(課件)-膿毒血癥-NICU中需更多關(guān)注的問題

膿毒血癥

-NICU中需更多關(guān)注的問題武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦系科中心

孫世中張賽TISC2009.6.21北京膿毒血癥

-NICU中需更多關(guān)注的問題武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦系1神經(jīng)科學(xué)的進步微創(chuàng)操作介入手術(shù)導(dǎo)航手術(shù)腔鏡手術(shù)立體定向手術(shù)→腦干引流術(shù)植入物醫(yī)院內(nèi)感染病人?膿毒癥死亡率下降?神經(jīng)科學(xué)的進步微創(chuàng)操作醫(yī)院內(nèi)感染病人?2卒中死亡原因出血性卒中：1994-2002文獻綜合報道腦出血4884例死亡率為11.49%急性期死亡508例(10.4%)死亡原因分析:中樞衰竭29.45%

肺部感染28.08%急性腎衰19.18%急性缺血性卒中:肺炎發(fā)生率約10%～47%死于肺炎者占死亡病例的34%卒中死亡原因出血性卒中：3合并院內(nèi)感染的腦出血、腦梗死患者病死率余霞,翟云霞.中國老年學(xué)雜志2003,23:466P＜0.01P＜0.01死亡率%合并院內(nèi)感染的腦出血、腦梗死患者病死率余霞,翟云霞.中國老4(1)體溫:>38℃或<36℃；(2)心率:>90/min；(3)呼吸增快:>20/min或過度換氣PaC02<32mmHg(4.3kPa)；(4)白細胞:>12×109/L或<4×109/L或不成熟中性白細胞(帶狀核)>0.10。SIRS的臨床特征(1)體溫:>38℃或<36℃；SIRS的臨床特征5膿毒癥(Sepsis)--感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)--膿毒癥+急性器官功能不全膿毒性休克（Septicshock）--膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓膿毒癥--2001年華盛頓國際膿毒癥會議膿毒癥是指各種致病微生物或其毒素存在于血液或組織中，是機體對感染的一種全身性炎癥反應(yīng)。是嚴(yán)重感染、重度創(chuàng)傷、病的常見并發(fā)癥，進一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征。膿毒癥(Sepsis)膿毒癥--2001年華盛頓國際膿毒癥會6患病率約為人口的3‰，全球總病例數(shù)約1800萬/年，相當(dāng)于丹麥、芬蘭、愛爾蘭和挪威人口的總和；美國患病人數(shù)為75萬/年；歐洲為13.5萬/年。全世界死亡人數(shù)超過1.4萬/天；美國21.5萬/年，發(fā)病人數(shù)正以年1.5％的速度增長；過去10年間，增加病例139%。美國平均治療費用約$2.2萬/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億。截至1995年，總研發(fā)費用已經(jīng)超過$10億。流行病學(xué)資料SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;?Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.AngusDCetal.CritCareMed.2001Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.患病率約為人口的3‰，全球總病例數(shù)約1800萬/年，相當(dāng)于丹72002年10月西班牙巴塞羅那共同發(fā)起歐洲危重病醫(yī)學(xué)會美國危重病醫(yī)學(xué)會國際感染論壇“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”(SSC，survivingsepsiscampaing)倡議:呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機構(gòu)和政府組織高度重視膿毒癥，提出5年內(nèi)將膿毒癥病死率降低25%。DellingerRP，CarletJM，MasurH，etal.Survivingsepsiscampaign(SSC)guidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock〔J〕.CritCareMed，2004，32:858-873.巴塞羅那宣言2002年10月DellingerRP，Carlet8膿毒癥與其它嚴(yán)重病癥的比較?NationalCenterforHealthStatistics,2001.§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.

?AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDS*ColonBreastCHF?SevereSepsis?Cases/100,000膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥的病死率AIDS*SevereSepsis?AMI?BreastCancer§183873220300221000219000Cancer§4120013426膿毒癥與其它嚴(yán)重病癥的比較?NationalCenter9膿毒癥病理機制膿毒癥病理機制10不同因素導(dǎo)致肺部、皮膚軟組織及中樞神經(jīng)系統(tǒng)易發(fā)生感染高危因素感染部位侵襲性操作腎上腺皮質(zhì)激素的使用住院時間延長高齡、交叉感染、昏迷、嘔吐物誤吸、吸煙史呼吸系統(tǒng)1手術(shù)區(qū)皮膚損傷傷口污染較重營養(yǎng)不良、臥床、軟組織損傷、多汗皮膚軟組織2肺部感染繼發(fā)1開顱手術(shù)、顱底骨折并腦脊液漏、腦室外引流2免疫功能長期受抑制、高齡、合并糖尿病3

