二級醫(yī)院評審涉及流程圖條款

流程圖條款1、1.2.4.1對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2、1.2.4.1醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，貫徹整改措施。3、1.3.4.1有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完畢醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診斷信息和臨床用藥等有關(guān)信息報(bào)送工作。4、1.4.1.1有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，有關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。5、1.4.2.1醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6、1.4.3.2編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，以便員工隨時(shí)查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位有關(guān)職責(zé)與流程。7、2.1.2.1有預(yù)約診斷工作制度和規(guī)范流程。8、2.1.4.1有與上級對口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。9、2.1.4.1有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。10、2.2.3.2工作人員可以及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并純熟掌握多種突發(fā)事件匯報(bào)和處理流程。11、2.3.1.4有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含急救）服務(wù)流程。12、2.3.2.2有緊急狀況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。13、2.3.3.2有急診留觀患者的管理制度與流程。14、2.3.4.1有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。15、2.3.4.1明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。16、2.3.4.2醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。17、2.4.1.1執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有對應(yīng)的服務(wù)流程。18、2.4.1.1有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。19、2.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行急救。制度與流程規(guī)定危重患者及時(shí)辦理入院手續(xù)。20、2.4.3.1在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。21、2.7.1.1有投訴管理有關(guān)制度及明確的處理流程。22.2.7.1.2有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。23、2.8.1.1有征詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，有關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。24、2.8.3.1醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程規(guī)定和醫(yī)院感染管理需要。25、3.1.2.1有關(guān)人員熟悉上述制度（查對制度）和流程并履行對應(yīng)職責(zé)。26、3.1.3.1患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。27、3.1.3.1對重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、小朋友、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。28、3.1.3.1對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的措施和查對流程。29、3.2.1.1醫(yī)護(hù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。30、3.2.2.1有只有在緊急急救狀況下方可使用口頭醫(yī)囑的有關(guān)制度與流程。31、3.2.3.1有臨床危急值匯報(bào)制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）成果等匯報(bào)的范圍。32、3.3.2.1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示有關(guān)制度與流程。對標(biāo)識(shí)措施、標(biāo)識(shí)顏色、標(biāo)識(shí)實(shí)行者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。33、3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。34、3.6.1.1有臨床危急值匯報(bào)制度制度與工作流程。35、3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件匯報(bào)有關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。36、3.8.1.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與匯報(bào)制度、工作流程。37、3.9.1.1有醫(yī)療安全（不良）事件的匯報(bào)制度與流程，多種路過便于醫(yī)務(wù)人員匯報(bào)。38、3.10.2.1邀請患者積極參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診斷前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有詳細(xì)措施與流程。39、4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。40、4.2.2.1對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、同意、公布、作廢等有統(tǒng)一流程。41、4.2.4.1針對重要風(fēng)險(xiǎn)制定對應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格貫徹，防備不良事件的發(fā)生。42、4.2.4.1建立不以懲罰為原則的積極匯報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。43、4.2.4.3有針對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防備的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)行。44、4.3.1.1有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。45、4.4.2.1抽查有關(guān)人員知曉本崗位有關(guān)臨床途徑工作流程。46、4.5.4.1有院內(nèi)會(huì)診管理有關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫規(guī)定，并貫徹。47、4.5.4.1有醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程。48、4.5.5.1建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并貫徹。49、4.5.7.1.新生兒室建筑布局符合院感規(guī)定，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。50、4.5.7.1.工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。51、4.5.7.3新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并貫徹。52、4.5.8.1執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診斷指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。53、4.6.4.1有重大手術(shù)（包括急診狀況下）匯報(bào)審批管理的制度與流程。54、4.6.4.2有急診手術(shù)管理的有關(guān)制度與流程。55、4.6.6.2對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。56、4.6.7.1有術(shù)后患者管理有關(guān)制度與流程。57、4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”有關(guān)管理制度與流程。58、4.7.1.3每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，能純熟掌握。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。59、4.7.4.2有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時(shí)匯報(bào)的流程。60、4.7.4.3有麻醉效果評估的規(guī)范與流程。61、4.7.6.1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。62、4.7.7.1有手術(shù)中用血的有關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。