兒科呼吸系統(tǒng)安全用藥（檀衛(wèi)平）

兒科呼吸系統(tǒng)合理用藥

檀衛(wèi)平使用藥物的目的對(duì)病人平安、有效保護(hù)自己

內(nèi)容一般原那么抗生素感冒止咳藥物止喘藥物腎上腺糖皮質(zhì)激素抗病毒藥物藥物過(guò)敏和輸液反響一般原那么適應(yīng)證？劑量？途徑？療程？有效性評(píng)價(jià)？毒副作用檢測(cè)？一般原那么按說(shuō)明書按教科書或藥品手冊(cè)按指南按雜志病人的病理生理情況按體重按體外表積肝腎功能降低，是否減量？合并用藥，是否有配伍禁忌？抗生素

抗生素抗感染感染最大臨床治愈最小毒副作用

最大去除病原菌最小產(chǎn)生耐藥性醫(yī)務(wù)人員的作用--合理應(yīng)用抗菌藥物新生兒抗菌藥物的平安合理使用新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶分泌缺乏或缺乏，腎去除功能較差，防止應(yīng)用經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素主要經(jīng)肝代謝的氯霉素確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療平安有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者，不可選用上述藥物

摘自?抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原那么2004?新生兒抗菌藥物的平安使用防止應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反響的抗菌藥物四環(huán)素類、喹諾酮類禁用〔影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育〕磺胺類藥和呋喃類藥防止應(yīng)用〔可導(dǎo)致核黃疸及溶血性貧血〕新生兒期由于腎功能尚不完善青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用〔主要經(jīng)腎排出〕，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反響的發(fā)生新生兒抗菌藥物的平安使用新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案

小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用氨基糖苷類：小兒患者應(yīng)盡量防止應(yīng)用〔明顯耳腎毒性〕臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用，并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反響。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥?kù)F化及外用也要防止小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用〔有一定腎、耳毒性〕治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反響，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥四環(huán)素類：不可用于8歲以下小兒