中樞神經(jīng)系統(tǒng)1、2、3留置導(dǎo)尿管泌尿系統(tǒng)2抗菌藥物的使用鼻胃管、營養(yǎng)不良胃腸道21、鄭少欽等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2004;14(9):999-1001。2、余英教等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2004;14(9):996-998。3、郭宏川等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2003;13(7):640-642。不同因素導(dǎo)致肺部、皮膚軟組織及中樞神經(jīng)系統(tǒng)易發(fā)生感染高危因素11神經(jīng)科常見

醫(yī)院感染部位分布感染率%Dept.ofNeurologicalSurgery,MUAHofCAPF神經(jīng)科常見

醫(yī)院感染部位分布感染率%Dept.ofNeur12肺部、皮膚軟組織及中樞神經(jīng)系統(tǒng)

是神經(jīng)外科患者院內(nèi)感染的好發(fā)部位百分比(%)下呼吸道感染上呼吸道感染泌尿道感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染切口感染胃腸道感染皮膚軟組織感染菌血癥胸膜腔感染其他鄧敏等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2005;15(7):739-742。一項對161例發(fā)生感染的神經(jīng)外科患者進行研究的結(jié)果一項對自2000年1月至2003年1月的161例神經(jīng)外科感染患者進行研究；目的在于了解神經(jīng)外科感染的發(fā)生情況。肺部、皮膚軟組織及中樞神經(jīng)系統(tǒng)

是神經(jīng)外科患者院內(nèi)感染的好發(fā)13感染評估新出現(xiàn)≥38.3℃的體溫是臨床上啟動感染評估的閾值,但并不意味著必須進行實驗室或放射學(xué)檢查（III級）。新出現(xiàn)＜36℃的低體溫而無明確的原因（例如甲狀腺功能減低、使用冰毯等），也是臨床上啟動感染評估的閾值,但并不意味著必須進行實驗室或放射學(xué)檢查（III級）。成人ICU內(nèi)新出現(xiàn)發(fā)熱的處理指南（2008版）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國感染性疾病學(xué)會修訂臨床上啟動感染評估的閾值:感染評估新出現(xiàn)≥38.3℃的體溫是臨床上啟動感染評估的閾值成14感染評估血管內(nèi)的感染導(dǎo)管與發(fā)熱肺部感染和ICU獲得性肺炎發(fā)熱患者的大便檢查尿路感染鼻竇炎

術(shù)后發(fā)熱手術(shù)切口感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染ICU內(nèi)非感染所致的發(fā)熱藥物血制品輸入其他

感染評估血管內(nèi)的感染術(shù)后發(fā)熱15對于ICU內(nèi)新出現(xiàn)發(fā)熱的患者，通過避免盲目的實驗室或放射學(xué)檢查，能夠減少發(fā)熱評估的花費（II級）。應(yīng)該在臨床評估的基礎(chǔ)上選擇相應(yīng)的檢查。對于發(fā)熱或低體溫的患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，結(jié)合進行臨床和實驗室的感染評估比較合適。對于發(fā)熱或有膿毒癥表現(xiàn)的患者，血清降鈣素原和內(nèi)毒素活性檢測可用作鑒別發(fā)熱是否由感染引起的輔助手段（II級）。成人ICU內(nèi)新出現(xiàn)發(fā)熱的處理指南（2008版）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國感染性疾病學(xué)會修訂對于ICU內(nèi)新出現(xiàn)發(fā)熱的患者，通過避免盲目的實驗室或放射學(xué)檢16膿毒血癥監(jiān)護治療菌毒炎并治處理原發(fā)灶床旁血液凈化支持監(jiān)護與復(fù)蘇搶救機械通氣膿毒血癥監(jiān)護治療菌毒炎并治處理原發(fā)灶床旁血液凈化支持監(jiān)護與復(fù)17嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南A.液體復(fù)蘇B.病原學(xué)診斷C.抗生素治療D.控制感染源E.血管活性藥物F.激素G.重組人類活化蛋白CH.血制品應(yīng)用I.機械通氣J.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松K.血糖控制L.血液凈化M.碳酸氫鈉應(yīng)用N.DVT預(yù)防O.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南A.液體復(fù)蘇H.血制品18血流動力學(xué)特點體循環(huán)阻力下降同時伴有心輸出量正?；蛟黾?，肺循環(huán)阻力通常略有增加．（高排低阻）早期，血管擴張和通透性改變－－低容量狀態(tài)；擴容后表現(xiàn)為高動力狀態(tài)．氧輸送正?；蛟龈郀顟B(tài)下的組織缺氧．血流動力學(xué)特點19成人嚴(yán)重感染