63、4.7.7.1有麻醉科與輸血科溝通的流程。64、4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出原則及轉(zhuǎn)出流程。65、4.8.2.1.有儲(chǔ)備藥物、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。66、4.8.3.2有符合轉(zhuǎn)出原則患者及時(shí)轉(zhuǎn)到對應(yīng)科室的有關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。67、6.9.1.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理措施》及有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理有關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診斷規(guī)范等。68、4.9.1.1有職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。69、4.9.2.1有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公告。70、4.9.2.1有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。71、4.9.2.3協(xié)助疾病防止控制中心對疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。72、4.9.3.1職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演習(xí)。73、4.9.4.1根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息匯報(bào)管理措施》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件有關(guān)信息匯報(bào)管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測匯報(bào)的制度與流程。74、4.9.5.1傳染病的處置規(guī)范與處置流程。75、4.11.2.2有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。76、4.11.2.3有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷原則與流程。77、4.11.2.3有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。78、4.11.2.3有康復(fù)患者及家眷滿意度評價(jià)的制度與流程，并組織實(shí)行。79、4.11.3.1有對患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程。80、4.14.1.2藥劑科的面積、布局和流程合理，應(yīng)當(dāng)可以保障其正常工作開展的需要；符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本原則（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本原則”中有關(guān)條款的規(guī)定。81、4.14.2.1有藥物采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一采購供應(yīng)。82、4.14.2.2有藥物質(zhì)量管理有關(guān)制度和藥物質(zhì)量匯報(bào)途徑與流程。83、4.14.2.3有藥物效期管理有關(guān)制度與處理流程。效期藥物先進(jìn)先用、近期先用，對過期、不合用藥物及時(shí)妥善處理，有控制措施和記錄。84、4.14.2.5有寄存于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診斷科室的急救等備用藥物管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。85、4.14.2.9有藥物召回管理制度與處置流程。86、4.14.2.9有患者服用假、劣藥物或調(diào)劑錯(cuò)誤藥物導(dǎo)致人身損害的有關(guān)的處置預(yù)案與流程。87、4.14.3.6調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人查對，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字查對。88、4.14.5.3制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。89、4.14.5.4有貫徹衛(wèi)生部有關(guān)抗菌藥物管理有關(guān)規(guī)定的詳細(xì)實(shí)行方案和可執(zhí)行工作流程。90、4.14.6.2突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，有關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床急救。91、4.15.1.4有新項(xiàng)目審批及實(shí)行流程。92、4.15.2.1有試驗(yàn)室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場所、各工作流程及不一樣工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。93、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，有關(guān)人員知曉本崗位的履職規(guī)定。94、4.15.2.2合理設(shè)計(jì)工作流程以防止交叉污染。（試驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)）95、4.15.2.5有關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。96、4.15.2.6有標(biāo)本溢灑處理流程。97、4.15.2.7根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定制定試驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并貫徹。98、4.15.2.8建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。99、4.15.6.1質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程。100、4.15.6.2試驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接受、拒收原則與流程，保留標(biāo)本接受和拒收的記錄。101、4.15.6.2試驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。102、4.15.6.3床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。103、4.15.6.3血涂片評價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程。104、4.15.6.3細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程。105、4.15.6.3尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。106、4.16.4.1有規(guī)范病理診斷的有關(guān)制度與流程。107、4.16.4.3每一份補(bǔ)充或更改的病理匯報(bào)均遵照了病理匯報(bào)補(bǔ)充或更改的制度與審核同意流程，并需在病理檔案中有完整記錄。108、4.16.4.4對細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有有關(guān)的制度與流程：109、4.16.4.5有院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的有關(guān)制度與流程，有關(guān)人員均知曉。110、4.16.5.1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的有關(guān)制度與流程，并貫徹。111、4.16.6.1有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改善的方案與控制流程。112、4.16.6.3原則上不接受口頭申請的標(biāo)本，特殊狀況下，可先按流程接受和處理標(biāo)本，需在限定的時(shí)間內(nèi)（如24小時(shí)）補(bǔ)充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理匯報(bào)。113、4.16.6.3標(biāo)本交接制度與流程有關(guān)人員知曉率≥95%，并有效執(zhí)行。114、4.16.6.4有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的有關(guān)制度與流程。115、4.16.6.5針對不一樣組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。116、4.16.6.7特殊染色質(zhì)量到達(dá)室間質(zhì)評的合格原則。有有關(guān)操作規(guī)定與流程。117、4.16.6.9有因病理儀器、試劑所致的安全事件匯報(bào)、調(diào)查和處理流程。118、4.17.1.3科室人員熟悉緊急意外急救預(yù)案流程，有關(guān)人員通過培訓(xùn)，具有緊急急救的能力。119、4.17.1.3有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。120、4.17.3.1科室有診斷匯報(bào)書寫規(guī)范、審核制度與流程。121、4.17.3.1診斷匯報(bào)按照流程通過審核，有審核醫(yī)師簽名。122、4.17.4.3有輻射損傷的詳細(xì)處臵流程和規(guī)范。123、4.17.5.1有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防備措施與匯報(bào)、檢查、處置規(guī)范和流程。