生最重要的是對(duì)癥選擇,合理用藥。盡量少的藥費(fèi)支出換取盡量大的治療收益,合理使用有限醫(yī)療衛(wèi)生資源,減輕患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)。抗菌藥物合理使用有關(guān)知識(shí)簡(jiǎn)介一 、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的使用-分為如下幾種狀況:1、藥物重要經(jīng)肝臟清除:包括大環(huán)內(nèi)酯類藥物(不包括紅霉素酯化物)、林可霉素、克林霉素、麥迪霉素、羅紅霉素及阿奇霉素等藥,重要經(jīng)膽汁排泄,在膽汁中濃度較高、相稱量的藥物也許在肝臟內(nèi)代謝滅活,少許隨尿排出。肝功能減退時(shí),藥物排泄較慢,但無(wú)明顯肝毒性發(fā)生,因此可謹(jǐn)慎應(yīng)用,按原治療量或減量??肆置顾嘏c林可霉素在肝內(nèi)代謝,隨膽汁及糞便排出,肝功能減退時(shí)其清除半衰期明顯延長(zhǎng),血藥濃度升高,可引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高,但轉(zhuǎn)氨酶的升高和高膽紅素血癥也許由藥物干擾比色測(cè)定所致,并非肝毒性反應(yīng),故應(yīng)慎用,并需減量給藥。2、重要經(jīng)肝或相稱量經(jīng)肝清除的抗生素:包括氯霉素、氨芐西林酯化物、紅霉素酯化物、利福平、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥及酮康唑、咪康唑等,肝功能減退時(shí)藥物清除及代謝減少,可導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生,應(yīng)防止使用。3、藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除:肝功能減退時(shí)血藥濃度略升高,如同步有腎功能損害時(shí),則血藥濃度升高尤為明顯。嚴(yán)重肝病時(shí)應(yīng)減量應(yīng)用,屬此類的有青霉素族中的美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩等。此外頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢孟多在肝病時(shí)易引起凝血功能障礙,重要克制維生素K合成,從而使凝血因子合成局限性及血小板減少,應(yīng)予注意。4、藥物重要經(jīng)腎排泄:肝功能減退時(shí)不需要調(diào)整劑量,包括青霉素、頭孢唑林、頭孢他啶、亞胺培南等藥物,氨曲南、磷霉素、萬(wàn)古霉素、多粘菌素及喹諾酮類藥物(不包括培氟沙星),肝功能減退時(shí),選用此類藥物最安全。對(duì)氨基糖甙類藥物,盡管重要經(jīng)腎臟排泄,但肝病患者腎毒性發(fā)生率明顯增高,因此肝功能減退患者應(yīng)注意慎用。肝功能減退者細(xì)菌感染,一般根據(jù)感染部位及病原菌類型,選用合適抗菌藥物,防止應(yīng)用肝毒性藥物,除敗血癥外,一般不采用兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。其療程根據(jù)臨床狀況而定,癥狀好轉(zhuǎn)后,仍應(yīng)延長(zhǎng)療程,以免感染復(fù)發(fā),一般極重感染的有效抗菌素療程應(yīng)不短于3周。二 、時(shí)間依賴性抗生素和濃度依賴性抗生素抗菌藥物的投藥間隔時(shí)間取決于半衰期、有無(wú)PAE(抗生素后效應(yīng))及其時(shí)間長(zhǎng)短以及殺菌作用與否有濃度依賴性。根據(jù)抗菌藥物的后兩個(gè)特性,將其分為時(shí)間和濃度依賴性兩大類。時(shí)間依賴性抗生素的定義是:在4倍的MIC(最小抑菌濃度)條件下時(shí),MIC和PAE(抗生素后效應(yīng):指細(xì)菌在接觸抗生素后雖然抗生素血清濃度降至最低抑菌濃度如下或已消失后,對(duì)微生物的克制作用仍然維持一段時(shí)間的效應(yīng))到達(dá)最大值,再繼續(xù)增長(zhǎng)血液濃度,其抗菌效果不會(huì)再加強(qiáng)的抗生素。其特點(diǎn)是無(wú)初次接觸效應(yīng),當(dāng)濃度低于MIC時(shí),不能克制細(xì)菌生長(zhǎng),濃度到達(dá)MIC時(shí),具有強(qiáng)大的抗菌作用?!