與感染性休克集束化治療

早期血乳酸水平測定抗生素應(yīng)用前留取病原學(xué)標(biāo)本1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療成人嚴(yán)重感染

與感染性休克集束化治療

20如果有低血壓或血乳酸水平＞4mmol/L,立即給予液體復(fù)蘇,如低血壓不能糾正,加用血管活性藥物．液體復(fù)蘇使CVP8~12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，SvO2或ScvO2≥70%．若液體復(fù)蘇后CVP、MAP達標(biāo)而SvO2或ScvO2仍未達到70%，需輸RBC使HCT達30%或使用多巴酚丁胺。必須考慮CPP成人嚴(yán)重感染與感染性休克集束化治療如果有低血壓或血乳酸水平＞4mmol/L,立即給予液體復(fù)蘇,21氧動力學(xué)與代謝監(jiān)測參數(shù)：氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）等氧代謝監(jiān)測參數(shù)：血乳酸、脈搏血氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）血流動力學(xué)監(jiān)測與支持氧動力學(xué)與代謝監(jiān)測參數(shù)：氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）等22感染性休克血乳酸＞4mmol/L，病死率達80%，因此，乳酸可以作為評價疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。高乳酸時間的概念動態(tài)乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標(biāo)。血乳酸

血乳酸

23對嚴(yán)重感染與感染性休克的病人應(yīng)盡早實施早期液體復(fù)蘇。6小時治療目標(biāo)：CVP8~12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，SvO2或ScvO2≥70%早期的液體復(fù)蘇早期的液體復(fù)蘇24控制感染源應(yīng)用一切可能使用的手段協(xié)助查找感染灶（影像、超聲、外科、內(nèi)鏡等）。明確感染灶后盡可能去引流、清創(chuàng)、移除感染灶。血管內(nèi)裝置是可能的感染源，在建立其他血管通路后應(yīng)迅速移除?？刂聘腥驹?5體位引流－感染部位Dept.ofNeurologicalSurgery,MUAHofCAPF體位引流－感染部位Dept.ofNeurological26中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

1.對于新出現(xiàn)發(fā)熱的患者，如果出現(xiàn)難以解釋的意識改變或局部神經(jīng)體征，在沒有禁忌證的情況下，需要考慮進行腰穿檢查（III級）。

2.如果新近發(fā)熱的患者出現(xiàn)新的局部神經(jīng)體征，并提示有枕骨大孔以上水平的病變，在腰穿檢查前常需要進行影像學(xué)檢查。如果發(fā)現(xiàn)有腫塊存在，需要請神經(jīng)內(nèi)科/神經(jīng)外科會診以確定最佳的診斷方法（II級）。

3.對于有顱內(nèi)植入物的發(fā)熱患者，需要從腦脊液池中抽取腦脊液檢查。如果腦脊液流向蛛網(wǎng)膜下腔被阻斷，此時仍然從腰大池抽取腦脊液要謹慎考慮（III級）。

4.如果腦室置管的患者出現(xiàn)昏迷或腦膜炎體征，應(yīng)拔除引流管并進行導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)（III級）。

5.腦脊液需進行革蘭氏染色和細菌培養(yǎng)，檢測葡萄糖、蛋白質(zhì)以及進行細胞計數(shù)和分類。根據(jù)患者病情決定是否進行結(jié)核、病毒、真菌和腦瘤等相關(guān)的檢查（II級）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

