糖尿病患者健康管理實施方案

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篇一：糖尿病患者健康管理項目實施方案

糖尿病患者健康管理項目實施方案：

為了切實做好我鄉(xiāng)糖尿病患者的健康管理服務(wù)工作，確保我鄉(xiāng)慢病管理工作的順利實施，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》具體要求，結(jié)合我鄉(xiāng)實際情況，制定《糖尿病患者健康管理項目實施方案》

一、目標任務(wù)

通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理項目，建立我鄉(xiāng)糖尿病患者健康管理檔案；組建糖尿病患者健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；加大對慢病患者相關(guān)危險因素干預(yù)的力度，減少主要健康危險因素、有效預(yù)防控制我鄉(xiāng)糖尿病慢性病的發(fā)生和發(fā)展。力爭在20XX年底前，全鄉(xiāng)病人管理率達60%以上；規(guī)范管理率達到90%以上；健康體檢率達到50%；管理人群血糖控制率達到100%。

二、項目內(nèi)容

根據(jù)《2型糖尿病管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。

1、患者篩查：通過廣泛宣傳和動員，開展35歲以上居民每年測血糖；居民診療過程測血糖；健康體檢及高危人群篩查中測血糖，讓患者主動與衛(wèi)生醫(yī)療單位聯(lián)系測血糖；居民健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，并填寫慢病健康體檢登記表。

2、隨訪：對確診的糖尿病患者，我院每年提供4次面對面的隨訪。每次隨訪對患者進行詢問病情、血壓、空腹血糖測量檢查和評估；對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，并填寫隨訪表。

3、健康檢查：糖尿病患者我院每年對患者進行一次全面的健康檢查，并與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、血糖、血脂、體重及體格、視力、聽力、活動能力等一般檢查，并填寫慢病健康體檢年檢表。

三、職責分工：

㈠、成立項目領(lǐng)導組，負責項目的領(lǐng)導和協(xié)調(diào)，（領(lǐng)導組名單附后）。按照屬地管理原則，各負其責，完成項目任務(wù)。

㈡、疾控中心為項目管理單位，負責日常管理、項目督導、技術(shù)培訓、健康教育、考核驗收、相關(guān)材料印制和資料整理上報等工作。

㈢、各村衛(wèi)生室負責對各村35歲以上人群開展糖尿病患者管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收息等）

㈣、我院負責本轄區(qū)項目的宣傳，動員落實和質(zhì)量控制等工作，指導村衛(wèi)生室開展糖尿病患者管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。

四、工作實施安排

㈠、項目啟動階段

1、成立慢病項目領(lǐng)導組，制定出工作方案。各村同樣成立慢病管理領(lǐng)導組，制定具體工作方案，明確專人負責、設(shè)置管理門診、制度規(guī)范上墻。

2、召開全鄉(xiāng)糖尿病、慢性病健康項目啟動會。

3、編制印發(fā)各種制度、表格及宣傳材料。

4、對相關(guān)人員進行業(yè)務(wù)知識和管理技能的培訓。

㈡、宣傳篩查建檔階段

1、大力宣傳：通過電視、報紙、資料、板報、廣播等方式廣為宣傳項目內(nèi)容，把黨的溫暖普照到每個目標人群。

2、建立測血糖制度。搞好首診登記工作。

3、開展慢病健康體檢工作：通過各種途徑動員人民體檢并填寫健康體檢登記表。努力發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，對高危人群至少測量一次空腹血糖和餐后兩小時血糖。

4、建立檔案：對在體檢中確診的糖尿病患者全部建立健康檔案，建檔率要達到100%。

5、進行隨訪：對已建檔的糖尿病患者分別在6月底、9月底和12月初進行一次隨訪，并填寫隨訪表入檔。

6、開展督導：市疾控中心對我鄉(xiāng)糖尿病工作進行多次督導，督導內(nèi)容主要是人員落實工作進度發(fā)現(xiàn)率、建檔率、隨訪率、控制率，經(jīng)費使用等，并寫好半年和年度工作總結(jié)。

7、組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員深入慢病重點村對患者進行面對面咨詢，檢查和治療指導。

附件：

里潭鄉(xiāng)糖尿病健康管理項目領(lǐng)導組

組長：黃正紅

副組長：余召雁陽紅安肖作迪

成員：唐艷芳劉俊軍嚴紅陽文芳

榮光黃木飛韓會姣敖會榮

里潭衛(wèi)生院

20XX年3月

篇二：2型糖尿病患者健康管理服務(wù)實施方案

黃港鎮(zhèn)2型糖尿病患者

健康管理服務(wù)實施方案

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(20XX年版)》和《修水縣促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實施意見》，為做好慢性?。?型糖尿病）患者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理工作，特制定本方案。

一、項目目標

（一）通過技術(shù)普及和推廣，實現(xiàn)對2型糖尿病患者的健康管理服務(wù)，降低其并發(fā)癥及死亡率。

(二)進一步促進我區(qū)2型糖尿病防治工作，提高廣大居民對2型糖尿病防治重要性的認識，有效控制2型糖尿病，預(yù)防心腦血管病。

（三）掌握個體和人群2型糖尿病狀況；對轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者進行登記管理；在專業(yè)機構(gòu)指導下，對2型糖尿病患者進行隨訪和指導服務(wù)。