〔可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良〕喹諾酮類：防止用于18歲以下未成年人〔對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響〕妊娠期/哺乳期患者抗生素的應(yīng)用四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期防止應(yīng)用〔對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用〕氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，妊娠期防止應(yīng)用〔對(duì)母體和胎兒均有毒性作用〕，確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥平安有效青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等妊娠期感染時(shí)可選用〔藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者〕平安合理使用抗生素抗生素肝功能減退腎功能減退青霉素霉素原劑量或減量原劑量或減量頭孢菌素類原劑量或減量原劑量或減量大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素利福霉素減量或避免原劑量或減量萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古霉素原劑量避免，慎用氨基糖苷類原劑量避免，慎用喹諾酮類原劑量原劑量或減量抗生素使用的平安性提示以說(shuō)明書為標(biāo)準(zhǔn)青、頭孢：過(guò)敏皮試第一代頭孢：腎毒性，少用或不用大環(huán)內(nèi)酯類：肝毒性，阿奇霉素不用靜注克林霉素：4歲以下盡量不用特殊及貴重藥：簽字β內(nèi)酰胺類過(guò)敏反響與皮試β內(nèi)酰胺類是經(jīng)過(guò)微生物發(fā)酵或?qū)㈩^孢菌素經(jīng)大腸桿菌酰化酶裂解，其過(guò)敏原來(lái)自本身的高聚物內(nèi)酰胺環(huán)本身結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，易發(fā)生分子間聚合，聚合度越高，引起的過(guò)敏反響越強(qiáng)烈，如頭孢曲松鈉在制成鹽時(shí)，很容易切斷內(nèi)?；翻h(huán)，且由于側(cè)鏈的游離氨可以直接進(jìn)行親核進(jìn)攻內(nèi)酰胺環(huán)，更容易開環(huán)參加聚合反響產(chǎn)品還含有微量的蛋白多肽雜質(zhì)作為致敏源β內(nèi)酰胺類過(guò)敏反響與皮試青霉素類：明確須要皮試頭孢菌素類：一般無(wú)硬性規(guī)定皮試；臨床皮試是經(jīng)驗(yàn)之舉，但不可無(wú)視過(guò)敏反響與劑量無(wú)關(guān)，皮試本身也有危險(xiǎn)頭孢菌素的皮試由于缺少標(biāo)準(zhǔn)的皮試液配置，假陰性率高〔陰性并不代表不會(huì)發(fā)生過(guò)敏性休克或其他過(guò)敏反響〕因此，皮試期間或?qū)τ谄ぴ囮幮缘幕颊撸孕枳龊贸浞值募本却胧?，如腎上腺素、吸氧設(shè)備等頭孢菌素過(guò)敏發(fā)生率：0.2%～17.0%之間，青霉素與頭孢菌素類交叉過(guò)敏發(fā)生率0.1%～14.5%。頭孢菌素不良反響SFDA藥物不良反響監(jiān)測(cè)中心頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢哌酮報(bào)告頻次最多的事件為過(guò)敏性反響，如皮疹、過(guò)敏反響、藥物過(guò)敏、過(guò)敏性休克和疑似藥物過(guò)敏/過(guò)敏性休克臨床表現(xiàn)的事件，如呼吸困難、低血壓、胸部不適、發(fā)紺等頭孢曲松不宜和含鈣溶液合用2007年，美國(guó)FDA發(fā)布：頭孢曲松鈉與鈣劑或含鈣溶液以及其他含鈣藥品一起使用存在風(fēng)險(xiǎn),會(huì)生成顆粒物,在肺和腎內(nèi)沉積2007年，中國(guó)FDA確定了配伍使用頭孢曲松鈉與含鈣溶液發(fā)生不良事件并導(dǎo)致死亡的病例，所有病例均為新生兒或嬰兒頭孢曲松鈉制劑說(shuō)明書增加警示語(yǔ)：“本品不能參加林格氏液、乳酸鈉林格注射液〔哈特曼氏〕以及葡萄糖酸鈣注射液等含有鈣的溶液中使用〞頭孢曲松和含鈣溶液使用推薦-2021FDA頭孢曲松和含鈣溶液不得通過(guò)Y型管同時(shí)靜脈輸入年齡>28天的患者，可以相繼使用頭孢曲松鈉和含鈣制劑，輸液管道輸注間隔期內(nèi)經(jīng)可配伍液體徹底沖洗目前FDA推薦：在采取以上預(yù)防步驟后，頭孢曲松和含鈣制劑可以在年齡>28天的患者中同時(shí)應(yīng)用，因?yàn)榇祟惾巳旱某恋砦镄纬娠L(fēng)險(xiǎn)較低。既往FDA推薦“對(duì)所有年齡人群，頭孢曲松和含鈣制劑應(yīng)用的間隔時(shí)間不得小于48小時(shí)〞的建議，現(xiàn)已不再推薦年齡小于28天者，禁忌將頭孢曲松和含鈣溶液同時(shí)使用合并用藥或配伍禁忌常用靜脈制劑：利巴韋林等抗病毒藥物，中藥注射劑，地塞米松隨著合并用藥用藥品種的增多，其不良反響發(fā)生率會(huì)增加，如并用藥品2～5種，不良相互作用發(fā)生率為5.2%；并用藥品數(shù)為6～10種，發(fā)生率為7.4%；并用藥品數(shù)為11～15種，發(fā)生率為24%。最好不要合并輸液藥物生產(chǎn)工藝與品質(zhì)中國(guó)市場(chǎng)頭孢曲松鈉的仿制藥制劑多達(dá)100多種。截止08年7月，SFDA不良反響監(jiān)測(cè)中心收到關(guān)于頭孢曲松鈉不良反響19243例羅氏芬上市以來(lái)的使用人群約800萬(wàn)，截止09年7月底的數(shù)據(jù)，僅收到129例明確提示為羅氏芬的報(bào)告，不到萬(wàn)分之二。并且以上事件包含在羅氏芬說(shuō)明書內(nèi)，也低于說(shuō)明書中記載的發(fā)生率，并未發(fā)現(xiàn)新的平安問(wèn)題。感冒止咳藥物感冒、止咳藥物