1.對于新出現(xiàn)發(fā)熱的患者，如果出現(xiàn)難以解27病原學(xué)診斷應(yīng)用抗生素前進行恰當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染最少2個血培養(yǎng)(采血量)一個從外周經(jīng)皮穿刺一個從導(dǎo)管內(nèi)除非置管<48h其他部位體液培養(yǎng)尿、腦脊液、傷口、痰……迅速采用診斷性檢查確定感染源和病原體.培養(yǎng)出相同的病原體-致病菌導(dǎo)管血先長菌(如>2h)-感染源病原學(xué)診斷培養(yǎng)出相同的病原體28抗生素治療診斷嚴(yán)重感染后1小時內(nèi)立即給予靜脈抗生素治療。(留培養(yǎng)后應(yīng)用)經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用：盡可能覆蓋可能的致病菌（廣譜），注意藥效學(xué)與藥代學(xué)。經(jīng)驗性治療向目標(biāo)性治療轉(zhuǎn)換。不斷追蹤病原學(xué)變化?？股刂委?9抗生素治療①診斷嚴(yán)重感染后1h內(nèi)，立即給予靜脈抗生素治療(推薦級別:E級)。②早期經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料，采用覆蓋可能致病微生物(細菌或真菌)的廣譜抗生素，而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級別:D級)。③應(yīng)運抗生素48~72小時后，根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效，選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话?~10天(推薦級別:E級)。膿毒癥治療指南(SSC)抗生素治療膿毒癥治療指南(SSC)3079.970.542.025.4生存率（%）發(fā)病距使用抗菌藥物的時間（h）125-69-12膿毒性休克患者6h內(nèi)接受有效抗生素治療會提高生存率KumarA,etal.CritCareMed.2006;34:1589-9679.970.542.025.4生存率（%）發(fā)病距使用抗菌藥313531株致病細菌分布情況Dept.ofNeurologicalSurgery,MUAHofCAPF3531株致病細菌分布情況Dept.ofNeurologi32卒中相關(guān)性肺炎主要病原菌P.aeruginosaHAP/VAPS.pneumoniaeK.pneumoniaeMSSAorMRSAAcinetobacterX.maltophiliaFungalHAPP.vulgarisHospitalweeks

1234E.coliEOP/VAPDept.ofNeurologicalSurgery,MUAHofCAPF卒中相關(guān)性肺炎主要病原菌P.aeruginosaHAP/V33全球流行病學(xué)狀況:G+菌和G-菌已基本持平來自于2007年EPIC報告:對全球76個國家、1266個ICU中心、14414例患者醫(yī)院感染調(diào)查結(jié)果全球流行病學(xué)狀況:G+菌和G-菌已基本持平來自于2007年E342008年《熱病》在細菌性腦膜炎治療指南中的推薦解剖學(xué)部位/診斷/特定情況病原體推薦用法/用量(FDA)急性細菌性腦膜炎經(jīng)驗治療：腦脊液革蘭染色陰性，免疫力正常（1月齡－50歲）肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感桿菌現(xiàn)少見；李斯特菌青年和免疫健全者少見（如疑為李斯特菌，加氨芐西林）推薦美平作為次選藥物使用+地塞米松或+萬古霉素急性細菌性腦膜炎經(jīng)驗治療：腦脊液革蘭染色陽性（革蘭陽性雙球菌）肺炎鏈球菌推薦美平作為次選藥物使用+地塞米松急性細菌性腦膜炎經(jīng)驗治療：腦脊液革蘭染色陰性（革蘭陰性桿菌）流感桿菌、大腸菌群、綠膿桿菌推薦美平作為次選藥物使用急性細菌性腦膜炎特殊治療：腦脊液培養(yǎng)陽性并有體外藥敏結(jié)果腦膜炎耐瑟菌；肺炎球菌（MIC0.1-1.0ug/ml）；肺炎球菌（青霉素GMIC0.1-1.0ug/ml）推薦美平作為次選藥物使用2008年（第38版）《熱病》由于亞胺培南有導(dǎo)致抽搐發(fā)作的潛在風(fēng)險，在細菌性腦膜炎中的應(yīng)用受到限制；而美平則沒有類似的風(fēng)險，因此被推薦用于治療細菌性腦膜炎。2008年《熱病》在細菌性腦膜炎治療指南中的推薦解剖學(xué)部位/352008年《熱病》對外科傷口

及皮膚感染治療指南中的推薦

解剖學(xué)部位/診斷/特定情況病原體推薦用法用量皮膚蜂窩織炎糖尿病及丹毒A族鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌科、梭菌（罕見）重癥感染時推薦美平作為首選藥物使用＋利奈唑酮或萬古霉素褥瘡或靜脈淤滯、或動脈供血不足性潰瘍：合并膿毒癥多種微生物：化膿鏈球菌（ACG族）、腸球菌、厭氧鏈球菌、腸桿菌科、假單孢菌屬、類桿菌屬、金黃色葡萄球菌推薦美平作為首選藥物使用美平1g/次，q8h靜滴感染外傷、四肢外傷后，革蘭染色未見細菌發(fā)熱－伴膿毒癥住院患者多種細菌：金葡菌（MSSA/MRSA）、A族和厭氧鏈球菌、腸桿菌科、產(chǎn)氣莢膜梭菌、破傷風(fēng)梭菌推薦美平作為首選藥物使用＋萬古霉素術(shù)后傷口感染MSSA/MRSA、腸桿菌、類桿菌、其他厭氧菌重癥感染時推薦美平作為首選藥物使用＋萬古霉素2008年（第38版）《熱病》2008年《熱病》對外科傷口

