經(jīng)皮腎鏡取石術圍護理課件-002

經(jīng)皮腎鏡取石術圍術期護理規(guī)培生吳曾臻經(jīng)皮腎鏡取石術圍術期護理規(guī)培生吳曾臻1主要內容概述經(jīng)皮腎鏡取石術術前護理經(jīng)皮腎鏡取石術術后護理主要內容概述2腎結石(calculusofkidney)指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結石。多數(shù)位于腎盂腎盞內，腎實質結石少見。腎是泌尿系形成結石的主要部位，其他任何部位的結石都可以原發(fā)于腎臟，輸尿管結石幾乎均來自腎臟，而且腎結石比其他任何部位結石更易直接損傷腎臟，因此早期診斷和治療非常重要。腎結石(calculusofkidney)指發(fā)生于腎盞、3病因

腎結石有很多發(fā)病原因，首先可以確定的是腎結石的發(fā)生和飲水有著密切的關系。結石的發(fā)生，也有可能與病人的其它疾病有關系，如有甲狀旁腺亢進的患者腎結石發(fā)生的機會就高。結石的發(fā)生還與職業(yè)有關，如煉鋼工人，平日里出汗很多，就容易出現(xiàn)結石。發(fā)生腎結石，與飲食關系密切，如吃菠菜、楊梅、番茄、可可、巧克力、胡椒、土豆、辣椒等容易促使雜質在尿中沉積的食品。如果單純的補鈣而不運動，也易生成結石。病因

腎結石有很多發(fā)病原因，首先可以確定的是腎結石的發(fā)生和飲4臨床表現(xiàn)血尿、疼痛。腎絞痛。鏡下血尿。尿頻、尿痛。無尿。臨床表現(xiàn)血尿、疼痛。5經(jīng)皮腎鏡取石術圍護理課件_0026經(jīng)皮腎鏡取石術圍護理課件_0027經(jīng)皮腎鏡（PCNL)經(jīng)皮腎鏡技術(PCNL)是腔內泌尿外科手術的一個重要部分，在治療上尿路結石方面，與輸尿管鏡技術及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術的外科治療方式。通過經(jīng)皮腎鏡術、輸尿管鏡取石術及體外沖擊波碎石術等綜合處理方法，可以使90%上腎結石可以免除開放性手術。經(jīng)皮腎鏡（PCNL)經(jīng)皮腎鏡技術(PCNL)是腔內泌尿外科手8PCNL的優(yōu)點是：能直視下發(fā)現(xiàn)結石并碎石取石；可一次將結石擊碎、當時全部取出；操作可以隨時停止、分期進行；可與ESWL配合治療結石；損傷比開放手術小，比反復ESWL小。

PCNL的優(yōu)點是：能直視下發(fā)現(xiàn)結石并碎石取石；可一次將結石擊9傳統(tǒng)開放性手術的手術切口經(jīng)皮腎鏡術后只有極小的傷口傳統(tǒng)開放性手術的手術切口經(jīng)皮腎鏡術后只有極小的傷口10PCNL適應癥：

1、各種腎、輸尿管上段結石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應證。下列幾種要首選經(jīng)皮腎鏡：

（1）大于2.5cm腎結石，尤其是鑄型結石；

（2）復雜腎結石、有癥狀的腎盞憩室結石、腎內型腎盂合并連接部狹窄的結石等；

（3）胱氨酸結石、ESWL無效的一水草酸鈣結石。2、輸尿管上段或連接部狹窄。3、取腎盂、輸尿管上段的異物。

PCNL適應癥：

1、各種腎、輸尿管上段結石，都是經(jīng)皮腎鏡的11PCNL禁忌癥1.絕對禁忌癥是不能控制的凝血功能障礙。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2—4周以上，復查凝血功能正常才可以進行手術。

