醫(yī)學知識之男性不育

男性不育【病因】(一)發(fā)病原因本病的發(fā)病原因復雜，很多疾病或因素均可導致男性不育。根據精液檢查的結果，可分類為無精子癥、重度少精子癥、少精子癥、精子數正常性不育癥、多精子癥以及精子無力癥等。一般而言男性不育癥的病因有：.染色體異常常見的有男性假兩性畸形、Klinefelter綜合征和XYY綜合征，46XY/47XXY等染色體異常致睪丸生精障礙。.內分泌疾病下丘腦功能障礙，如Kallmann綜合征，主要是促性腺激素釋放激素缺乏;垂體功能障礙，如選擇性黃體生成素(LH)缺陷癥和尿促性素(FSH)缺陷癥、高泌乳素血癥等。腎上腺皮質增生癥可抑制垂體分泌FSH、LH，導致不育。.生殖道感染如前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎，嚴重者影響男性的生育能力。.輸精管道梗阻先天性和后天性的梗阻均可以影響精子的輸送而致不育。.睪丸生精功能異常隱睪、小睪丸、無睪、病毒性睪丸炎、精索靜脈曲張，毒素、磁場、高熱和外傷等理化因素皆可引起睪丸生精障礙。.精子結構異常和精漿異?？捎绊懢拥倪\動、獲能和頂體反應.免疫性不育男性自身產生的抗精子抗體和女性產生的抗精子抗體均可影響精子活力及對卵子的穿透力。.男性性功能障礙勃起功能障礙、早泄、不射精和逆行射精皆可引起男性不育。.藥物因素：常見的有西咪替丁、柳氮磺吡啶、雷公藤、螺內酯、呋喃妥因、尼立達唑、秋水仙素、各種激素類藥物和癌癥化學治療藥物如某些烷基化合物，常能導致暫時或永久的對精子生成的損害。.手術因素如尿道瓣膜手術、尿道梗阻施行的膀胱頸部切開術、腹膜后淋巴結清除術或較大的腹膜后手術，均可能引起逆行射精或射精障礙，導致不育。.不良的生活習慣和工作因素長期穿緊身褲、嗜煙和酗酒、接觸有毒物質、頻繁的熱水浴、房事不當或過頻、經常長途和過度勞累地騎自行車和放射線損害等。.其他纖毛滯動綜合征，表現為病人在兒童時期就患有慢性呼吸道疾病，成年后其精子尾部纖毛異常，精子向前游動的能力弱。（二）發(fā)病機制目前暫無相關資料【癥狀】.病史過去疾病史、損傷及手術史、性生活史、節(jié)育史、生育史和婚姻史、藥物及物理化學因素接觸史、尿路癥狀及女方婦科檢查情況。.體格檢查全身情況注意有無特殊體型、有無全身性疾病。外生殖器檢查注意陰莖發(fā)育程度、尿道外口、睪丸大小、附睪與睪丸的關系、精索有無病變（如精索靜脈曲張、輸精管的病變等），直腸指檢注意前列腺及精囊，行前列腺按摩術，并行涂片檢查。.精液檢查禁欲3-7天，用手淫法或體外排精法采集精液，1小時內檢查。正常參考值：精量2-6ml,灰白或淡黃色，5-20分鐘完全液化，PH7.2-7.8精子密度為5千萬-1億/ml,精子活率＞60%,精子活力＞75%（＞6級），精子畸形率＜30%，精子總數＞13000萬/每次排精。精子數＜2000萬/ml者，生育能力極差。診斷男性不育癥，至少須明確以下幾點：①是男方不育還是女方不育，或雙方都存在不育因素;②如為男方不育，是屬于絕對不育，還是相對不育;③是原發(fā)不育還是繼發(fā)不育;④如為男性不育，應盡可能查明引起男性不育的確切病因，以便針對病因采用有效的治療措施。男性不育癥的檢查與診斷方法一般包括詳細的病史詢問、體格檢查、精液檢查、內分泌檢查、免疫學檢查、染色體檢查、X線檢查、睪丸活組織檢查、精液的生化檢查及其他檢查等。通過以上各項男性不育的臨床和實驗室評估，然后按1999年世界衛(wèi)生組織關于男性不育的診斷標準進行診斷分類。【飲食保健】1.男性不育癥的食療方（資料僅供參考，具體請詢問醫(yī)生）:1）鱉肉銀耳湯：鱉1只，銀耳15克，鹽、姜適量。