第09章 醫(yī)療安全管理24(教學課件)

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設研究會“十二五”規(guī)劃教材供衛(wèi)生管理及相關專業(yè)用全國高等學校教材醫(yī)院管理學主編張鷺鷺王羽副主編薛迪李士雪方鵬騫HospitalAdministration第九章醫(yī)療安全管理學習目標掌握

醫(yī)療安全有關概念，醫(yī)療安全的主要影響因素、醫(yī)院感染管理相關概念、醫(yī)院感染預防與控制措施；醫(yī)療事故的定義、醫(yī)療事故的防范措施。熟悉

醫(yī)療安全保障措施、醫(yī)院感染的原因、醫(yī)院感染的監(jiān)測內容。了解

醫(yī)療安全管理發(fā)展與現(xiàn)狀、醫(yī)院感染的分類、醫(yī)院感染流行病學特點、醫(yī)院感染管理進展與現(xiàn)狀；醫(yī)療事故的處理程序、技術鑒定要求以及處罰規(guī)定。本章內容第一節(jié)醫(yī)療安全管理概述一、醫(yī)療安全及相關概念二、醫(yī)療安全主要影響因素三、醫(yī)療安全管理現(xiàn)況與進展第二節(jié)醫(yī)療安全保障措施一、規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)落實二、醫(yī)療安全管理組織作用三、有創(chuàng)和侵入性診療安全措施四、醫(yī)務人員有效溝通五、患者參與醫(yī)療安全第三節(jié)醫(yī)院感染管理一、醫(yī)院感染概念與分類二、醫(yī)院感染的流行病學特點三、醫(yī)院感染管理現(xiàn)況與進展四、醫(yī)院感染原因五、醫(yī)院感染監(jiān)測與防控第四節(jié)醫(yī)療事故管理一、醫(yī)療事故界定二、醫(yī)療事故處理三、醫(yī)療事故防范

第一節(jié)醫(yī)療安全管理概述一、醫(yī)療安全相關概念醫(yī)療安全管理themanagementofmedicalsafet

圍繞醫(yī)務人員在實施醫(yī)療行為，患者在接受醫(yī)療服務過程中不受任何意外傷害所進行的全部管理活動。（一）醫(yī)療風險（二）醫(yī)療安全（三）醫(yī)療安全不良事件（一）醫(yī)療風險

風險是指在某一特定環(huán)境下和特定時間段內，發(fā)生某種損害的可能性。也就是對人類生命、健康、財產或者環(huán)境安全產生的不利后果的可能。

醫(yī)療風險是指醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中發(fā)生的風險。即醫(yī)患雙方在在醫(yī)療過程中遭受損失的可能性。這種損失可以是患者遭受的傷害,也可以是醫(yī)務人員遭受的傷害，以及醫(yī)院為此付出索賠的代價和醫(yī)院市場份額的丟失。

不確定性客觀性和普遍性

安全是指人類生產過程中，將系統(tǒng)運行對人類的生命、財產、環(huán)境可能造成的損害控制在人類能接受水平以下的狀態(tài)。簡而言之，絕對的安全是指不受威脅，沒有危險、危害、損失的狀態(tài)，而醫(yī)療服務沒有絕對的安全。

醫(yī)療安全是指醫(yī)務人員在提供醫(yī)療服務過程中，對可能發(fā)生的損害控制在可以接受水平以下的狀態(tài)。這種可接受的水平是指在醫(yī)療服務過程中，不因醫(yī)療失誤或過失而發(fā)生患者死亡、殘廢及軀體組織、生理功能和心理健康受損事件。廣義的醫(yī)療安全是指在醫(yī)療服務過程中沒有發(fā)生醫(yī)療安全不良事件。

（二）醫(yī)療安全（三）醫(yī)療安全不良事件

醫(yī)療安全不良事件是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。包括并發(fā)癥、醫(yī)療意外、醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛等。1、并發(fā)癥

并發(fā)癥是指在診療護理過程中，患者發(fā)生了現(xiàn)代醫(yī)學科學技術能夠預見但卻不能避免和防范的不良后果。并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)務人員是否存在過失無直接的因果關系。并發(fā)癥能夠預見。2、醫(yī)療意外

醫(yī)療意外是指在診療護理過程中，由于無法抗拒的原因，導致患者出現(xiàn)難以預料和防范的不良后果。

醫(yī)療意外的發(fā)生是患者自身體質特殊和疾病本身異常結合在一起突然發(fā)生的，不是醫(yī)務人員過失所致，也不是醫(yī)務人員本身和現(xiàn)代醫(yī)學科學技術所能預見和避免的。3、醫(yī)院感染

醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

4、醫(yī)療差錯

醫(yī)療差錯是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，因醫(yī)務人員的診療護理過失，給患者造成一定痛苦，延長了治療時間，增加了醫(yī)療費用，但未造成明顯的人身損害的其他后果，且未構成醫(yī)療事故的醫(yī)療爭議；或者是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，雖然醫(yī)務人員有診療護理過失，但未造成患者明顯的人身損害的其他后果的醫(yī)療爭議；或醫(yī)務人員雖有診療護理過失，但患者的死亡、殘疾、功能障礙等后果屬于疾病的自然轉歸，與醫(yī)務人員診療護理過失沒有因果關系的醫(yī)療事故爭議。5、醫(yī)療事故

醫(yī)療事故是由醫(yī)務人員過失而導致患者人身傷害的事故。

醫(yī)療事故是對醫(yī)患雙方危害最大的醫(yī)療風險,是最嚴重的醫(yī)療安全不良事件。

醫(yī)療事故不僅對患者人身造成傷害，而且會嚴重損害醫(yī)院及醫(yī)務人員的聲譽，使醫(yī)院及醫(yī)務人員也遭受損失。

醫(yī)療安全不良事件分類：一類為警告事件，指患者非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。二類為不良后果事件，指在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。三類是未造成后果的事件，雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。四類是隱患事件，由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。

二、醫(yī)療安全主要影響因素（一）醫(yī)學與醫(yī)學技術（二）醫(yī)療管理（三）醫(yī)務人員（四）患方（一）醫(yī)學與醫(yī)學技術

1．人體的復雜和醫(yī)療技術本身的局限性2．疾病的嚴重性和病情的復雜性3．診斷和治療措施可能產生并發(fā)癥

（二）醫(yī)療管理1．不嚴格執(zhí)行醫(yī)療法規(guī)和診療常規(guī)2．醫(yī)院系統(tǒng)性失誤3．儀器和設備功能失常（三）醫(yī)務人員1.醫(yī)務人員因疏忽大意或過于自信等而違背了醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、診療護理規(guī)范和常規(guī)，從而導致工作失誤。2.溝通無效也是醫(yī)療安全不良事件的常見原因。3.醫(yī)務人員對患者安全意識和責任心不強，沒有履行相應的權利和義務，如患者的知情權、參與權和選擇權等。4.醫(yī)生不合理用藥，尤其是濫用抗菌藥物致醫(yī)院感染等。（四）患方患者如果在診治過程中采取不合作的態(tài)度或不健康的生活方式會增加醫(yī)療過程中的風險。在診治過程中，醫(yī)務人員可能需要患者遵照醫(yī)囑配合診治，需要患者改變一些不良的生活方式，需要患者在飲食上配合治療等。三、醫(yī)療安全管理進展與現(xiàn)狀

美國是實施醫(yī)院風險管理最早的國家之一，醫(yī)院安全管理較為完善，有嚴格的制度和管理程序，具有專業(yè)證書的風險管理者參與風險管理，與醫(yī)院簽約，為保險公司服務。2004年世界衛(wèi)生組織（WHO）正式成立了“全球患者安全聯(lián)盟”，呼吁各成員國關注并解決患者安全問題。中國改革開放30多年來，不斷制定和完善各種法律法規(guī)并開展各項活動，對于保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全、促進患者安全發(fā)揮了重要作用。第二節(jié)醫(yī)療安全保障措施一、規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)落實二、醫(yī)療安全管理組織作用三、有創(chuàng)和侵入性診療安全措施四、醫(yī)務人員的有效溝通五、患者參與醫(yī)療安全一、規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)落實（一）

“危急值”報告（二）查對與患者身份識別措施（一）“危急值”報告

“危急值”（CriticalValues）是指一個危及生命的醫(yī)技檢查結果。當某項或某類檢驗異常結果達到危急值時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到該信息，以便迅速給予患者有效的干預措施或治療，挽救患者生命。（二）查對與患者身份識別措施

1．醫(yī)護人員在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確認患者身份。

2．病情危重、意識障礙、新生兒、圍手術期患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標識。

3．護士在為患者使用“腕帶”標識時，實行雙核對，若損壞需更新時同樣需要經兩人核對。

4.“腕帶”記載信息包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、科別、診斷、過敏史等。

5．介入治療或有創(chuàng)治療活動、標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前，實施者必須親自與患者或其家屬進行溝通，嚴格執(zhí)行查對制度。6.圍手術期患者“腕帶”需在手術前一日開始使用，手術后病情危重期間使用（直至改為二級護理），手術后病情穩(wěn)定使用三日，結束后由病房負責護士核對后取下。