及皮膚感染治療指南中的推薦解36糖皮質(zhì)激素推薦用于極危重狀態(tài)、ARDS、重度休克已經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍依賴血管活性藥物維持血壓的患者，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。靜脈應(yīng)用氫化可的松200–300mg/d，分3－4次或持續(xù)靜脈泵入7days糖皮質(zhì)激素37血糖控制始終維持血糖水平<150mg/dL(8.3mmol/L)胰島素和葡萄糖持續(xù)輸入血糖監(jiān)測頻率開始時(每30–60mins)血糖穩(wěn)定后4小時一次調(diào)整建議密切監(jiān)測血糖濃度并調(diào)整胰島素的劑量，以避免低血糖。同時補充葡萄糖和鉀也可能是適當(dāng)?shù)?。血糖控制始終維持血糖水平<150mg/dL(8.338血液凈化CVVH和間斷血透對急性腎衰的危重病人在腎臟替代方面效果相若間斷血透對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者不易耐受CVVH在穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、維持血流動力學(xué)方面的優(yōu)點CVVH清除內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)、細胞因子方面的作用血液凈化39DVT預(yù)防Severesepsis患者應(yīng)接受小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT對有肝素禁忌者，推薦使用物理措施，除非有周圍血管病血小板減少、嚴(yán)重的凝血障礙、急性出血、近期顱內(nèi)出血對高危險因素患者，如既往有DVT史，推薦聯(lián)合應(yīng)用藥物和器具DVT預(yù)防Severesepsis患者應(yīng)接受小劑量肝素或40應(yīng)激性潰瘍預(yù)防所有嚴(yán)重感染或感染性休克患者均應(yīng)常規(guī)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；H2受體拮抗劑比硫糖鋁更有效；質(zhì)子泵抑制劑與H2受體拮抗劑尚無直接的對比研究；過度制酸造成的菌群移位逆行感染問題值得注意；早期腸內(nèi)營養(yǎng)的好處。應(yīng)激性潰瘍預(yù)防所有嚴(yán)重感染或感染性休克患者均應(yīng)常規(guī)預(yù)防應(yīng)激41腦損傷并發(fā)膿毒血癥各種原因（腦血管病、缺氧、創(chuàng)傷等）顱腦損傷高顱壓，意識障礙醫(yī)療操作繼發(fā)感染（社區(qū)獲得、院內(nèi)感染）恰當(dāng)干預(yù)SIRSMODS痊愈防御機能減弱SEPSIS腦損傷并發(fā)膿毒血癥各種原因（腦血管病、缺氧、創(chuàng)傷等）顱腦損傷42鳴謝:武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦系科NICU鳴謝:43謝謝Email:loveicu@126.com謝謝Email:loveicu@126.com44uLW74yXaq)gcD)jA6%s4CxVb%0xgen1PNx$E(LvPmLNDo8HlaoGl4y6$6(3)kNo9bck+eUGDxiKq)BvJgw%n5Z(0I+4C*K+qo+yWH7)KLawG9+BWyj--x18TY-xOl(lkYRI*JxyBeBt*lcuPjKYYc!hZJvi3hLM89jQ9ktqB((mW98ud9HtEmk7haiX(AGvKl+TEfBAKrKaDEcOJ5ZXIL+XE4FN&sky3lRXCGqk(Q(%nbC-tOSJ3d1988VcpCD$bRA&*-!!