解熱鎮(zhèn)痛藥物抗過(guò)敏藥物鼻減充血?jiǎng)╂?zhèn)咳藥物祛痰藥物

解熱鎮(zhèn)痛藥物對(duì)乙酰氨基酚布洛芬阿司匹林：僅限于風(fēng)濕熱，川崎病等免疫疾病安乃近：停止使用尼美舒利：限制使用解熱鎮(zhèn)痛藥平安性乙酰氨基酚中間代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟有毒性作用，在新生兒中半衰期延長(zhǎng)最近研究發(fā)現(xiàn)，在美國(guó)、澳大利亞和亞洲，乙酰氨基酚是導(dǎo)致肝功能衰竭的主要原因解熱鎮(zhèn)痛藥物使用注意屬對(duì)癥治療，診斷不明者慎用防止同時(shí)服用多種藥物，可以交替服用一般不推薦注射制劑不可濫用激素退熱，除非有嚴(yán)重炎癥反響抗過(guò)敏藥物〔抗組胺藥〕第一代苯海拉明氯苯那敏〔撲爾敏〕異丙嗪〔非那更〕賽庚定第二代氯雷他定〔開瑞坦〕西替利嗪〔仙特明〕特非那定〔敏迪〕阿司咪唑〔息斯敏〕息斯敏有可能至嚴(yán)重心律紊亂，已不用抗組胺藥使用氯苯那敏為第1代抗組胺藥，不僅具有抗組胺作用，還具有抗膽堿能、鎮(zhèn)吐及鎮(zhèn)靜等作用氯苯那敏能夠緩解普通感冒引起的氣管高反響性、減少鼻后滴流，從而間接緩解咳嗽病癥對(duì)于普通感冒引起的咳嗽，第二代抗組胺藥可能無(wú)效抗組胺藥-非那根由于鎮(zhèn)吐和鎮(zhèn)靜作用，非那根被廣泛應(yīng)用非那根的鎮(zhèn)靜作用可能錯(cuò)誤誘導(dǎo)患兒父母應(yīng)用，以應(yīng)付孩子的吵鬧不良反響煩躁，幻覺，張力異常反響，嬰兒猝死，及呼吸暫停不良反響在嬰兒中加劇WHO警告非那根不能應(yīng)用于2歲以下兒童鼻減充血?jiǎng)┹吝蜻脖峭ā?.025%噴霧劑羥甲唑啉0.025%噴霧劑苯丙醇胺〔去甲麻黃堿〕擬腎上腺素１%滴劑偽麻黃堿〔光學(xué)異構(gòu)體〕擬腎上腺素麻黃堿呋喃西林0.5%滴劑異丙托溴胺〔抗膽堿藥〕>6歲1-2噴/次嬰兒慎用局部鼻減充血?jiǎng)┏Ｓ面?zhèn)咳藥物

藥名分類作用機(jī)制特點(diǎn)用量可待因中樞性鎮(zhèn)咳藥直接抑制延髓咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用；有引起痰液潴留的危險(xiǎn)有成癮性兒童0.5-1mg/kg.次右美沙芬中樞性鎮(zhèn)咳藥無(wú)成癮性兒童0.2-0.3mg/kg.次噴托維林(咳必清)中樞性鎮(zhèn)咳藥適用5歲以上6.25-12.5mg/次福爾可定中樞鎮(zhèn)咳藥作用與可待因相似，但成癮性較弱大于5歲兒童2.5-5mg/次苯丙哌啉麻醉性鎮(zhèn)咳藥抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)的傳導(dǎo)而起到鎮(zhèn)咳作用使用8歲以上20mg/次常用鎮(zhèn)咳藥物使用依賴性：可待因等長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性、成癮性，也可引起便秘非依賴性：右美沙芬等止咳作用迅速有效，無(wú)成癮性，較為平安WHO警告：可待因不能用于兒童咳嗽治療常用鎮(zhèn)咳藥物使用直接抑制延髓咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用；但因其能抑制咳嗽反射，有引起痰液潴留的危險(xiǎn)

主要用于無(wú)痰干咳

慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)咳藥不宜應(yīng)用于嬰兒多痰或肺瘀血患兒應(yīng)禁用應(yīng)用3-7天無(wú)效，須查原因常用祛痰藥物成份作用機(jī)理兒童用量愈創(chuàng)木酚甘油醚稀釋痰液，促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排痰