二、醫(yī)療安全管理組織作用

醫(yī)療安全管理組織是指醫(yī)療質量與安全管理等部門或醫(yī)療風險管理委員會（辦公室）。

該組織可由院長、醫(yī)務科長（處長）、感染科科長、護理部主任、重點臨床科主任和專職的主任、科員組成。

醫(yī)療安全管理組織除了接待投訴、處理事故與糾紛以外，重要的職責是統(tǒng)籌和監(jiān)督醫(yī)療風險活動，研究如何降低醫(yī)療風險、化解醫(yī)療風險。

培訓醫(yī)務人員，提高醫(yī)務人員的綜合素質也是醫(yī)療安全管理組織的重要職責。

三、有創(chuàng)和侵入性診療安全措施

（一）嚴格履行知情同意手續(xù)（二）術前在患者身體上做出手術部位標記（三）進入手術室之前的患者安全程序（四）手術室內的患者安全程序四、醫(yī)務人員的有效溝通

（一）特殊情況下的醫(yī)務人員之間的有效溝通（二）醫(yī)務人員與患者之間的有效溝通（一）特殊情況下的醫(yī)務人員之間的有效溝通特殊情況下下護士可執(zhí)行口頭臨時醫(yī)囑，但要完整復述確認，兩個人核查后方可執(zhí)行，之后要對口頭醫(yī)囑及時補記。

對接獲的非書面的患者“危急值”或其他主要的檢查或檢驗結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者的識別信息、檢查或檢驗結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可報告給經治醫(yī)生或值班醫(yī)生，并做好記錄。（二）醫(yī)務人員與患者之間的有效溝通需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險等情況，并取得其書面同意。建立相應的制度，如病情交代和解釋制度，讓患者或家屬了解病情和診治過程,理解醫(yī)生的治療措施和治療過程中可能出現(xiàn)的不良并發(fā)癥。醫(yī)生要提供有關的信息，保證患者是自愿做出的決定?；颊呦蜥t(yī)生了解有關病情和診治等情況，醫(yī)生也必須耐心的解釋。五、患者參與醫(yī)療安全（一）患者的作用（二）患者培訓（一）患者的作用患者必須作為參與者出現(xiàn)在醫(yī)療服務過程中?；颊吣茉谠\治過程中發(fā)揮積極的作用將會降低醫(yī)療風險，有利于診治的效果。如果患者不遵照醫(yī)囑或不配合醫(yī)生的診療將會增加醫(yī)療風險，導致臨床失誤。（二）患者培訓1.對患者及家屬進行制度教育和規(guī)定教育2.對患者進行風險教育3.為患者及其近親屬提供及疾病相關的健康知識教育，幫助患者對診療方案做出正確的理解與選擇。4.鼓勵患者和家屬成為增進醫(yī)療安全的合作者。THANKS第三節(jié)醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染

后果嚴重醫(yī)院感染事件回顧

1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計手術292例，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院，為10名患者做白內障手術。結果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。2008年西安發(fā)生新生兒嚴重醫(yī)院感染事件處理：撤銷院長、主管副院長、新生兒科主任、護士長、醫(yī)務部、護理部、質控辦、感染辦等有關職能部門負責人職務。

2009年10月21日，中山大學中山眼科中心激光治近視導致集體感染事件

,10名患者同日接受手術后，多人出現(xiàn)眼睛紅腫、疼痛等癥狀。

中山大學中山眼科中心醫(yī)院感染造成的損失增加病人的痛苦增加醫(yī)療護理工作的負擔增加個人及醫(yī)院和社會的經濟負擔造成不良的社會影響一、醫(yī)院感染概念與分類