二、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。

三、服務(wù)內(nèi)容

（一）２型糖尿病篩查

對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導。

（二）對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要提供每年至少4次的面對面隨訪。

1、測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖壓≥110mmhg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

2、若不需緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)詢問從上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀，并做好記錄。

3、測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（bmI），檢查足背動脈搏動。

4、詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

5、了解患者服藥情況。

6、根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預(yù)。

（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，

2周時隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

7、對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。同時告訴患者出現(xiàn)哪些

異常時應(yīng)立即就診。

（三）2型糖尿病患者應(yīng)每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

四、服務(wù)流程

五、組織實施

（一）組織領(lǐng)導：成立2型糖尿病患者健康管理服務(wù)領(lǐng)導小組，組長由鄭益清院長擔任，副組長由熊鑫副院長擔任，成員由鄭祖國、匡美娟、朱夢瑤組成。領(lǐng)導小組辦公室主任由鄭祖國科長擔任，具體負責此項目的組織實施工作。

（二）各相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生單位都要成立組織機構(gòu)，制定本轄區(qū)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)實施方案，具體落實各項工作任務(wù)。

（三）2型糖尿病患者的健康管理由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室臨床醫(yī)生負責，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，各相關(guān)單位應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可通過篩查和門診服務(wù)等途徑發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展2型糖尿病患者健康管理服務(wù)。

（五）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)加強宣傳，告知群眾服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)，每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

篇三：2型糖尿病患者健康管理服務(wù)項目實施方案

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)項目實施方案

為進一步推進國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，落實2型糖尿病患者健康管理服務(wù)的工作內(nèi)容，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20XX年版）》和省衛(wèi)生廳、省財政廳、省人口計生委《甘肅省促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化項目實施辦法（試行）》（甘衛(wèi)辦發(fā)〔20XX〕118號）、省衛(wèi)生廳、省財政廳《關(guān)于進一步落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化責任及有效使用項目經(jīng)費的通知》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔20XX〕354號）,制定本實施方案。

一、項目目標

通過對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，每季度至少開展隨訪1次，每年至少隨訪4次以及每年一次健康體檢服務(wù)。進行一般體格檢查、健康評估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危險因素水平，提高2型糖尿病治療率和控制率水平。

到20XX年底，2型糖尿病患者健康管理率≥70%，2型糖尿病患者規(guī)范化管理率≥40%，管理人群血糖控制率≥60%。

二、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。三、服務(wù)內(nèi)容（一）省衛(wèi)生廳提出2型糖尿病患者健康管理年度具體工作目標，部署開展年度督導及績效考核工作，督促各專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)開展對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)督導、培訓、專項考核等工作。各級衛(wèi)生行政部門開展本級相應(yīng)工作內(nèi)容。

（二）省疾控中心組織開展全省2型糖尿病患者健康管理技術(shù)指導、督導檢查、專項考核工作，提高2型糖尿病患者健康服務(wù)水平。按照衛(wèi)生部《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作規(guī)范》，和糖尿病規(guī)范化管理等主要內(nèi)容，組織市、縣疾病預(yù)防控制機構(gòu)對從事糖尿病患者健康管理人員的技術(shù)培訓，重點加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展糖尿病患者健康管理服務(wù)的適宜技術(shù)培訓。市、縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)要開展相應(yīng)內(nèi)容的逐級培訓工作，縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)機構(gòu)重點強化基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識與技能的培訓。

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生所）按照《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（20XX版）》，對轄區(qū)內(nèi)居住的糖尿病患者進行2型糖尿病患者健康管理。

1.篩查

對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導。

2.隨訪評估

對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmhg和/或舒張壓≥110mmhg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（bmI），檢查足背動脈搏動。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

（5）了解患者服藥情況。3.分類干預(yù)

（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標，并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

4.健康體檢

對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

（四）及時上報各類管理信息。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在開展糖尿病患者健康管理工作時，要將管理信息及時錄入健康檔案，并通過全省信息年報系統(tǒng)統(tǒng)計上報各類管理數(shù)據(jù)和信息，提高2型糖尿病患者健康管理服務(wù)的信息管理能力和水平。

四、服務(wù)流程

五、服務(wù)要求

（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和

門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。

（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。

（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。六、組織實施

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作是慢病患者管理工作和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要高度重視，統(tǒng)籌安排，互相協(xié)調(diào)，整體推進。

（一）省衛(wèi)生廳負責基本公共衛(wèi)生服務(wù)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)項目的組織、領(lǐng)導和管理，制定全省2型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作績效考核標準，協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理項目的實施。全省綜合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核工作按照《20XX年中央補助重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)督導考核項目甘肅省實施方案》執(zhí)行，每年開展1次。

（二）省疾控中心負責對全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目糖尿病患者健康管理服務(wù)進行技術(shù)指導、督導檢查、專項考核，每項工作內(nèi)容每年至少獨立開展1次工作，覆蓋面達到50％以上的市州和30％以上的縣市區(qū)。每次督導、培訓、考核等都要有相應(yīng)的工作記錄，工作記錄內(nèi)容見附表。參與省衛(wèi)生廳組織的綜合性技術(shù)指導及督導檢查。

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照工作目標要求，保證各項工作任務(wù)完成。對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，每季度對確診的2型糖尿病患者至少隨訪1次，每年隨訪至少4次。隨訪內(nèi)容包括：一般檢查、健康評