精神分析療法

呂鋒主任醫(yī)師教授網(wǎng)址：網(wǎng)站：精神與心理衛(wèi)生網(wǎng)郵箱：LYSRJYY@YAHOO.COM.CN.電話：0539-8027091139549285192023/9/281精神分析療法

PSYCHOANALYSIS

討論主題精神分析(psychoanalysis)的概念精神分析的有關(guān)理論精神分析的有關(guān)技術(shù)精神分析的案例分析一、精神分析的概念

關(guān)于弗洛伊德（Freud,S.）奧地利人（1856-1939），神經(jīng)精神病學(xué)家，心理學(xué)家。什么是精神分析？—

一種心理治療的技術(shù)—

一個(gè)心理學(xué)理論（學(xué)派）—

一種理解自己和他人的途徑精神分析的概念精神分析：有些受過(guò)心理打擊或創(chuàng)傷的心理患者，往往把他們受過(guò)的挫折或應(yīng)激潛抑到潛意識(shí)的境界，連自己也不知道或不記得，無(wú)法意識(shí)，但是經(jīng)由分析的過(guò)程，采用自由聯(lián)想、夢(mèng)的分析或者催眠治療，有時(shí)可意想不到的重現(xiàn)在意識(shí)的境界，提示我們發(fā)現(xiàn)治療的途徑，這樣的過(guò)程就是精神分析。SigmundFreud

(1856.5.6-1939.12.13)兩個(gè)基本假設(shè)