皶r(shí)間依賴型”抗生素規(guī)定考慮其“持效時(shí)間”。根據(jù)這些特點(diǎn),常用的時(shí)間依賴性抗生素重要有:青霉素類抗生素、頭孢菌素、氨曲南、碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南等)、大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素、羅紅霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素)抗生素(阿奇霉素除外)、復(fù)方磺胺甲惡唑類、克林霉素類。持效時(shí)間=超過(guò)MIC的半衰期時(shí)間+藥物的PAE時(shí)間。它已成為臨床療效的重要原因,因此此類抗生素最佳的服用措施是,在有效劑量?jī)?nèi)減少單次服用劑量,增長(zhǎng)服用次數(shù)(或者服用緩控釋制劑)。以β-內(nèi)酰胺類抗生素為例,為了延長(zhǎng)抗菌藥物的的血藥濃度,使40%以上的給藥間歇時(shí)間能到達(dá)MIC以上,其措施有如下5種:⑴采用延長(zhǎng)其排出的藥物泰能=亞胺培南(對(duì)人腎脫氫肽酶不穩(wěn)定)+西司他?。I脫氫肽酶克制劑)艾羅迪=氨芐青霉素+丙磺舒⑵低劑量多次給藥⑶持續(xù)靜脈給藥⑷選用長(zhǎng)半衰期而作用相等的β-內(nèi)酰胺類抗生素(例:頭孢曲松,既可一次使用,也可2次使用)⑸先靜滴后口服同類抗生素,作序貫治療濃度依賴性抗生素的定義:當(dāng)血藥濃度超過(guò)MIC甚至到達(dá)8~10倍的MIC時(shí),可以到達(dá)最大殺菌效應(yīng)。其特點(diǎn)是有初次接觸效應(yīng)和較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng),此類抗生素抗菌活性重要和期峰濃度有關(guān),殺菌效果重要是憑借其峰濃度,也就是說(shuō)達(dá)峰濃度越高殺菌效果越好,因此這種抗生素應(yīng)將其1日藥量集中使用,最佳在安全劑量?jī)?nèi)提高單次服用劑量,合適減少服用次數(shù),合適延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間以提高血藥峰濃度。濃度依賴性抗生素重要有:氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素。三、β-內(nèi)酰胺類抗生素的合理使用。β-內(nèi)酰胺類抗生素是指化學(xué)分子構(gòu)造中具有4個(gè)原子構(gòu)成的β-內(nèi)酰胺環(huán)的一類抗生素。分為青霉素類抗生素、頭孢菌素類抗生素、新型β-內(nèi)酰胺類抗生素。青霉素類、頭孢菌素類抗生素通過(guò)與青霉素結(jié)合蛋白(PBPS)結(jié)合阻礙細(xì)胞壁的合成,以體現(xiàn)其抗菌活性。人和哺乳動(dòng)物無(wú)細(xì)胞壁,因而對(duì)人的副作用較少。1
青霉素類抗生素1.1適應(yīng)證
G+球菌感染、G+桿菌感染、螺旋體感染(是治療梅毒首選藥)、敏感菌引起腦膜炎、淋病奈氏菌感染等。1.2不良反應(yīng)
過(guò)敏反應(yīng):一旦發(fā)生立即給病人肌注0.1%腎上腺素0.5—1mg,必要時(shí)加糖皮質(zhì)激素,以增強(qiáng)療效和防止復(fù)發(fā)。(2)青霉素腦?。呵嗝顾赜昧窟^(guò)大或靜注過(guò)快時(shí)腦脊液青霉素濃度超過(guò)8u/ml可對(duì)大腦皮層產(chǎn)生刺激作用,出現(xiàn)痙攣、抽搐、昏迷等嚴(yán)重反應(yīng),一般在用藥24~72h內(nèi)出現(xiàn)。(3)高鉀、高鈉血癥:必須定期檢查血清鈉或鉀,禁用青霉素鉀鹽靜脈推注。1.3為彌補(bǔ)青霉素的局限性,1959年開(kāi)始在其母核6-APA引入不一樣側(cè)鏈分別得到耐酸、耐酶、廣譜等特性的半合成的青霉素。其抗菌機(jī)制、不良反應(yīng)與青霉素相似,并存在交叉過(guò)敏反應(yīng)。如氨芐青霉素、苯唑西林、羧芐西林等。2
