非計劃性拔管的護理管理【完整版】PPT

非計劃性拔管的護理管理非計劃性拔管的概念

非計劃性拔管（unpiannedextubation,UEX）

是指為患者治療需要而留置在患者體內的各種導管，未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管自行拔出,或其他原因（包括醫(yī)護人員操作不當）造成的插管脫落，又稱意外拔管。病房常見的各種導管（一）供給性管道：又稱為“生命管道”，進行基本生命支持的管道。

1、給氧管：如人工氣道、氣管插管等。

2、靜脈滴注管：如中心靜脈置管、PICC等。

3、胃腸營養(yǎng)管：如鼻胃管、空腸造瘺管、十二指腸營養(yǎng)造瘺管等。（二）排出性管道：包括各種引流管，如尿管、腹腔引流管、胸腔閉式引流管等。（三）監(jiān)測性管道：包括動脈置管、心電監(jiān)測管道等。（四）診療性管道：如造影用的導管、化療用的導管等。非計劃性拔管的危害UEX發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當，會延長患者住院時間、ICU滯留時間（機械通氣時間延長），甚至導致死亡。文獻報道：發(fā)生UEX后需重新置管的患者病死率達25%。有研究顯示：與計劃性拔管比，非計劃性拔管發(fā)生后，插管重復率明顯增高，UEX后再置管率在56%-80%。非計劃性拔管的危害造成組織粘膜再損傷，增加院內感染機會，延長總置管時間。（氣管插管患者UEX后出現(xiàn)后頭水腫，再置管困難。研究表明，72%患者出現(xiàn)呼吸或循環(huán)的不良后果。）經(jīng)濟負擔增加

非計劃性拔管的原因二、醫(yī)護方面管道評估能力不足，觀察不到位，巡視不及時(研究發(fā)現(xiàn)，在116例非計劃性拔管患者有76例發(fā)生在實習護士班上，與工作強度無關，而與年輕護士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視有關。多篇文獻提出護士忽視睡眠狀態(tài)患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。)未采取科學的鎮(zhèn)靜措施未滿足患者舒適的需要非計劃性拔管的原因

一、患者方面舒適度的改變，不能耐受。（約束可以造成患者壓力和焦慮，患者和家屬擅自解除約束，而引起患者自行拔管）對置管的目的及重要性不理解，不能有效配合。管道自我護理知識缺乏。意識障礙，煩躁不安，軀干或四肢過度活動無意識拔管。患者年齡（高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率降低，大腦缺血缺氧，對異物刺激敏感性高，易產(chǎn)生一過性的認識混亂而發(fā)生拔管行為。老年患者亦存在聽力、視力功能減退、認知理解能力下降、牙齒缺如致發(fā)音不清等情況，從而導致護患溝通交流受限。）非計劃性拔管的原因二、醫(yī)護方面對不合作患者未采取有效的肢體約束多篇文獻報道：因四肢未加約束或約束不當而自行拔管的占非計劃性拔管患者的16.8～90.32%。意外拔管的患者多為昏迷躁動患者。有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁動使非計劃性拔管事件上升。

建議護理人員在使用約束之前要慎重評估，根據(jù)病情、約束指征、約束效果，及時調整約束方案。

非計劃性拔管的原因

二、醫(yī)護方面管道固定不牢固，連接處不緊密（病人因出汗、口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無法起到固定作用。）健康宣教不到位(ICU病人因病情較重，護士往往忽視對病人的健康教育，病人對全身各種管道的意義認識不足，常因不適自行拔管。）護理人員操作不當（翻身移動或搬運時活動幅度過大，使管道受牽拉）

三、導管方面

◆理化特征：導管材質、粗細、軟硬度、導熱性及對組織的化學刺激性等，不同理化特征的導管材料對患者造成的不適感程度不同?！魧Ч艿闹萌胛恢茫貉芯匡@示，經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率要低。