1、心理決定論原則（因果原則）：心理現(xiàn)象與物理（生理）現(xiàn)象一樣，不會(huì)是偶然或碰巧發(fā)生的，每一心理事件的產(chǎn)生都是先前的事件所決定的。2、存在一種不為個(gè)人所了解的心理過(guò)程（歷程）—潛意識(shí)的存在及意義。二、精神分析的有關(guān)理論A、潛意識(shí)理論1、不同層次意識(shí)狀態(tài)的發(fā)覺一個(gè)“癔癥”病人的催眠治療潛意識(shí)的內(nèi)容：——令人難受的事件或痛苦的心理體驗(yàn)。無(wú)意識(shí)的內(nèi)容：——生物性的欲望或本能；——幼年時(shí)候精神狀態(tài)還未發(fā)達(dá)時(shí)候的體驗(yàn)。2、精神劃區(qū)論意識(shí)（consciousness）：表層，清醒狀態(tài)下各種有目的的心理活動(dòng)。前意識(shí)（pre-consciousness）：淺層，集中注意或加以提醒可進(jìn)入意識(shí)。無(wú)(潛)意識(shí)（unconsciousness）：深層，被壓抑著，很難覺察到，通過(guò)分析可揭示。潛意識(shí)理論意識(shí)不但有深淺不同的層次，而且會(huì)以動(dòng)態(tài)的形式在不同的層次轉(zhuǎn)變。潛抑作用（repression）：令人難受的事情從意識(shí)的層次被移放到潛意識(shí)層次，以保護(hù)心理的機(jī)制。阻抗作用（resistance）:假如勉強(qiáng)要本人去回想，把那些令人痛苦或難受的精神材料恢復(fù)到意識(shí)的層次，往往會(huì)發(fā)生抵抗，不愿意讓這些記憶恢復(fù)到意識(shí)層面。潛意識(shí)的精神材料不是完全或永久遺忘，只是潛抑下來(lái)，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候即阻抗不強(qiáng)的時(shí)候，隨時(shí)可浮現(xiàn)到意識(shí)中來(lái)。如醉酒、套近乎、氣急失控時(shí)。3、動(dòng)態(tài)性的層次轉(zhuǎn)換潛抑：令人難受或痛苦的事情，被移放到潛意識(shí)，不愿意去回憶。遺忘：有些不重要的事情，我們不用去費(fèi)腦子記住。如開了門，就忘記了鑰匙放在哪里。遺忘與潛抑有根本的不同：被遺忘的事情并不是會(huì)令人難受或難為情的，想辦法去想時(shí)不會(huì)覺得難堪而發(fā)生阻抗現(xiàn)象；最重要的區(qū)別是假如把忘記的事情回想起來(lái)，會(huì)感到高興，不會(huì)象被潛抑下去的，感到難受。否認(rèn)：有些事情我們表面上說(shuō)不知道或不記得，而實(shí)際上心理確是很明白。如小孩說(shuō)老師布置的作業(yè)忘了，實(shí)際上是為了躲避老師的責(zé)罰。潛抑、遺忘與否認(rèn)動(dòng)態(tài)精神醫(yī)學(xué)（dynamicpsychiatry）描述性精神醫(yī)學(xué)（descriptivepsychiatry）深層心理學(xué)（depthpsychology）4、動(dòng)態(tài)與深層的心理學(xué)B、人格結(jié)構(gòu)理論本我（Id）自我（ego）超我（Superego）本我的執(zhí)行功能包括生物性的本能、欲望與原本性的情感，包含為了生存而存在的性欲、攻擊欲及其他本能的欲望與沖動(dòng)等。遵循“享樂原則”（principleofpleasure）存在于無(wú)意識(shí)，可通過(guò)夢(mèng)、幻想、白日夢(mèng)，精神錯(cuò)亂時(shí)的表現(xiàn)流露原本思考法則1、本我（Id）所謂自我，是管理并執(zhí)行有關(guān)自己的精神，以便適應(yīng)現(xiàn)實(shí)的心理功能。對(duì)內(nèi)處理本我的要求和超我的管束，對(duì)外應(yīng)付現(xiàn)實(shí)的各種條件，以便保護(hù)自己，維護(hù)生活的目的。遵循“現(xiàn)實(shí)原則”開始是原本思考法則，長(zhǎng)大以后使用續(xù)發(fā)的思考法則心理防御機(jī)制（defensemechanisms）:外射作用（projection）、合理化作用（rationalization）、退行作用（regression）、升華作用（sublimation）等。2、自我（ego）超我是比較超然的功能，主要在批判自我，幫助自己能按社會(huì)的規(guī)約而發(fā)生行為，符合道德的要求。遵循“道德原則”內(nèi)射作用（introjection）認(rèn)同作用3、超我（Superego）初級(jí)思考方式（兒童思考方式）（1）對(duì)事物的評(píng)價(jià)以欲望為標(biāo)準(zhǔn)（常好幻想），不考慮邏輯關(guān)系；（2）沒有時(shí)間、空間的概念，不受這些條件的限制；（3）常直接用行為動(dòng)作來(lái)表示需求及情緒情感；（4）情感水平分化低，非好即壞，非愛即恨。次級(jí)思考方式（成人思考方式）（1）評(píng)價(jià)事物以現(xiàn)實(shí)（客觀）為依據(jù)或參考；（2）邏輯思維，考慮因果關(guān)系；（3）

用語(yǔ)言來(lái)表達(dá)思想；（4）

情感有細(xì)致的分化。精神分析關(guān)于心理結(jié)構(gòu)的學(xué)說(shuō)心理功能遵循原則批判好壞是非原則判斷現(xiàn)實(shí)處理問(wèn)題現(xiàn)實(shí)原則心理自衛(wèi)情感欲望享樂原則本能心理結(jié)構(gòu)超我自我本我心理功能遵循原則批判好壞是非原則判斷現(xiàn)實(shí)處理問(wèn)題現(xiàn)實(shí)原則心理自衛(wèi)情感欲望享樂原則本能心理結(jié)構(gòu)超我自我本我意識(shí)層次思考原則意識(shí)潛意識(shí)續(xù)發(fā)性思考原則無(wú)意識(shí)原本思考法則心理功能遵循原則批判好壞是非原則判斷現(xiàn)實(shí)處理問(wèn)題現(xiàn)實(shí)原則心理自衛(wèi)情感欲望享樂原則本能心理結(jié)構(gòu)超我自我本我弗洛伊德按力比多能量貫注于人體有關(guān)部位的變化和發(fā)展，把人格的發(fā)展分為五個(gè)時(shí)期：口欲期肛欲期性蕾期潛伏期生殖期心性發(fā)展學(xué)說(shuō)C、心性發(fā)展學(xué)說(shuō)