將鱉宰殺制凈，切塊;銀耳水發(fā)，與鱉肉、姜同燉，熟后加鹽調味。食鱉肉、銀耳并飲湯，每日1劑，連用5?7天。滋陰降火。適用于精液不液化所致的不育癥。2）鹿鞭巴戟天湯：鹿鞭1對，巴戟天、淫羊藿各15克。將上3味共煮至鹿鞭爛熟，切碎。食鹿鞭并飲湯，每日1劑，連服數日。補腎氣，健脾胃。適用于精子活動力差所致的不育癥?！咀o理】要重視婚前的體檢，早期發(fā)現異常，可以避免婚后的痛苦。結婚以后要經常和你的妻子交流性生活中所遇到的問題，互相配合、互相諒解，這樣很多精神性陽痿或早瀉就可以避免。.杜絕近親婚配尤其是那些已經明確有一方或雙方先天性或遺傳性缺陷者應加以堅決杜絕，這不但可以減少不育癥，而且也可以提高出生人口的質量。.消除理化因素影響避免接觸電離輻射及非電離輻射，消除睪丸部位的溫熱狀態(tài)，避免引起睪丸形態(tài)學、代謝與生化的變化，維持正常的微環(huán)境，減少生殖免疫反應等;盡量減少如鎘、鉛、鋅、銀、鈷等金屬元素及化學物如棉酚、地樂酚等的接觸，對化療、抗高血壓藥物、激素類、鎮(zhèn)靜藥以及麻醉藥物均盡量少服或不服用;長期飲酒過量以及吸煙會造成陽萎、射精功能異常，甚至使精子質量異常而致不育或懷孕畸胎。應當使每一個患者清楚地認識到，營養(yǎng)不良會造成蛋白與維生素、微量元素的不足，使精子的產生、獲能受到影響，造成精子數量與質量上的異常，亦同樣會引起男性不育癥。.注意個人衛(wèi)生，防止男性生殖系統(tǒng)感染此點是預防男性不育癥的一個重要方面，尤其是性傳播性疾病，一旦感染，不但輸精道梗阻，嚴重時造成性腺功能喪失。另一方面，由于這一因素造成的家庭糾葛、感情不和會在心理上影響性功能。.治療靜脈曲張精索靜脈曲張是男性不育癥的又一個可治療方面，當男性感到左側或左右兩側陰囊有下墜感或出現蚯蚓樣隆起時應及時看醫(yī)生，及時手術治療，以免長期精索靜脈曲張導致睪丸功能不全。其他如發(fā)現泌尿系異常如血精、睪丸腫大等，均需盡早就診，避免因疏忽使病情加劇，造成不育，甚至造成更為嚴重的后果。.性心理異常的治療性心理異常會導致性功能不全，性功能障礙則會引起男性不育，因此應盡早對患者進行必要的檢查與適當的治療?！局委煛?.預防:男性不育癥有相當一部分是可以通過人群或個人預防得到解決的，這就要求所有人群，尤其是易罹人群進行性知識及生育知識普及教育。要按時接種疫苗，良好的個人衛(wèi)生習慣，以預防各種危害男性生育能力的傳染病，如流行性腮腺炎、性傳播疾病等。要掌握一定的性知識，了解男性生理特征和保健知識，如果發(fā)現睪丸有不同于平時的變化如：腫大、變硬、凹凸不平、疼痛等，一定要及時診治。如果您經常接觸放射性物質、高溫及毒物，一定要要嚴格按照操作規(guī)定和防護章程作業(yè)，千萬不要疏忽大意，如果近期想要孩子，最好能夠脫離此類工作半年后再生育。睪丸是一個很嬌嫩的器官，它的最佳工作溫度要比人的體溫低1度左右，如果溫度高，就會影響精子的產生，所以任何能夠使睪丸溫度升高的因素都要避免如：長時間騎自行車、泡熱水澡、穿牛仔褲等?！緳z查】一.精液分析是衡量男性生育力重要而簡便的方法，我國精液常規(guī)正常值標準為：精液量2?6ml/次，液化時間＜30min,pH值為7.2?8.0,精子密度正常值為〉20X106/ml,精子活動率三60%,活力a級〉25%,或活力(a+b)＞50%,精子畸形＜40%。通過手淫或取精器，使用專用玻璃瓶，不用塑料杯或避孕套收集，標本送檢時間不要超過1h,溫度保持在25?35℃,禁欲時間以3?5天為宜。由于精子數目及精子質量經常變化,因此應連續(xù)檢查3次取平均值。二.