（一）醫(yī)院感染概念

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。下呼吸道感染手術切口感染泌尿道感染血液感染皮膚和軟組織感染生殖道感染按感染發(fā)生部位分類根據(jù)感染部位醫(yī)院感染共分12類骨與關節(jié)感染皮胃腸道感染中樞神經系統(tǒng)感染心血管系統(tǒng)感染全身感染眼耳鼻咽喉和口腔感染醫(yī)院感染的三個環(huán)節(jié)1．感染源:患者、帶菌者或自身感染者、感染的醫(yī)務人員、污染的醫(yī)療器械、污染的血液及血液制品、環(huán)境儲源和動物感染源（如老鼠）。2．感染途徑:接觸傳播、經飛沫感染、空氣傳播、醫(yī)源性感染。3．易感人群：機體免疫機能嚴重受損者，如惡性腫瘤；嬰幼兒及老年人；接受各種免疫抑制劑者，如抗癌藥物等；長期使用廣譜抗菌藥者；接受侵入性操作的患者；住院時間長者；手術時間長者；營養(yǎng)不良者。醫(yī)院感染的原因（一）某些診治手段和方法增加了醫(yī)院感染的機會（二）不合理使用抗菌藥物（三）醫(yī)院管理問題（四）醫(yī)院建筑不合理或布局不合理（五）住院患者或醫(yī)務人員攜帶病原菌控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié)手衛(wèi)生無菌操作消毒隔離抗菌藥物合理使用傳染病、耐藥菌、感染病人監(jiān)測與控制污物的正確及時處理手衛(wèi)生與感染控制手在NI中是如何起作用的？手在NI中是如何起作用的？一雙沒有洗的手比爬滿蟑螂的手更可怕！手在NI中是如何起作用的？什么是手衛(wèi)生？洗手：醫(yī)務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術前醫(yī)務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。

洗手與衛(wèi)生手消毒方法應遵循的原則當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

重要的手衛(wèi)生時刻五、醫(yī)院感染的監(jiān)測與防控（一）醫(yī)院感染監(jiān)測的基本概念（二）醫(yī)院感染監(jiān)測分類（三）醫(yī)院感染監(jiān)測內容（四）醫(yī)院感染防控

（一）醫(yī)院感染監(jiān)測基本概念1、醫(yī)院感染監(jiān)測（surveillance）2、醫(yī)院感染散發(fā)（sporadic）3、醫(yī)院感染流行（epidemic）4、醫(yī)院感染暴發(fā)（outbreak）

1.醫(yī)院感染監(jiān)測（surveillance）指長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫(yī)院感染的預防、控制和管理提供科學依據(jù)。

2、醫(yī)院感染散發(fā)（sporadic）是指醫(yī)院感染在某醫(yī)院或某地區(qū)住院患者中歷年的一般發(fā)病率水平。

3、醫(yī)院感染流行（epidemic）是指某醫(yī)院、某科室醫(yī)院感染發(fā)病率顯著超過歷年散發(fā)發(fā)病率水平，其差異具有統(tǒng)計學意義。

4、醫(yī)院感染暴發(fā)（outbreak）是指在某醫(yī)院、某科室的住院患者中短時間內突然發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測分類

綜合性監(jiān)測：連續(xù)不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染及其有關危險因素的監(jiān)測，包括各科室感染情況、人體各部位感染情況、各種危險因素、病原體及耐藥情況、消毒滅菌效果等。

通過綜合性監(jiān)測可以了解醫(yī)院感染的總體情況，并早期發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)院感染。這種方法的不足是費用成本高和勞動強度大。

目標性監(jiān)測：是針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測。（三）醫(yī)院感染監(jiān)測內容根據(jù)監(jiān)測目的和監(jiān)測方法不同分：1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：包括醫(yī)院感染發(fā)病率、發(fā)病部位、各科室發(fā)病率、高危因素、病原體特點及耐藥性等監(jiān)測。2.消毒滅菌效果監(jiān)測：消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100%。3.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對感染高風險科室的空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。

4.目標性監(jiān)測：在全院綜合性監(jiān)測的基礎上開展目標性監(jiān)測。

四、醫(yī)院感染防控1、建立健全醫(yī)院感染管理組織和規(guī)章制度2、加強醫(yī)院感染管理知識的培訓3、加強消毒、滅菌及隔離工作4、強化手衛(wèi)生的管理5、合理使用抗菌藥物6、加強重點部門和重點環(huán)節(jié)的感染管理7、合理布局各科室1、建立健全醫(yī)院感染管理組織和規(guī)章制度根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門，住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。醫(yī)院感染管理委員會的主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任。2、加強醫(yī)院感染管理知識的培訓醫(yī)院感染知識的培訓對象包括醫(yī)院管理人員、醫(yī)院感染專職（兼職）人員、醫(yī)務人員、工勤人員以及患者、陪護、探視人員。醫(yī)院針對不同的對象制定相應的培訓內容和培訓計劃。3、加強消毒、滅菌及隔離工作（1）消毒、隔離的基本概念（2）消毒隔離管理（1）消毒、隔離基本概念消毒（disinfection）是用物理或化學方法殺滅或清除傳播媒介上的病原微生物，使其達到無害化的過程。消毒分預防性消毒和疫源地消毒。預防性消毒是指對可能受到病原微生物污染物品和場所進行的消