非計劃性拔管的原因

非計劃性拔管的原因

四、時間方面◆夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，CO2潴留，患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙?！粲捎诼樽碇饾u清醒，疼痛等不適引起患者躁動，夜間人力資源較白天少等因素下，夜間成為發(fā)生意外拔管的高危時段?！糁幸拱嘧o士少，工作繁忙巡視不到位(調查發(fā)現(xiàn)43%發(fā)生在夜間，77%發(fā)生于護士不在床旁時。)降低非計劃性拔管的措施充分評估（評估患者合作及意識狀態(tài)程度，合理運用約束措施）科學有效固定合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物加強管道護理，提高置管患者舒適度加強患者心理護理和健康宣教開展護理業(yè)務學習，增強安全意識加強技術培訓，規(guī)范護理操作，提高防范能力加強高危時段的防護，焦點患者，重點交班。

降低非計劃性拔管的措施◆?？萍寄?、理論培訓。關注低年資護士的培養(yǎng)，規(guī)范操作（翻身、吸痰、移動、口腔護理等）掌握UEX風險評估技巧。加強責任心教育增強風險防范意識。

◆嚴格交接班，落實管道護理。護士應經(jīng)常巡視，密切觀察病情。（高齡、意識模糊患者重點關注；膠布松解潮濕及時更換；翻身、移動時適當放松引流袋；搬運胸引管患者時雙血管鉗夾閉，妥善放置水封瓶；氣管插管更換膠布時，兩人協(xié)作，注意導管外露刻度，防止過深或脫出。）降低非計劃性拔管的措施◆充分評估（評估置管部位、名稱、外露刻度、固定情況，貼上醒目的管道標識；評估患者的意識、合作程度；評估患者對管道配合要點的掌握。）◆妥善有效固定（深靜脈置管采用縫合固定，覆蓋透明敷貼；胃管采用雙固定法；導尿管采用氣囊注入生理鹽水20-30ML；胸引管置于患者上臂下，低于切口平面60CM，不易踢到的地方，床旁備血管夾；腹腔引流管等引流袋系于床旁等。）

降低非計劃性拔管的措施◆對于發(fā)生譫妄的患者，醫(yī)師會根據(jù)病情使用鎮(zhèn)靜類藥物。鎮(zhèn)靜類藥物對譫妄有雙重作用，既能緩解焦慮、幻覺癥狀，也會導致患者智力、理解力下降。護士要作到準確用藥、及時用藥并觀察用藥后療效?！粢庾R不清，煩躁不安的患者適當約束。使用約束帶前需想患者及家屬解釋取得理解與配合，約束帶松緊以放1指為宜，肢體處于功能位，Q2H放松一次，觀察皮膚受壓血運情況。約束帶可分為肩部、四肢、膝部約束帶。降低非計劃性拔管的措施◆護士還應做好疼痛評估，觀察止痛劑或鎮(zhèn)痛泵使用效果，培養(yǎng)護士評估拔管的能力和意識，以便提醒醫(yī)生適時拔管減輕患者痛苦?！艏訌娦睦碜o理，關注情感體驗。（意識清楚或病情穩(wěn)定患者，可聽輕音樂、廣播、家人聊天；氣管插管或氣管切開有語言障礙，護士應多予以關心、詢問，可以點頭搖頭表示，采用非語言交流如寫字板、圖片、手勢，豐富無聲交流途徑。）降低非計劃性拔管的措施◆加強夜間巡視與觀察，特別在高危時段11pm一2am和6am一8am?！翎槍σ归g患者多、病情變化快的特點，合理安排夜班護士，實行彈性排班，根據(jù)護士能力和經(jīng)驗不同，合理搭配班次，著重加強危重患者的護理。值班護士主動巡視插管患者插管的固定情況，約束的可靠性，以便及時發(fā)現(xiàn)，阻止患者的拔管行為或因固定不牢發(fā)生脫管現(xiàn)象。

護士在呼叫醫(yī)生的同時應積極采取有效的措施,將危害降至最低。掌握常見導管的應急處理。（如氣管插管脫出，應立即鼻導管給氧或面罩給氧，監(jiān)測血氧飽和度，必要時簡易呼吸機輔助呼吸；胸引管脫出時，立即用手捏緊傷口處皮膚或止血鉗夾閉近端胸引管，協(xié)助醫(yī)生進一步處理。）發(fā)生非計劃性拔管處理