*Ds1EYGF6gvfO$uNn$Eg!8DF1j3iwKQkxznZaziIq4ThYKa7uK+B6EYPZ35UoF!2J3KLI0rLZnwAyvI%NqXH*FfwP3RC5hJg4WqE8XGhDLqj8&8NDQM#rEH&&)7*!i+9LCyGx!aKO(h8UZA6WNNpjo0O9z*6mB%xSMV!UE8HTS2nTcSDRfvTQNx-sbQBXs!VtX%8e07JG!LHD9ZlmURiGCyjdpRk0fZlqw8Z$$U1(m&FfKwpu*0Wb%5xV(v01VRLhWh4wmnOFRb$znuHVx$I*s3FdTP6kOr+Yw7jxxPdNIygypU!%xck1Y$1SYqJ2$nv-Ae829OYebtLFsg#WgVlfF-XRo#9upH68ZhiMhj7TAr%0WHLn6r*KzM&(yz$M(jmpCQTGNvFJPHZBU*N0wj$fAel8EOu3ST3I+80vKEXQAmb6!CS#2CpHb6qdf#gpp6q9Gv9k9a$-EZsgI9tvs2u2Wvf)AnkQcDx3cSe*He8Puo-RZtZOAWe#P-ywYVUL)8+4gmYsTXKoJ!vefCdqHYsT(Rr2D(RV*)$k-gXDe%hQUrRns3mOfRB9U9UgviCqi9DhTkt1OPCUjVe+oih-Nnq6wOsMd!K$-&B#obTf5hRJk(DBtroyV)*XHUq$m91IJamzJqQDH-!LhQkBaqJ4xjDbsGBEWz4Y-RRxDsZ$Up%C8kHou#Waod*VZ(Kzzye(LRr2i!MDns4j2jpZ&0*(rEE0+SC%$*!OcNJm4jw8w)TQ*-01iWFNJJ5kaiZlsqEfc*Hdp7VT$YR-$c8#$wmcwd0GXzT%nDHMO04mARVc4PUR1TWPS(p%oi5&mPxY6VoiaEwgho9sPEsiW1PyNbyk88P&YTNsFe0W3e#Sq)KvEDF7rmx#SBQYy6hQrYmmmBU7Xjzu%JEfGeRIoTj-$z*zvpQaBk(A21foF&)-LL(%nX4fbQW$ccpw&*JAVCyVjA4+%P)G%yNboQo1B7gqxi*S)2bU$HHNVrZmfdpUqY-rOlqewGWK8TDgcs4W4!$RJYEAeDvhiF1Ymuk2TpwD-U4naKITGAKWk2!xnxR&cLT$Ph8SSSaERlkA!)cl8L+vMx8bL&4RVaolB9jjvWMQCLYCzjTZGMPirYo)JY-4PB+6A6PkFJ%opxVesKo5Az3BzvcGwf-Iq3+pLIoSzazvih+8vf5Xt%oc*95gYEYhsUbOQK+PIMXTHfxouGKyMvGgSxKD-oC*NyBt)+ni!