頭孢菌素類抗生素(1)對(duì)革蘭陰性菌:二代頭孢菌素較一代強(qiáng),三代較二代強(qiáng),四代較三代強(qiáng);(2)對(duì)革蘭陽(yáng)性菌:第一代作用最強(qiáng),另一方面是二代和四代,三代最差;(3)對(duì)腎毒性:一代較明顯,其他均較低;(4)對(duì)β-內(nèi)酰胺酶:三、四代頭孢菌素較一、二代穩(wěn)定;(5)頭孢呋辛是二代頭孢菌素毒副作用最低的,對(duì)β-內(nèi)酰胺酶最穩(wěn)定,是二代頭孢菌素唯一能順利通過(guò)血—腦屏障的品種;(6)頭孢哌酮、頭孢曲松經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄較高,合用于肝膽系統(tǒng)感染患者;(7)在藥動(dòng)學(xué)上頭孢他啶、頭孢噻肟經(jīng)腎排泄,對(duì)于復(fù)雜腎盂、腎炎、腎膿腫等療效優(yōu)良;(8)頭孢哌酮分子構(gòu)造中存在一種四氮唑基因,可克制腸道合成維生素K,長(zhǎng)期應(yīng)用可因凝血酶原合成局限性,有出血傾向;(9)三代頭孢菌素中以頭孢曲松半衰期最長(zhǎng),全日劑量可單次或分二次給藥。3
新型β-內(nèi)酰胺類抗生素3.1碳青霉烯類
亞胺培南對(duì)人腎脫氫肽酶不穩(wěn)定,需加該酶的克制劑西司他丁(1:1)聯(lián)合應(yīng)用才能發(fā)揮作用。帕尼培南有一定的腎毒性,常加倍他米松以減輕腎毒性。亞胺培南和帕尼培南可供靜脈滴注,美羅培南可用于肌肉注射。
3.2β-內(nèi)酰胺酶克制劑
對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的克制作用:三唑巴坦>克拉維酸>舒巴坦。對(duì)于血腦屏障:舒巴坦比三唑巴坦更易通過(guò),克拉維酸基本不通過(guò),因此含克拉維酸的復(fù)合制劑不適宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。3.3頭霉素類
同等劑量頭孢美唑的血藥濃度較頭孢西丁高,頭孢西丁可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,頭孢美唑不適宜。3.4拉氧頭孢類
為廣譜抗生素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌,革蘭陰性桿菌和厭氧菌均有強(qiáng)大抗菌活性。3.5單環(huán)β-內(nèi)酰胺類
如氨曲南:對(duì)青霉素不產(chǎn)生交叉耐藥,或作為氨基糖苷類替代品。4
針對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對(duì)策(1)應(yīng)用β-內(nèi)酰胺酶克制劑;(2)選用碳青霉烯類和青霉烯類抗生素,如亞胺培南、美羅培南、呋羅培南等;(3)應(yīng)用第四代頭孢菌素:如頭孢吡肟、頭孢匹羅等。5
β-內(nèi)酰胺類抗生素合理應(yīng)用5.1根據(jù)抗生素的用藥間隔時(shí)間
可分為時(shí)間依賴型、濃度依賴型及介于兩者之間。濃度依賴型抗生素:如氨基糖苷類及喹諾酮類等,倡導(dǎo)將劑量集中使用,將時(shí)間間隔延長(zhǎng),可每日一次給藥,藥效增長(zhǎng)或不變,醫(yī)療費(fèi)用減少。(2)時(shí)間依賴型抗生素:大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素屬此類,其殺菌作用取決于血與組織中藥物濃度,超過(guò)致病菌(MIC)時(shí)其原則縮短間隔時(shí)間,減少每次用藥量,除頭孢曲松、第四代頭孢菌素及碳青霉烯類。5.2抗生素的聯(lián)用藥
一類繁殖殺菌劑:如青霉素類、頭孢菌素類等;二類靜止殺菌劑:氨基糖苷類、多粘菌素類等;三類速效抑菌劑:四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等;四類慢效抑菌劑:磺胺類等。(2)一類與二類聯(lián)合使用起到協(xié)同增強(qiáng)作用;一類和三類聯(lián)合使用起到拮抗作用;二類和三類聯(lián)合使用起到增長(zhǎng)和相加作用;一類和四類可以聯(lián)合使用,如治療流行性腦膜炎,青霉素與磺胺可增強(qiáng)療效。5.3根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)理論指導(dǎo)臨床
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