尿液和前列腺液檢查尿中白細胞增多可提示感染或前列腺炎,射精后尿檢發(fā)現大量精子可考慮逆行射精,前列腺液鏡檢白細胞〉10個/HP,應做前列腺液細菌培養(yǎng)。三.生殖內分泌激素測定包括testosterone睪酮T、LH、FSH等生殖內分泌激素。結合精液分析和體檢,可以提供鑒別不育癥的原因。如T、LH、FSH均低，可診斷繼發(fā)性性腺功能減退癥;單純T下降，LH正常或偏高、FSH增高則可診斷為原發(fā)性性腺功能衰竭;T、LH正常，FSH升高診斷為選擇性生精上皮功能不全;T、LH、FSH均增高，診斷為雄激素耐受綜合征。四抗精子抗體檢查免疫不育占男性不育癥的2.7%?4%,WHO推薦混合抗球蛋白反應試驗(MAR法)和免疫株試驗。不但可測出不育癥夫婦血清和分泌物是否存在抗精子抗體,還可測出這些抗體能否與精子結合以及區(qū)分出何種抗體與精子哪一區(qū)域結合。在抗球蛋白混合反應試驗中微乳滴和活動精子結合的百分比應該小于10%。免疫株試驗：把表面包被有IgA或IgG抗體的微乳滴和樣本精子混合培養(yǎng)，抗體就會和精子表面的昆人或IgG結合。這個試驗成功的關鍵是精子應該是能運動的。免疫株如果和超過50%的活動精子結合就可認為結果陽性，在結果陽性的病例，75%的精子常顯示含有IgA或IgG。這些抗體試驗結果的解釋應十分小心，因為有些患者含有抗體但并不影響其生育能力。五、特殊檢查如染色體分析、免疫學檢查、輸精管道造影以及睪丸活檢等，以助明確不育的原因。.睪丸活檢對無精子癥患者可以鑒別是睪丸生精障礙還是梗阻性無精子癥。對重癥少精子癥，經一段時間治療后精子質量不能提高的患者，可通過睪丸活檢，對精子發(fā)生障礙作出定性和定量診斷。.輸精管和精囊造影術對于梗阻性無精子癥患者可以判斷梗阻部位以及輸精管和精囊是否有發(fā)育異常。.精子功能試驗(1)精液宮頸黏液交叉試驗：此試驗是采集不孕夫婦的精液與宮頸黏液，分別與正常男女的宮頸黏液和精液進行體外精子穿透試驗，以了解阻礙精子穿過宮頸黏液的原因在于精液還是宮頸黏液，進而可了解不孕的病因是在男方還是在女方。該試驗常用體外精子穿透試驗，是進行人工授精或試管嬰兒前的常規(guī)檢查方法。(2)性交后試驗：性交后試驗是測定宮頸黏液中活動精子數，借以評價性交后若干小時內精子存活及穿透功能的試驗。該項試驗常在女性排卵期進行，試驗前要求雙方禁欲3天，性交后2?10h進行，分別取陰道后穹隆、宮頸口、宮頸管內的黏液標本檢查。正常情況下，在宮頸口黏液中每視野可見到25個以上的活動力良好的精子，如果每視野下精子數少于5個，特別是活力不好、精子數量不足，提示宮頸黏液有異?；蚓踊盍Φ拖?。如果發(fā)現白細胞較多，說明女性生殖道有炎癥存在，這些情況均可影響受精，造成不孕。(3)人精子-去透明帶倉鼠卵穿透試驗：簡稱SPA,是近年來建立的檢測精子功能的重要方法。它是用倉鼠卵代替人卵，檢測人精子穿入去透明帶倉鼠卵的百分率，以預測人精子的受精能力，正常受精率(穿透率)三10%,SPA陽性。(4)人類卵細胞透明帶反應試驗：用無鹽或含鹽的透明帶和已經用不同熒光素標記的精子結合，精子和透明帶結合的程度可以與正常人精子的結合程度進行比較。結合的精子可以不必再進行頂體狀態(tài)的測定和精子穿透透明帶能力的試驗。體外受精(IVF)中最成功、最有力的預測指標是精子/透明帶的結合率和精子穿透透明帶的比例。目前這些試驗被廣泛運用于臨床的主要限制是沒有那么多供試驗用的透明帶物質。但最近人們發(fā)現了一種叫ZP3的物質，它是一種存在于精子表面的蛋白質，也稱透明帶受體激酶ZRK(zanareceptorkinasa),它是精子/透明帶結合的最先決定物質，這使得人們可以運用ZP3代替透明帶本身進行精子/透明帶反應試驗。