發(fā)生非計劃性拔管護理

密切觀察病情變化，認真書寫護理記錄，及時填寫護理不良事件報告表做好心理護理定期開展業(yè)務學習或專題討論，分析原因后果，提出防范措施。

總結

非計劃性拔管直接關系到患者健康、生命安全，關系到醫(yī)療質量、治療效果，實踐證明，非計劃性拔管是可防可控的，非計劃性拔管存在醫(yī)、護、患三方面原因，只有充分認識到它的危害性，并積極采取有效的護理干預措施，就能將發(fā)生幾率降至最低，確?；颊甙踩?，減少醫(yī)療護理糾紛，提高護理質量。非計劃性拔管的預防優(yōu)選非計劃性拔管的預防背景概念非計劃性拔管是ICU中常見的問題之一。非計劃性拔管是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管。是指根據(jù)病情需要仍需中心靜脈給藥，但因某種因素不得不拔除中心靜脈置管。拔管類別正常拔管治療結束或者死亡

非正常拔管并發(fā)癥，人為意外拔管發(fā)生的順序胃管—氣管插管—靜脈插管—引流管—尿管ICU非計劃拔管是臨床風險管理不容忽視的重點問題之一，它直接關系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管非計劃性拔管事件可能造成患者的窒息，氣管損傷，再感染肺炎，再插管困難，住院時間延長等。在患者法律觀念和維權意識日益增強的今天，非計劃性拔管還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。如發(fā)現(xiàn)不及時或者處理不當，可能成為患者的致死原因，發(fā)生非計劃性拔管后，需要重新置管的患者病死率達25%。國外有研究表明，與計劃性拔管相比，非計劃性拔管發(fā)生再次插管明顯增高。發(fā)生非計劃性拔管后可延長患者機械通氣時間，延長患者住重癥監(jiān)護室時間，治療費用也相應增加。增加患者感染機會，從而使院內感染率有所增加。原因分析-醫(yī)患雙方醫(yī)護方面管路評估能力不足管路固定方法不當鎮(zhèn)靜，約束不當醫(yī)療護理操作疏忽，移動不當護理觀察不到位未能滿足患者舒適的需要患者發(fā)生非計劃性拔管昏迷，躁動，瞻妄無法與義務人員溝通麻醉未醒，緊張害怕不配合

患者方面

疼痛，緊張，舒適改變是發(fā)生非計劃性拔管的主要原因。占自行拔管的38.1%。自行拔管中悲觀，絕望等心理問題占9.6%~31.0%。患者出現(xiàn)躁動，意識不清，瞻妄。是另一原因。ICU的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度都可能使患者產(chǎn)生緊張，煩躁，悲觀，絕望等情緒，其結果是不配合治療和護理，造成非計劃性拔管事件的發(fā)生。舒適的改變，特別是疼痛亦是ICU患者經(jīng)常伴隨的癥狀，

文獻中指出：疼痛引起的焦慮和躁動是導致非計劃性拔管的主要原因，我們的研究結果中非計劃性拔管發(fā)生率高于其他同類研究，是因為插管疼痛的患者很少能適當?shù)氖褂面?zhèn)靜劑。非計劃性拔管原因插管方式。經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非計劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑。多篇文獻報道：未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。非計劃性拔管原因

未采取適當有效的肢體約束因四肢未加約束或約束不當而自行拔管的占非計劃性拔管患者的16.8~90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動者。部分患者和家屬對約束患者上肢有強烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。非計劃性拔管原因

研究認為約束可以造成患者的壓力和焦慮，是導致非計劃性拔管發(fā)生的風險因素，建議護理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況。由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤，易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁動使非計劃性拔管事件上升。到底該怎樣使用約束，有待進一步探討。非計劃性拔管原因醫(yī)療護理操作不當。翻身或更換體位，口腔護理，搬運患者過程中，護士在進行護理操作時未妥善固定好導管。氣管插管缺乏有效固定。病人因出汗，口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無法起到固定作用。非計劃性拔管原因