2.嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者。

3.重度糖尿病和高血壓者未糾正的。

4.結石合并同側腎腫瘤。

5.急性感染或有腎結核者不宜行PCNL。

6.嚴重慢性肝、腎功能不全者應注意出血傾向。

7.未控制好的尿路感染。

8.身體體型不能建立安全的腎。PCNL禁忌癥1.絕對禁忌癥是不能控制的凝血功能障礙。服用阿12術前護理心理護理評估患者的健康狀況術前準備術前護理心理護理13心理護理患者普遍對手術存在恐懼、焦慮、緊張等不良心理反應，對PCNL和EMS不了解，擔心手術效果及術后的恢復，針對些心理特點，我們給患者耐心講解腎結石的手術方式，PCNL和EMS的優(yōu)越性，介紹手術醫(yī)生的技術水平和手術經(jīng)驗，說明術中、術后可出現(xiàn)的不適及應該注意的問題，請已經(jīng)行該類手術的患者介紹體會，消除患者的思想顧慮，使其愉快地接受治療和護理，增強對手術的信心。護士應加強健康教育，增加與病人溝通的時間，使病人了解手術方式。重點指導術中、術后注意事項，鼓勵病人消除顧慮，以良好心態(tài)迎接手術。同時還應該使病人了解此手術并非無創(chuàng)傷手術，仍需做1～3cm的切口，術后腰部留置引流管，會造成一些不適。心理護理患者普遍對手術存在恐懼、焦慮、緊張等不良心理反應，對14評估患者的健康狀況所有病例均按入院評估表對患者進行全面評估，對患者存在或潛在的健康問題進行診斷，重點解決手術相關問題，對合并高血壓、冠心病、糖尿病者先內科治療糾正后再行手術治療，對有泌尿系急性感染者應先控制感染再行手術。評估患者的健康狀況所有病例均按入院評估表對患者進行全面評估，15術前常規(guī)準備

1）.查血檢尿常規(guī)、電解質、肝腎功能、出凝血時間，血糖化驗及胸片、心電圖，了解重要器官功能，掌握手術指征；2).常規(guī)行B超檢查、腹部平片、靜脈腎盂造影檢查，必要時行逆行插管造影檢查明確結石部位，結石造成尿路梗阻的程度，結石以上積水程度及腎臟功能狀況等；3).了解患者是否服用阿司匹林等抗凝藥，若有應在術前2周停藥；對有吸煙史的老年患者做肺功能檢查；高血壓、糖尿病病人應將血壓、血糖控制在正常范圍內。4).對有吸煙喝酒習慣的勸其戒煙戒酒，并指導深呼吸、咳嗽、排痰功能鍛煉；5).為防止肺部感染和肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生而致使手術中斷，術前指導患者進行呼吸功能訓練，增加肺活量，改善肺功能，方法是有效咳嗽訓練。6).做好腕帶標識，入院時常規(guī)為病人右前臂佩戴腕帶，腕帶上標注：病人姓名、性別、年齡、住院號、血型、診斷、手術部位等信息，術晨再次確認病人信息，避免手術病人、手術部位錯誤。7).做好備血、皮試等常規(guī)術前準備，做好皮膚及腸道準備（禁食12h，禁飲4h）；8).術晨取下假牙、發(fā)夾等飾品；術前指導穿好手術衣；9).遵醫(yī)囑使用術前針。