(5)人精子低滲腫脹試驗(HOS):可用于測量精子漿膜結構的完整性,是把精子放入1個低滲培養(yǎng)基中進行的。正常時,細胞外過多的水分移入精子的頭部,使其腫脹,尾部蜷曲,這些改變在異常精子中不存在。目前診斷標準為：精子尾部低滲腫脹率三60%為正常;<50%為異常。.遺傳學檢查染色體檢查應作為常規(guī)檢查之一。有一些無精子癥和嚴重少精子癥已證明系性染色體Yqll23區(qū)域中有多個基因片段的丟失，統(tǒng)稱為“無精子因子”(AZF)。目前已可用DNA探針或PCR方法檢測YRRM1、DAZ、DYS240,前者與嚴重少精子癥有關，后兩者與無精子癥有關。行卵胞質內單精子注射(ICSI)治療前宜測定，以免遺傳給子代。一旦臨床檢查發(fā)現輸精管缺如，如同時伴精液pH值低下(6.8?7.O)或伴精漿果糖少，就應該考慮進行囊性纖維化病跨膜轉運調節(jié)物(CFTR)突變的檢查。如果準備用輸精管缺如患者的精子進行ICSI,也應該考慮做此檢查。一旦篩選到存在大量潛在突變的可能，應進行更有效的檢查，就是測定女方CFTR基因中3個最常見突變。如果女方的檢查結果為陰性，那么通過ICSI生下的孩子患囊性纖維化病或先天性輸精管缺如的危險性低于1/1500?！捐b別】.性功能障礙性不育癥指因性功能障礙而不能完成性交或精子不能進入陰道而造成的不育。病人常有勃起功能障礙、不射精癥或逆行射精等性功能障礙病史，并可通過性功能檢測來鑒別。(1)不射精癥：是指陰莖勃起正常，但性交過程中不能射精，有功能性不射精和器質性不射精兩種。前者多見于性知識缺乏、心理因素如新婚時的緊張或縱欲過度造成。后者常見于神經系統(tǒng)的病變與損傷，如盆腔手術等;陰莖疾病，如包皮過長與包莖等;內分泌疾病，如垂體、性腺、甲狀腺功能低下引起的神經病變;藥物性因素，如鎮(zhèn)靜藥、腎上腺素能受體阻滯藥可抑制射精。(2)逆行射精：是指在性交過程中有射精的感覺，但無精液從尿道射出。在射精后立即排尿，檢查尿液可發(fā)現尿中有大量的精子。常見原因有，膀胱頸關閉不全、盆腔手術及經尿道前列腺電切、尿道狹窄使精液排出困難等。.精道梗阻性病變所致的不育癥其睪丸的生精功能正常，由于精道梗阻而使精子不能進入精液中。鑒別診斷如下：(1)先天性精道梗阻：主要因為先天性輸精管發(fā)育不全或缺如、精囊發(fā)育不全、輸精管與附睪不連接或附睪發(fā)育不全等引起的不育癥。其特征是精液量少，常＜1ml，精液不凝固，精漿無果糖，以及無精癥。(2)感染性精道梗阻：常見的感染為雙側附睪結核、淋球菌性附睪炎及絲蟲病。其特征為無精癥但睪丸大小正常。(3)醫(yī)源性精道梗阻：病人常有輸精管造影術史或輸精管結扎術史;雙側斜疝修補術時誤扎輸精管導致輸精管梗阻;睪丸、附睪手術時造成附睪或精索的損傷。(4)外傷性精道梗阻：因睪丸、附睪、精索外傷后合并精道梗阻造成的無精癥。.睪丸生精功能障礙所致的不育癥它是由于種種原因睪丸不能產生精子，雖然輸精道正常，但精液中無精子。鑒別診斷如下：(1)遺傳學異常：如兩性畸形、Klinefelter綜合征，是由于染色體在減數分裂期的不分離造成嵌合體。臨床特點有乳房增大，胡須、陰毛稀少，肩窄臀寬等女性體態(tài);睪丸小而軟，性功能低下，精液無精子。血漿及尿中FSH濃度升高，血漿睪酮濃度低于正常。(2)先天性異常：如先天性無睪、雙側隱睪、生殖細胞發(fā)育不全等。生殖細胞發(fā)育不全病人男性化正常，但精液中無精子，睪丸大小正常，乳房不增大，血漿睪酮和血清LH水平正常，血漿FSH升高。雙側隱睪患者精液中也無精子，但其睪丸不能