124、4.18.1.2有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。125、4.18.1.2有采集血標(biāo)本的流程。126、4.18.1.2輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等重要用血部門）按照制度和流程規(guī)定，共同貫徹輸血管理有關(guān)制度。127、4.18.4.1科室能按照制度和流程規(guī)定檢查貫徹狀況，對存在問題及時(shí)整改。職能部門按照制度和流程貫徹監(jiān)督檢查，并有改善措施。128、4.18.5.2按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到精確無誤。129、4.18.5.2由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行查對。130、4.18.5.3醫(yī)院要有明文規(guī)定流程保證患者在確認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。131、4.18.5.3制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細(xì)胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。132、4.18.5.4有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。133、4.18.5.4當(dāng)引起或也許已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有告知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)闡明是怎樣告知和隨訪輸入了也許有傳染性疾病血液的受血者。134、4.18.5.5輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定與否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。135、4.18.5.5輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。136、4.18.6.2建立和實(shí)行與檢測項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前確實(shí)認(rèn)。（3）實(shí)行質(zhì)控的頻次。（4）質(zhì)控品檢測數(shù)據(jù)的合適分析措施。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。（6）試驗(yàn)有效性判斷的原則。（7）失控的鑒定原則、調(diào)查分析、處理和記錄。137、4.18.7.2醫(yī)院對特殊狀況下的緊急輸血有有關(guān)規(guī)定與同意流程。138、4.19.1.2有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的詳細(xì)措施，并貫徹。139、4.19.1.2醫(yī)院感染管理有關(guān)人員熟知有關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。140、4.19.3.1科室能按照制度和流程規(guī)定，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》規(guī)定的所有項(xiàng)目，并有記錄。141、4.19.3.3有醫(yī)院感染爆發(fā)匯報(bào)流程與處置預(yù)案。142、4.19.3.3對醫(yī)院感染爆發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。143、4.19.8.1定期（至少每季度）公布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改善診斷流程等提議記錄或簡報(bào)。144、4.20.1.3（血液透析室）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制規(guī)定，辨別清潔區(qū)和污染區(qū)。145、4.20.2.1有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化原則操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及有關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。146、4.20.2.4.有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。147、4.20.2.4對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演習(xí)（至少每年一次），有討論與評價(jià)記錄。148、4.20.4.3有（多種透析器材）提取使用流程與登記制度。149、4.20.4.3記錄有關(guān)的不良反應(yīng)，并有應(yīng)對處理流程。150、4.20.5.1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。151、4.20.6.1對透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。152、4.20.6.2從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、技術(shù)員或通過培訓(xùn)的專門人員。復(fù)用人員通過充足的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個(gè)環(huán)節(jié)及意義，可以按照每個(gè)流程進(jìn)行操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格規(guī)定。153、4.20.6.2有血液透析器復(fù)用操作流程，有設(shè)備檢測記錄。154、4.20.6.2采用半自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過10次。155、4.20.6.2.廢棄血液透析器有登記、有處理流程。156、4.20.7.2血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)搜集的流程。157、4.22.3.2開展放射性分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制規(guī)定外，還應(yīng)有書面質(zhì)量控制流程。158、4.22.3.3.有書面質(zhì)量控制流程和檢查設(shè)備性能。159、4.23.1.2有病案工作流程。160、4.23.3.1病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處臵流程。161、5.2.2.2有關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的重要內(nèi)容與流程。162、5.3.5.2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。163、5.3.5.2有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程。164、5.3.5.2執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。165、5.3.7.1有醫(yī)囑查對與處理制度、流程，有貫徹“安全目的”的措施。166、5.3.7.1有觀測、理解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。167、5.3.8.1有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、匯報(bào)、處理制度與流程。168、5.3.8.1有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程。169、5.3.9.1有保障常用儀器、設(shè)備和急救物品使用的制度與流程。170、5.3.115.3.11有臨床途徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。171、5.4.3.1護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析匯報(bào)的成果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并貫徹培訓(xùn)。172、5.4.5.1護(hù)士純熟掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、多種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥防止措施及處理流程。173、5.4.6有緊急意外狀況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演習(xí)。174、5.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清晰、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。175、5.5.1.3有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保留、登記、送檢等流程，有實(shí)行記錄。176、5.5.2.1護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污辨別開流程規(guī)定與履職規(guī)定。177、5.5.2.3科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。（消毒供應(yīng)室）178、5.5.3.1.有新生兒病室工作制度、護(hù)理管理制度及規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。179、5.5.3.1護(hù)士知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職規(guī)定。180、6.2.2.2有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。181、6.2