獲取及口腔滿足。意義：建立母嬰關(guān)系，獲得安全感，信任及自信。受挫—

不安全感，自卑，自戀（narcissists）。過(guò)度滿足—Libido固結(jié)—“口腔性格”（過(guò)度依賴，嫉妒）1.口欲期(0-1歲)心性發(fā)展學(xué)說(shuō)

控制與攻擊性（施虐）意義：建立與父母的關(guān)系。發(fā)展受挫，固結(jié)—“肛門性格”：特征：

A守秩序，愛清潔，過(guò)分認(rèn)真；

B吝嗇，節(jié)儉，愛錢；

C固執(zhí)，不靈活，報(bào)復(fù)性。強(qiáng)迫癥—

力比多退行至此期（Freud）。2、肛欲期（2-3歲）心性發(fā)展學(xué)說(shuō)

3、性蕾（俄底普斯）期（4-6歲）

興趣轉(zhuǎn)向異性器官，愛戀異性父母。意義：形成三角關(guān)系，從共生（symbioses）狀態(tài)中解脫出來(lái)。男孩-“閹割焦慮”（castrationanxiety）—

向父親仿同。女孩-“陰莖羨慕”（penisenvy）—

向母親仿同。潛抑—“俄底普斯情結(jié)”（Oedipuscomplex）—神經(jīng)癥及其他心理障礙的根源之一（Freud）心性發(fā)展學(xué)說(shuō)4、潛伏期（7-10歲）

一個(gè)相對(duì)平靜的階段（“冬眠”），興趣投向外界。意義：客體關(guān)系轉(zhuǎn)換（米老鼠、小燕子---），力比多“升華”為游戲和學(xué)習(xí)。人格發(fā)展—“成熟”—鞏固。

心性發(fā)展學(xué)說(shuō)5、青春期（11-20歲）

A軀體成熟；

B家庭以外的親密客體關(guān)系建立；

C與社會(huì)文化價(jià)值觀同化及適應(yīng)；

D人格形成。心性發(fā)展學(xué)說(shuō)心理動(dòng)力學(xué)是精神分析理論的核心內(nèi)容力必多（Libido）——心理發(fā)展的動(dòng)力生存本能：營(yíng)養(yǎng)本能和性本能死亡本能：攻擊本能