護士知識，經(jīng)驗不足，巡視不及時。研究發(fā)現(xiàn)，65%非計劃性拔管發(fā)生在實習護士班上，與工作強度無關，而與年輕護士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視有關，多篇文獻提出護士忽視睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。非計劃性拔管原因

機械通氣模式不合理機械通氣模式不合理，造成患者過度煩躁，發(fā)生自行拔管。非計劃性拔管原因

醫(yī)生未及時拔管

研究顯示，在40%左右非計劃性拔管患者未重新插管，他們正準備脫機，說明這些患者理應較早由醫(yī)務人員拔管，國內的研究也表示撤機過程中發(fā)生非計劃性拔管的患者大多可以更早拔管。非計劃性拔管的緊急處理1對于發(fā)生非計劃性拔管的患者要及時吸出口咽部的分泌物，吸氧，同時決定是否需要重新氣管插管。無創(chuàng)機械通氣。一旦判定不需要立即重新氣管插管，應早期及時應用無創(chuàng)機械通氣（NIPPV）非計劃性拔管的緊急處理—無創(chuàng)機械通氣NIPPV可以通過改善通氣和換氣，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功的用于多種原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也證實，非計劃性拔管后發(fā)生呼吸衰竭，特別是存在高碳酸血癥者，無創(chuàng)正壓通氣支持是有益的。非計劃性拔管的緊急處理—重新插管發(fā)生非計劃性拔管后多數(shù)患者需要重新插管。快速重建人工氣道。再實施機械通氣輔助，可降低死亡的危險性，但仍可能發(fā)生重要的臟器受損，以致功能衰竭。嚴密監(jiān)測

立即通知醫(yī)生。在醫(yī)生到來之前可采取面罩高流量吸氧，也可用面罩接簡易呼吸球囊對患者進行輔助呼吸。醫(yī)生到達后，通常先判斷患者自主呼吸和缺氧狀況，再決定是否需要建人工氣道。嚴密監(jiān)測發(fā)生非計劃性拔管的患者更需要持續(xù)監(jiān)護，直至康復。護士應嚴密觀察生命體征，尤其是呼吸頻率，節(jié)律，呼吸方式，心率，血壓，以及有無出汗，紫紺，呼吸窘迫等情況。多數(shù)發(fā)生非計劃性拔管患者因痰液引流不暢而導致再插管。引流，霧化稀釋痰液，鼓勵患者有效咳嗽，或經(jīng)鼻，經(jīng)口插入吸痰管吸引。預防措施規(guī)范護理操作積極完善各項制度鎮(zhèn)靜藥物的使用加強低年資護士的培訓規(guī)范約束制度加強護患溝通有效的導管固定方法加強溝通，做好心理護理有研究表明對有插管或使用呼吸機的患者經(jīng)常提出問題，如冷，熱，呼吸費力，疼痛，大小便，臥位不適，胸悶等，以點頭或搖頭表示是與不是，或將患者常見問題做成文字卡或者圖案卡拿給患者看，讓患者指出想要表達的意思，可以取得較好的溝通效果。關注情感體驗一些調查研究揭示了非計劃性拔管患者的感知和情感，照顧患者和患者之間的情感期望值不能達成共識，照顧置管患者的健康專業(yè)人員也許沒能意識到復雜的文化和個體因素影響了患者對ICU照護的感知。分析患者的感受，可以幫助醫(yī)護人員提供最佳護理，減少不必要插管和UEX相關的并發(fā)癥。有效的插管固定正確固定氣管插管和氣管切開導管，每班檢查并及時更換固定膠布或固定帶。采用口導管保護套固定效果較好，使氣管插管患者發(fā)生非計劃性拔管明顯下降。氣管導管固定器注意氣囊情況氣管插管帶充氣套囊時，要特別測量并記錄氣管插管的外留長度，若外留部分變長說明導管有部分脫出。外留部分變短說明有下滑，要及時復位。有條件進行氣囊壓力的監(jiān)測，以能帶動呼吸器并保證預訂潮氣量為宜，避免壓迫氣道粘膜形成潰瘍或造成套囊破裂。常用約束工具常用約束工具常用約束