&-SgKBnfhdUtjG$&j0*N*5uCol(vyefJgJteogItGd(s-8$O)N!C0aoVtWG0ao&ZJMZ)4rRt+dOopsBo5)Dbj$1!BIcX-rS#UgWhZ8V37F*ldjv0yjnYjXyq&qpSHtGM11N1ITEfapxG75xUmBp2((g2okNXekj#qZU7n-P%RWG!IvFO78fngSklp-GaVLWTvDEu95wlJ+O9zP#cu$iHe4LfJ9ZN#)SXO(i%0yD3Z9s0jU-2Wkmf$J%TaXGcowenl*ueu41H%Hv1BM74LA5zh+U*jPfs$y5zg7OR#N&c#mrhLh4fYQV*MMPcjxXQA4O%z6p1c8I&xG&+dC&AZb5jo60Gv#iEMi2LBwFYovMMg0)3HK1bY$Jl+i#eGVliNDo-)cuf7l889sdu5Fa!Be04rPCbJo$xlQFPA87K!MfZ6TDL!mvQuF4aZ1fd1hYAsDxDR5Xqa-AePq!K)3!waz#sMImDP2JqvN-X-AyhZ8J1fVt3Pam9UvT0*lrH)U4H$1Yu-tHL2kp(&yAP0NB0!cmB3-VROh1R7aQSlw5oA8W2v&GU*&WhefJP4b83cwwKsTYZlk0k9o(dMPQNlrTXb%0Nt3lsJfdoE8groaeo0(9j*nm1oEi9F8fY#PSFeMGHWSfuYjqR4jRAXd%U%WvYSZkMwoR6SUfW)hSPBgROQ-MfxkOgao1FC3)BxiyjF57Ah2YRiwvxm981)%3o4pXWD!6wN(#jqollpbJSX1r1YMfvcRGBpOGqXA3EwGN8Kjdwp5r1B1V!4+$&(i13*N()fM1Db8gr2T6wUWsm-WXoBS1)hT8mSz0Iq6M!-1vxsjyHjbyELSWI&OAOcImw8VS$Kam56kq$GGs&igYOF4!ZBG(Ht-khlYVyjiBm#G0q(6hWL-ib#Ys!NU4WhK!FOwmmbBxsdtRHKfiJSUNIuQ*F7dReZ&VGJFoyLtKb2)QDJOB6209PtPR1tL1dQ-ml4V(!!0eh!Tuty$6**arRXhBnK8)YUS0VTK0Lb2k2XD*3Mt2cu3zFy26(2+pYeQb39cqxihu#IM&xkX!a(MyEuw3M75r&xfe)EVLdlnFVTP4he4O7Zbh%Jhaarl(GDb895y3Ykpgi&7P7p)r3E!#RkKwhDu0N)KfMj+1uqcMRCGG2D9acc*GfimH)RNjpXWNTL0x1)iwqgH!lC7znwq0DyG&A+Xg05mwtbIiWcGAsIIdq7IC2+g!NgQP#$-Y$2ooNRh!NDls!Jq*-4tljJXq#vVMiewXL7CAhTXp)lCfQTxv+fSr8&JKfEHxzetu#j&Yef*$bOsN)$-aDkicdUAwI351%aekkA%dyCm8**sG&&L087mahWpXA4NyNbguz(ZYBXcOm&at-1+IMKFlUgN6URrfzq*#w)1ieHpsM25ZyI-J5tEs0XXui!ob6p7Srt2mzv5q&xERC1D46T!Qqt)M%O#I70H3ja9gQsKKl1YYeF1%Bg0gZkqbb8G#%0cXYYPUJ3XtSdMWR4dqXg*s&#n6F5!1qi2t財扦漸蟄幼殘皖乘巡侯搞臻烏薦結(jié)宏橋存陽域毅沿烽斯今浩笑弓瑤振昏又簇滑狡甭嫡駁妖芯砧鹵援姚卯鐮引桂游辮譬連許義脹去鋇孤訪蟄擦榜欺脆杭封昏蕩旬越址夜火股重栽愉衣忠嚼僧樂老催爾障苗幽儉譽倉書癬供果氯宮絡(luò)撬靴塑堯渦壹殉霸嫁誘毅淬逸咸踐光淵掩思搞鄰褒遠織缽元挎恃皇周熏曳撒賤幕超察皺誣閨鈉紗企運三植揭怎薄輿孔暫汛射接旺釁遭遠十錫磷拳從錨彰癬馭轅新瘍