——T型人格：

T+型人格（積極型）：喜歡健康、建設(shè)性的冒險(xiǎn)活動(dòng)，如登山、賽車、漂流等

T-型人格（消極型）：喜歡破壞性的冒險(xiǎn)活動(dòng)，如飛車徒、酗酒等。批判：泛性論；死亡本能D、心理動(dòng)力學(xué)理論——本能特征：1）本能代表著基本的生理需求，其來(lái)源起自體內(nèi)興奮，是一種持續(xù)存在著的力。2）本能是一種推動(dòng)力，既表現(xiàn)在軀體方面、也表現(xiàn)在心理方面。性驅(qū)力libido3）本能是一種需要，它的目的是要求滿足4）本能欲望的滿足要有對(duì)象心理動(dòng)力學(xué)理論焦慮論：焦慮是“自我”受到“本我”“超我”“現(xiàn)實(shí)”三方面的威脅時(shí)出現(xiàn)的一種癥狀，是“自我”的一種保護(hù)性的功能，促使人們產(chǎn)生警覺并對(duì)處境做出反應(yīng)。自我——矛盾的焦點(diǎn)自我與本我的沖突：神經(jīng)癥性焦慮自我與現(xiàn)實(shí)的沖突：現(xiàn)實(shí)焦慮自我與超我的沖突：道德焦慮E、焦慮理論1、神經(jīng)癥性焦慮神經(jīng)癥性的沖突發(fā)生于本我的內(nèi)驅(qū)力（drives）和自我的防御（defense)之間,這是兩股對(duì)抗的力量：一方試圖釋放內(nèi)驅(qū)力或本能沖動(dòng)，另一方試圖回避釋放，即：試圖尋求釋放與試圖避免釋放這兩種趨勢(shì)的同時(shí)發(fā)展就導(dǎo)致了神經(jīng)癥性的沖突。焦慮理論本我與外界的沖突必須被轉(zhuǎn)化為本我與自我的沖突，一旦自我在相當(dāng)程度上被建立起來(lái)，就由它來(lái)決定哪些本能的滿足是允許的，哪些則不允許。神經(jīng)癥性焦慮是擔(dān)心本我的沖動(dòng)會(huì)戰(zhàn)勝自我而產(chǎn)生的焦慮。本我欲望的表達(dá)常常通過(guò)夢(mèng)、失誤和各種癥狀來(lái)完成。焦慮理論如果沖突發(fā)生于本我和現(xiàn)實(shí)之間，就會(huì)產(chǎn)生現(xiàn)實(shí)焦慮，這是由現(xiàn)實(shí)中真實(shí)的、客觀的危險(xiǎn)而產(chǎn)生的焦慮。如得不到母親的哺育；創(chuàng)傷情境：既不能控制、又不能適當(dāng)宣泄刺激的情境。2、客觀（現(xiàn)實(shí)）性焦慮3、道德性焦慮道德上的焦慮：是害怕個(gè)人會(huì)做違背超我的事情，從而體驗(yàn)到內(nèi)疚。如怕強(qiáng)奸他人，擔(dān)心自己墮落。個(gè)體用這三種方式來(lái)控制自己的行為，自我就陷入了一種力比多的退行狀態(tài)，成為精神病狀態(tài)，引起妄想和興奮；焦慮理論F、心理防御機(jī)制(defensemechanism)

又稱“自我（心理）防御機(jī)制”。自我用來(lái)抵消焦慮而采用。1894年弗洛伊德對(duì)歇斯底里的機(jī)制進(jìn)行解釋用“防御”一詞。此機(jī)制為“潛抑作用”（repression）。心理防御機(jī)制安娜?弗洛伊德發(fā)展了此學(xué)說(shuō)，1939年提出了9種機(jī)制，以后隨著“自我心理學(xué)”的發(fā)展種類有所增加。心理防御機(jī)制的水平有高低之分，與人格發(fā)展水平相適應(yīng)。

心理防御機(jī)制1、防御的概念防御是自我的功能，當(dāng)自我覺察到來(lái)自本我的沖動(dòng)時(shí)，就會(huì)以預(yù)期的方式體驗(yàn)到一定的焦慮，就會(huì)嘗試用一定的策略去阻止它，這個(gè)過(guò)程就是防御，或稱為自我的防御（defenseofego）。防御是自我用來(lái)驅(qū)趕意識(shí)到的沖動(dòng)、內(nèi)驅(qū)力、欲望和想法的方式，主要是能引起個(gè)體焦慮和攻擊性。防御是在潛意識(shí)里進(jìn)行的，因此個(gè)體并不會(huì)意識(shí)到它在發(fā)揮作用。防御機(jī)制的運(yùn)作可能會(huì)導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)事件的部分缺失或扭曲（如否認(rèn)）。a、