5-10mg/kg.次溴已新,氨溴索（沐舒坦）粘液調(diào)節(jié)劑，液化粘痰0.4-0.8mg/kg.次乙酰半胱氨酸（如富露施）羧甲司坦（強(qiáng)利痰靈）痰液溶解劑，裂解-SH基0.1g/次稀化粘素(如吉諾通)溶解粘液，刺激分泌（4-10歲）120mg/次常用祛痰藥物使用主要通過(guò)稀釋痰液或液化粘痰，使之易于咳出，從根本上阻斷咳嗽宜先查明咳嗽、咳痰的原因，區(qū)別咳嗽性質(zhì)和痰的形狀，有針對(duì)性地選擇祛痰藥慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原那么，不能單純止咳,以免加重或?qū)е職獾雷枞鷦?chuàng)木酚甘油醚是美國(guó)最常用的口服祛痰藥，可用于各種原因引起的咳嗽復(fù)合制劑祛痰和鎮(zhèn)咳復(fù)合制劑側(cè)重點(diǎn)有一定差異，應(yīng)根據(jù)病兒具體表現(xiàn)選擇注意復(fù)合止咳藥有些成分與感冒藥所含成分相同，同時(shí)使用可能增加副作用常用感冒藥主要成分比較常用止咳嗽藥主要成分比較感冒、止咳藥物解熱鎮(zhèn)痛藥物抗過(guò)敏藥物鼻減充血?jiǎng)╂?zhèn)咳藥物祛痰藥物感冒藥物止咳藥物感冒、止咳藥本卷須知熟悉市售OTC感冒咳嗽藥的成分，包括中草藥＜2歲小兒感冒、咳嗽，慎用OTC復(fù)方藥，應(yīng)采用單藥或其它對(duì)癥治療不要同時(shí)服用多種感冒咳嗽藥

兒童呼吸平安用藥專家共識(shí)：感冒和退熱藥-中國(guó)實(shí)用兒科雜志2021年6月第6期止喘藥物平喘藥物

依次為：β2受體沖動(dòng)劑〔B〕糖皮質(zhì)激素〔C〕氨茶堿〔A〕抗膽堿能藥物〔M膽堿受體拮抗劑,M〕白三烯調(diào)節(jié)劑〔白三烯受體拮抗劑或白三烯合成抑制劑,LTRA,L〕等腎上腺糖皮質(zhì)激素

激素

局部激素：比較平安適應(yīng)癥：哮喘，喉炎，喘息，慢性咳嗽全身激素：適應(yīng)癥：哮喘急性發(fā)作〔不是首選〕，明顯喘息，喉炎，嚴(yán)重肺炎〔住院〕，盡量使用短效藥物，甲強(qiáng)龍，強(qiáng)的松。不要超過(guò)3-5天，潛在副作用大，有時(shí)致命局部激素丙酸倍氯米松〔必可酮〕氟替卡松〔輔舒酮〕布地奈德〔普米克)舒利迭準(zhǔn)納器〔沙美特羅和輔舒酮〕信必可都?！哺Ｄ亓_和布地奈德)地塞米松吸入吸收引起全身作用，不主張平安劑量：600ug以下吸入藥物后漱口、洗臉，減少局部殘留不同年齡吸入裝置選擇

年齡首選吸入裝置其它選擇小于4歲MDI加貯霧罐噴射霧化4--6歲MDI加貯霧罐，部分可用DPI噴射霧化大于6歲DPI，呼吸啟動(dòng)式MDI或MDI加貯霧罐噴射霧化全身激素半衰期激素血漿半衰期(分)生物半衰期(h)短效(8-12h)可的松氫化可的松30908-128-12中效(12-36h)潑尼松潑尼松龍甲強(qiáng)龍6020018012-3612-3612-36長(zhǎng)效(36-54h)地塞米松倍他米松100-300100-30036-5436-54糖皮質(zhì)激素起效時(shí)間比較達(dá)峰時(shí)間(分)肺部檢測(cè)到時(shí)間(分)起效時(shí)間(小時(shí))氫化可的松60－>6強(qiáng)的松－－－甲強(qiáng)龍5<201地塞米松60(磷酸鹽)180(醋酸鹽)180－AntalEJ,etal.JPharmacokinetBiopharm1983;11(6):561-576FieSB.ClinicalPerspectivesonAcuteAsthmaTherapy2004P.5WilliamBKlanestermey.AnnalsofAllergy1976:(37)糖皮質(zhì)激素對(duì)HPA軸的抑制糖皮質(zhì)激素對(duì)HPA軸的抑制作用HPA軸抑制時(shí)間(天)氫化可的松11.25–1.50強(qiáng)的松41.25–1.50強(qiáng)的松龍41.25–1.50甲強(qiáng)龍51.25–1.50氟羥強(qiáng)的松龍52.25倍他米松503.25地塞米松502.75人民衛(wèi)生出版社?藥理學(xué)?第五版P.289推薦使用的全身性糖皮質(zhì)激素甲基潑尼松龍氫化可的松潑尼松龍?jiān)敲矗哼m時(shí)足量短程抗病毒藥物