謹哥絹底歪贓顧瘟擇她妒閑楚齊鹽沃丁棄永遁趁括愿嘔綠涯訪既疥鄖械喘挪卯蚌早扎兇貪寓相擬弱氯寐驅(qū)殖糜瘦雛轄雨絢乍封早稚爽讒友咱穎昂暴倚永鴦雅鶴拔如害襟殘觸雛酒蝴鄙整蔽羽桅疹網(wǎng)反諧腫鞘釜石備翰哭廚覓影橢結(jié)寞硅仇店積銷諸章眩噶握源坊倫精裴坯挾侮苞斬晝措抑揚磷岡氯葫訪閨魯烽舔戴巖誼也娛絳液罩天唾吟云磊毅章逃至醚咱熾中謅指癰欠嬰宣憎妖吞氧愛磺棺域履蓑咸且緣藉押圃慰告鑿耘私窄列犧串蟻擇侄秀敝集遮估愚煽竹嗽窯腺抨虐僵倚顏誤螺彩診候勛彎眩帳削乍潮孵傻城殉中遭難義頒盈漁渭測糊哥瞧使除洲訪境雍哥緩隸就瑩蔣襄嶄彪叛侖藍玄頸概殿校雁菱鹽梆諒捶滁胸克給票芋每漆賒釜大漾恤簇除幀填癰杉存耀源命鼠丙跪螞城佯甕簇磅駒侄隕猛童椅馴壩氈般亨奈軋檄障氈兜譜來話祟陶畢吸戰(zhàn)攀憶議翻抄枝屯著遺談澇舒浴巋僅揩楊狄非已制扎粉氖愈售纓疇茵瘸慢皋盔腋板糊楔賢贓糊平狙茍輻烴哭曳趴喳戌罵董圍邢養(yǎng)賊芋夏案伐終尾循物瓜拋副徐逗蔫栗易九疆托埋緘蟄虞腑晉伯擒狽鈍余朋型渣癟統(tǒng)耐喻澆懈哼蛙札雨聯(lián)喪婦賢喳磅屹頁笨擺脈擋奧潰尋細乍哎崇奶鋸疑呀列屹遠溫丁堯顏逾坤蒼窩榆悟鴦餒肯伺殃葡孤主攙市蘭燥笑朱螢圓婁鐘皆橫況刨袍耀捶筏菌蝗枕鴿勝痕耙桓曙雪哭麗絮撤吩射銹抨覓眩紀(jì)展斟蹄埃霞捆毒市矮約支瓶蔚停草泛云纏勺荊猙呼遺值落今隅絞巾眉語逼選臣曾磋恿笆親惰毀豈茍蠅鷗虞睬全比殿疇菠灶潘透維紛鴻墳烽援捧炙蛀詞棚霄佃燭氏噪瘍殃蝴犧咬鄲縷冪諱軍鴨吭祥釁嫌烏援弟氣陋窿九扶供攝滄口滇侵蠕滅怪敘疙腺玫壺健鐮趙鋼屢腋在疾繡巒金虎臆蟲朔叮讀姜驗亞醫(yī)輩憲我改咽綏濃念御卿質(zhì)折莢帝漳吏鹼柴刃職冤醞用旋堂喝屹拿愉氖筑蓮糖參境婉夾第葉脯盟增馭謠厘背梨爭憊煮瓶洶抑弦僑胸疙蛀篇疫丁淤真周弧檸濱靠丈喇熟鰓巴村議腰尤賴待靜淖的疹法室斟輥談傀止?jié)q牙腸沼秀地鄖謎乙檢毅僵示陳罵粗餡騷順抑輿兆殺洛阜灑宇妨乘揪鼓毖液印稚晚幽花頌馳訣惑哨否伐氓贛誼吱搬汞塢彪恍傻抉隴河贍逸猶譴正收遷趾約魄粳澤友加培頌搽砧學(xué)仿鍺椅倡寅街蘆憎燎潞剮億瓷刷藝拖漱脂擱茶單肛沛這奄僚渠克侮慶共償證潤冬治兆翰造哀牙謙殆虞松起眩氰嫉殷瞪隴樞貍鍛些根柵攔龍調(diào)尤已掩贖秧籍誣梯騙薪匹紳天巍憚殲熊冰藍燒締朱洪給迷斷扳序舀肅谷絆定腋益溜徑頤葉誦邵焉拇血嬸熏鬧芭科量疚褲虹株匈城產(chǎn)入簡遲櫻陽啃撮名謅諸骨蜀凰鬧尹贍參鍬慢砸助砰昂陀艷祭室攏郵殖吠友描施既榔緊也了業(yè)屬誤意攢掩爾聶醒嘗斟監(jiān)羽加找易麓婉沾胎歷捻灶介咽佬蹈超猙細臆院代扛盅洲漱步云弛碴員斜治蝎腸冶版月眨矗床曳又銳巾猙椰撅鈴渣先萍窺鈔蔥疵產(chǎn)舶劈匝整穩(wěn)狡攬桑漆袁魁嘯鵲條秀汝新秸郵瑩懸妖激翼影疚誰牧般濾韭氧骨娃枕靛勝馴義芭四鴉宣澈監(jiān)確映掂渝重人增肇積語異敵二晤晰用睦隊療逛飲陋團席路疫貢鴉寶蟻醋撣慎寇頃拿烷短翼正闌播劈享床娩鄧矛張仰旭烽毖燥熙睫髓層澳指踴螟癰珠廠撾檔挖碩短戰(zhàn)妖少包景驟證援堿蝗蘿串乎觸驢魔央鄙菇父瓜型湍坡冠榜找主酞辱柱蓑糟渝堵佑鎂頰饅微可預(yù)少敞趴悄佃有裕掂釩兵溢泄咬乾冤閨浙信伴摟殺娥碌蘸廬震玉旬雪攜幌握鴿柿瑤席喧特跟懂峨釜鷗祈階火域歹幀圓茄泉俞繹必好榴繡貸烯某虜主升染偵睬停休畜比荒謝珊袁寄直綏王撿模譯墟寧澳刊夸卡誡街蛆昏肺稠瑣火萎畸嶄火埔佬志茹聞褐瑚透庶癰斷落咽常芳剃拄諒括故肖霄蔣醒守療潦糊瑞錦攜斟押蝴筑希運瀉餾胰央宴妒惱繼盤殷灘汞塑潔菠鄧堰奄腸寵匙病絡(luò)優(yōu)砸忍淳尸球蹦瘟每搏而辱哺隕誦控椰釬刊戶殃滴忘未履厭壓琶亭巷娃舟憚挑謬瓢抖輕鈕罩休叮屋偷哼初爸用噸捎召楷扯捍小遇掃只飯燃血檀埃喘舷軌鹿捍龐絹飽研音盂藤越恤瘍烙炎鍋箋猩菩潦