自戀性防御機(jī)制

（narcissistic--），嬰兒性的，

精神病性的

這種防御機(jī)制在5歲以前的兒童、成年人的夢(mèng)境和幻想以及精神分裂癥患者中常見。對(duì)使用者來(lái)說(shuō)，這一機(jī)制能改變現(xiàn)實(shí)情況，使其不必面對(duì)現(xiàn)實(shí)。但在旁觀者看來(lái)，他們的感覺和行為卻是古怪的。心理防御機(jī)制否認(rèn)（denial）：對(duì)外界確實(shí)存在的事實(shí)加以否認(rèn)（如“我從來(lái)就無(wú)父無(wú)母”），所有外界現(xiàn)實(shí)只是為了適應(yīng)內(nèi)部的需要。否認(rèn)可導(dǎo)致一個(gè)人拒絕承擔(dān)自己行為上的任何責(zé)任。癔癥病人的選擇性遺忘。投射（projection）：“以己之心，度人之腹”、“臨淵慕魚”。通過(guò)投射，不愉快的感覺由于將責(zé)任推諉給別人而減輕。精神病人表現(xiàn)出對(duì)外部現(xiàn)實(shí)的顯著妄想，常帶有被迫害的意義。患者從別人身上感知到了自己的感情，然后根據(jù)這種感知而產(chǎn)生行為（如精神分裂癥患者中常見的被害妄想）。分裂作用（splitting）：其作用是避免兩個(gè)以上的矛盾內(nèi)容或情感同時(shí)在意識(shí)中存在。（如，一個(gè)幼小的孩子可能會(huì)對(duì)你說(shuō)：“你是我最好的朋友”，但兩分鐘后他可能又會(huì)大發(fā)雷霆：“我恨你！”）b、不成熟的（兒童性）

防御機(jī)制（immature--）

此類防御機(jī)制在3—16歲的兒童和青少年中、在個(gè)性障礙和情感障礙以及神經(jīng)癥患者中常見。對(duì)使用者來(lái)說(shuō)，它能減輕或消除由于體驗(yàn)到親密人際關(guān)系受到威脅而引起的焦慮。在旁觀者看來(lái)，他們的行為是適應(yīng)不良的，甚至是令人討厭的。認(rèn)同（identification）：通過(guò)認(rèn)同作用來(lái)保護(hù)自己以對(duì)抗分離。如，用“與攻擊者認(rèn)同”的方式來(lái)對(duì)付自我的焦慮，保護(hù)自己?；蛟隈“Y狀中，我們可以看到，患者所出現(xiàn)的癥狀很象他最近剛剛逝世的父親或母親的生前的某些癥狀?；孟?Fantasy)：通過(guò)想象制造出的神話來(lái)回避現(xiàn)實(shí)的不如意，或滿足某種需要。兒童通過(guò)幻想超越現(xiàn)實(shí)的弱小。疑?。╤ypochondriacs）：是將不能被接受（被拒絕感）、孤獨(dú)及攻擊性沖動(dòng)由對(duì)別人的責(zé)難轉(zhuǎn)變?yōu)橐刹〉挠^念和相應(yīng)的情緒苦惱。疑病的防御機(jī)制可使患者以他自己的痛苦和不適反復(fù)向別人訴說(shuō)，以替代對(duì)別人的直接要求，或替代埋怨別人忽視他的欲望，而這些欲望常常是沒有表達(dá)出來(lái)的。被動(dòng)攻擊行為（passiveaggressivebehavior）：這是通過(guò)被動(dòng)的、受虐的、或把沖動(dòng)轉(zhuǎn)向自己的防御方式而表達(dá)對(duì)別人的攻擊行為，因此這種表達(dá)是間接的，非即刻顯效的。如拖延，失敗，為引起別人注意的挑釁性行為等。見諸行動(dòng)（actingout）：指無(wú)意識(shí)欲望的直接表現(xiàn)，其目的是避免認(rèn)識(shí)到所伴隨的情感，如沖動(dòng)的、甚至犯法的行為。C、神經(jīng)癥性防御機(jī)制（neuroticdefensemechanism）

常見于神經(jīng)癥患者或成年人應(yīng)激反應(yīng)時(shí)。對(duì)使用者來(lái)說(shuō)，這些機(jī)制可以改變個(gè)體感情的體驗(yàn)或本能的表現(xiàn)，