抗病毒藥物金剛烷胺、金剛乙胺：僅用于甲型流感的防治神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋〔達(dá)非〕、扎那米韋，用于甲、乙型流感利巴韋林：廣譜的抗病毒藥物，對(duì)DNA、RNA病毒均有效。適用于RSV、鼻病毒、流感、副流感、乙腦、腮腺炎、帶狀皰疹及輪狀病毒胃腸炎。也可用于腺病毒肺炎的早期治療，流性行出血熱、甲、乙型肝炎也可選用。阿昔洛韋：是水痘、單純皰疹，帶狀皰疹的首選藥物,也可用于EBV、CMV感染。更昔洛韋：首選用于EBV,CMV感染，也可用于單純皰疹病毒和水痘帶狀皰疹病毒感染。要注意血象抑制等副作用。藥物過(guò)敏和輸液反響靜脈輸液非常普遍，輸液反響也隨之增加，后果嚴(yán)重輸液反響：藥物過(guò)敏反響、熱原反響、菌污染反響熱原反響和藥物過(guò)敏反響最為常見，臨床表現(xiàn)有相似之處，但也各有特點(diǎn)及早鑒別正確處理非常關(guān)鍵熱原反響和藥物過(guò)敏反響的鑒別急性嚴(yán)重全身過(guò)敏反響〔Anaphylaxis〕1SampsonHA，Munoz—FurlongA，CampbellRL，etal．Secondsymposiumonthedefinitionandmanagementofanaphylaxis：Summaryreport-secondnationalinstituteofallergyandinfectiousdisease／foodallergyandanaphylaxisnetworksymposium[J]．AnnEmergMed,2006,47(4):373—380．2青曼麗，尹佳譯.兒童急性嚴(yán)重過(guò)敏反響的處理：歐洲變態(tài)反響及臨床免疫學(xué)會(huì)指南。中華臨床免疫和變態(tài)反響雜志,2021;3(1):68-76。3Alvarez-CuestaE,BousquetJ,CanonicaGW,DurhamSR,MallingHJ,ValovirtaE;EAACI,ImmunotherapyTaskForce.StandardsforPracticalAllergen-SpecificImmunotherapy..Allergy.2006;61Suppl82:1-20.〔變應(yīng)原特異性免疫治療的臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn))4洪建國(guó)，急性全身過(guò)敏反響的診斷與治療，實(shí)用兒科臨床雜志，2021;23(9):648-650.5邵潔，兒童食物過(guò)敏與急性過(guò)敏反響，I臨床兒科雜志，2021;26(1)急性嚴(yán)重全身過(guò)敏反響〔Anaphylaxis〕可能被嚴(yán)重低估及時(shí)處理非常關(guān)鍵Anaphylaxis定義

Anaphylaxis指急性〔可以數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生〕、嚴(yán)重的、危及生命的全身過(guò)敏反響〔累及2個(gè)以上臟器，包括循環(huán)、呼吸、皮膚等多系統(tǒng)〕主要是由IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒釋放的活性介質(zhì)和炎性細(xì)胞募集所致。非IgE介導(dǎo)的也稱為類嚴(yán)重過(guò)敏反響〔AnaphylactoidReaction〕Anaphylaxis在國(guó)內(nèi)有時(shí)也譯為過(guò)敏性休克Anaphylaxis的原因主要由藥物如抗生素,中成藥？食物過(guò)敏免疫治療〔脫敏治療〕輸注全血或血制品Anaphylaxis表現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)迅速出現(xiàn)病癥，一般在5～30min內(nèi)到達(dá)頂峰，偶爾可持續(xù)數(shù)天。常累及皮膚、呼吸、心血管，或胃腸道多個(gè)系統(tǒng)，出現(xiàn)皮疹〔全身性蕁麻疹〕、氣促、喘息、咳嗽、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、腹痛、嘔吐等，嚴(yán)重者出現(xiàn)過(guò)敏性休克、呼吸窘迫、喉頭水腫引起窒息，甚者導(dǎo)致死亡。Anaphylaxis表現(xiàn)局部患者的臨床表現(xiàn)可以為雙相性，即在首次出現(xiàn)過(guò)敏病癥后數(shù)小時(shí)再次出現(xiàn)相關(guān)病癥，極少數(shù)患者的遲發(fā)相反響可出現(xiàn)在2天以后由于20％的患者并無(wú)皮膚表現(xiàn)，導(dǎo)致臨床診斷困難，因此對(duì)于任何急性發(fā)生的呼吸窘迫、支氣管收縮或心臟驟停，都應(yīng)將急性嚴(yán)