術前常規(guī)準備

1）.查血檢尿常規(guī)、電解質、肝腎功能、出凝血時16控制及預防感染活動性尿路感染是經(jīng)皮腎鏡手術的禁忌。因此，圍手術期需遵醫(yī)囑留取尿培養(yǎng)加藥敏試驗，并使用抗生素控制感染。術前常規(guī)靜脈使用抗生素可以降低術中、術后腎反流性感染，防止術后敗血癥發(fā)生?？刂萍邦A防感染活動性尿路感染是經(jīng)皮腎鏡手術的禁忌。因此，圍17術后護理病情觀察飲食護理心理護理基礎護理重要管道的護理并發(fā)癥的觀察及護理出院指導術后護理病情觀察18一.密切觀察病情變化全麻清醒后返回病房，去枕平臥8小時，頭偏向一側，以防嘔吐物引起窒息。及時向手術醫(yī)生了解術中腎臟穿刺部位及出血情況，出血量多者應絕對臥床休息。24h內心電監(jiān)護應用嚴密觀察患者生命體征變化，監(jiān)測患者血壓、呼吸、脈搏及血氧飽和度，并做好詳細記錄。遵醫(yī)囑給予患者吸氧，妥善固定各引流管，保持引流通暢，防滑脫、受壓。密切觀察引流液的顏色、性質和量，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。一.密切觀察病情變化全麻清醒后返回病房，去枕平臥8小時，頭偏19飲食護理患者術后第1天腸蠕動恢復后進流質飲食，如菜湯、肉湯、黑魚湯等；如進食流質后胃腸道無不適，第2天可進半流質飲食，如稀飯、蒸蛋、米糊等；第3天進食營養(yǎng)豐富、高熱量、高蛋白質軟食?；颊咝g后忌食牛奶、豆?jié){等易產氣類食物，以免引起胃腸道脹氣?？蛇m當攝入水果蔬菜，無糖尿病的患者可多食香蕉和蜂蜜，以促進胃腸道的蠕動。

飲食護理20基礎護理：

術后回病房后平臥8h后取半坐臥位，有利于腎造瘺引流。8h后每2h翻身及按摩受壓皮膚1次，以防止褥瘡。術后絕對臥床休息6～8天，以防止過早活動引起術區(qū)出血。注意造瘺口周圍皮膚清潔干燥，觀察有無尿液外漏，如有浸濕，應及時更換，以免刺激造瘺處周圍皮膚。同時還應保持病床單位的清潔干燥，患者衣褲應經(jīng)常更換，為患者做皮膚按摩，讓患者保持清潔舒

適，促進康復。基礎護理：

術后回病房后平臥8h后取半坐臥位，有利于腎造瘺21心理護理掌握患者術后的心理變化，在經(jīng)歷了手術后，患者會因疼痛和不適而產生新的焦慮與不安，護士應根據(jù)需要對患者進行疏導和心理護理，使其積極配合術后治療及護理。安慰患者，創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，讓病人能得到充分休息，合理安排睡眠時間，有利于疾病的康復。心理護理掌握患者術后的心理變化，在經(jīng)歷了手術后，患者會因疼痛22腎造瘺管的護理腎造瘺口是取石的重要通道，術后常規(guī)放置16F腎造瘺管1-2根，用于引流尿液及壓迫止血，可預防局部水腫、粘連、狹窄，便于引流、防止腎積水。尤其是需要Ⅱ期取石的患者，妥善固定，嚴防脫落，保持通暢。術后5-7天拔除，如術后持續(xù)血尿或有殘留結石則保留管道5-10天，或再次復查B超后決定拔管4時間。腎造瘺管的護理腎造瘺口是取石的重要通道，術后常規(guī)放置16F腎23腎造瘺管的護理腎造瘺管應妥善固定、引流通暢、定時擠壓，防止小血塊和殘余結石堵塞腎造瘺管；必要時，用生理鹽水5～10ml小劑量低壓沖洗，保持引流通暢。嚴格記錄24h腎造瘺管引流量，嚴密觀察引流物的顏色、性狀。定時更換引流袋。拔管前夾管24—48小時，觀察有無腹脹不適拔管后應健側臥位，觀察敷料，必要時及時更換，保護好皮膚。

