醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查方案

資料內(nèi)容僅供參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系本人改正或者刪除。資料內(nèi)容僅供參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系本人改正或者刪除。-#-附件2醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查項(xiàng)目序號(hào)檢查項(xiàng)目具體內(nèi)容對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的管理1、協(xié)議管理情況:(1)協(xié)議內(nèi)容是否根據(jù)政策調(diào)整及管理中主要問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)修訂；(2)對(duì)于違反協(xié)議條款的是否依據(jù)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)處理。2、監(jiān)督檢查情況：(1)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況有日常管理制度并落實(shí)；(2)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況進(jìn)行有計(jì)劃的檢查。二醫(yī)療費(fèi)用管理3、就醫(yī)審批流程是否健全及制度執(zhí)行情況4、醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算、支付的崗位設(shè)置、工作流程及內(nèi)控制度建設(shè)等5、特病門(mén)診和住院病人醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算支付、監(jiān)督檢查情況;轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等外地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷情況。6、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的結(jié)算情況,有無(wú)回?fù)苜Y金等情況。三舉報(bào)處理7、對(duì)投訴和舉報(bào)的記錄、調(diào)查和處理結(jié)果。四檔案管理8、建立醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度及執(zhí)行情況。2020年6月23日附件3醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查項(xiàng)目序號(hào)檢查項(xiàng)目具體內(nèi)容醫(yī)保管理制度建立情況1、建立醫(yī)保部門(mén)工作職責(zé)、病歷審核、特殊病管理、處方管理、獎(jiǎng)懲等制度。二門(mén)、急診就醫(yī)管理情況2、開(kāi)具的處方是否符合《處方管理辦法》要求,是否存在重復(fù)處方、無(wú)診斷處方、分解處方等違規(guī)情況。3、用藥有無(wú)明顯超量、超限級(jí)（制）等違規(guī)情況。4、急癥留觀的病人管理是否符合醫(yī)政要求三門(mén)規(guī)病種（門(mén)診慢性?。┕芾砬闆r5、門(mén)規(guī)病歷的管理:（1）集中管理；（2）方便病人就醫(yī)時(shí)調(diào)?。唬?）不允許