腎造瘺管的護理腎造瘺管應妥善固定、引流通暢、定時擠壓，防止小24雙J管的護理兩端盤曲固定全管均有許多側空，使管腔不易阻塞。臨床意義：起到支架、內引流的作用，防止術后漏尿和輸尿管狹窄，且無外引流管的限制和不適。對輸尿管功能的影響：輸尿管處于相對靜止狀態(tài)，減弱了輸送尿液的生理功能。雙J管的護理兩端盤曲固定25雙J管的護理防感染：多飲水防反流：避免腹壓增高防移位、出血：恰當活動膀胱痙攣的護理：可通過熱敷、減少活動、調整體位、轉移注意力、解痙止痛處理雙J管的護理防感染：多飲水26留置導尿的護理術后常規(guī)留置導尿管，注意導尿管引流的顏色和保持導尿管的通暢，如有凝血塊堵塞應及時沖洗疏通或更換導尿管。尿道口每天用0.5%碘伏棉球擦拭2～3次，及時清除尿道外口的分泌物，一般術后4～6d拔除導尿管;留置導尿的護理術后常規(guī)留置導尿管，注意導尿管引流的顏色和保27并發(fā)癥的觀察及護理1.血尿與擴張通道時損傷腎皮質內的血管、碎石過程中損傷了黏膜血管等有關，一般在2~3天內逐漸轉清。可囑患者多飲水，加強會陰部護理，給予止血抗炎補液的治療后，大部分血尿癥狀可消失。如出現(xiàn)鮮紅色血尿應報告醫(yī)生處理，同時監(jiān)測血壓、脈搏情況，嚴密觀察腎造瘺管及保留尿管引流液的量、色、性狀，并做好記錄。手術后7~10天易出現(xiàn)繼發(fā)性出血，主要是感染、假性動脈瘤或炎性肉芽腫所引發(fā)。術后積極止血和抗炎對一般出血可以控制，對活動性出血可夾閉造瘺管2h再開放，多數(shù)患者可以止血，仍有活動性出血可再行夾閉4~6h再開，對反復出血可行腎動脈栓塞治療。并發(fā)癥的觀察及護理1.血尿與擴張通道時損傷腎皮質內的血28并發(fā)癥的觀察及護理

2.全身或腎周感染：應觀察體溫有無發(fā)熱，遵醫(yī)囑及時查血、尿常規(guī)，注意尿液引流的量、色、性狀的觀察。

并發(fā)癥的觀察及護理2.全身或腎周感染：29并發(fā)癥的觀察及護理3.尿道刺激癥狀：是留置雙J管常見的并發(fā)癥，原因是雙J管刺激膀胱三角區(qū)及放置雙J管后損傷尿道黏膜引起，拔除雙J管后癥狀多可自行消失。術后第二天起囑患者每日飲水2000~3000ml，勤排尿，適當轉移注意力，可緩解癥狀并發(fā)癥的觀察及護理3.尿道刺激癥狀：30并發(fā)癥的觀察及護理4.水、電解質失衡：是由于術中灌注液吸引所致，易引起心臟前負荷加重。年老體弱且手術持續(xù)時間長者術后要注意觀察有無血容量增加引起的急性左心衰癥狀，有無電解質紊亂的臨床表現(xiàn)。并發(fā)癥的觀察及護理4.水、電解質失衡：31并發(fā)癥的觀察及護理5.腎盂穿孔及鄰近臟器損傷：主要是因為穿刺點選擇不當、進針角度不當或進針過深等因素引起，術后應嚴密觀察腹部體征及有無氣促、紫紺等氣胸體征，如確診有腎盂穿孔或鄰近臟器的損傷，應積極配合醫(yī)生進行處理。并發(fā)癥的觀察及護理5.腎盂穿孔及鄰近臟器損傷：主要是因為穿32出院指導1專科指導囑患者多飲水，養(yǎng)成及時排尿的習慣?；颊叱鲈汉笠ㄆ趶筒锽超或腹部X線平片，3個月內避免重體力勞動和劇烈運動。

2飲食指導向患者講解飲食結構與尿路結石的形成有著重要的關系，注意飲食調護，多食富含維生素B6的食物，每日動物蛋