急性腎功能不全

第十八章腎功能不全患者男性，60歲，被汽車撞傷胸腹部1h來(lái)診。入院時(shí)神志恍惚，BP60/40mmHg，P140次/分，腹腔穿刺有血液。立即快速輸血600ml，給止痛劑，行剖腹探查術(shù)見(jiàn)肝臟破裂，腹腔內(nèi)積血及血凝塊共約250ml。術(shù)中血壓一度降至零。又給予快速輸液及輸全血共1500ml。術(shù)后輸5%碳酸氫鈉700ml，由于入院以來(lái)始終未見(jiàn)排尿，于是靜脈注射速尿40mg，共3次。4h后，BP回升至90/60mmHg，尿量增多。次日患者病情穩(wěn)定，血壓逐步恢復(fù)正常?？紤]：此病人的尿量前后出現(xiàn)此改變，考慮為何種病理生理改變？具體機(jī)制為何？

腎臟功能1.泌尿功能：代謝廢物、藥物、毒物；2.調(diào)節(jié)功能：水、電解質(zhì)和酸堿平衡；3.內(nèi)分泌功能：分泌腎素、前列腺素、EPO、1，25-二羥維生素D3等物質(zhì)；滅活胃泌素、甲狀旁腺素。各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時(shí)，會(huì)出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙，從而出現(xiàn)一系列癥狀和體征的臨床綜合征。腎功能不全（renalinsufficiency）：腎衰竭（renalfailure）腎功能不全發(fā)展過(guò)程當(dāng)各種原因引起腎功能障礙時(shí)：

首先表現(xiàn)為泌尿功能障礙，

繼之引起體內(nèi)代謝紊亂與內(nèi)分泌功能障礙，

嚴(yán)重時(shí)還可使各系統(tǒng)發(fā)生病理變化。分急性和慢性，但都以尿毒癥告終。腎功能衰竭的基本發(fā)病環(huán)節(jié)◆腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙

腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加◆腎小管功能障礙重吸收障礙尿液濃縮和稀釋障礙酸堿平衡紊亂◆腎臟內(nèi)分泌功能障礙

第二節(jié)急性腎功能衰竭（ARF）概念：病因腎泌尿功能急劇↓內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂臨床表現(xiàn)：氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒少尿、無(wú)尿一、病因和分類：（一）腎前性因素

——腎缺血

1.原因：腎血液灌注嚴(yán)重不足→GFR↓2.特點(diǎn)(1)早期:功能性腎衰晚期：器質(zhì)性腎衰(2)少尿有效循環(huán)血量減少心排血量下降腎血管收縮/阻塞腎前性因素有效循環(huán)血量↓

腎血管收縮

腎血流灌注急劇↓GFR↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)細(xì)胞外液大量丟失出血:

如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等皮膚丟失:

如燒傷、大量出汗等胃腸道丟失:

如腹瀉、嘔吐等腎臟丟失:

如過(guò)度利尿、糖尿病等心輸出量減少心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克血管床容量增加嚴(yán)重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥休克、過(guò)敏性休克

前列腺素合成抑制劑阿司匹林

血管收縮藥物α-腎上腺素制劑肝腎綜合征

1.原因(1)急性腎小管壞死(ATN)持續(xù)腎缺血急性腎中毒(2)急性腎實(shí)質(zhì)性疾病2.特點(diǎn)(1)器質(zhì)性(2)損害部位(3)少尿型和非少尿型（二）腎性因素腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)腎性因素腎小管壞死

腎實(shí)質(zhì)損害持續(xù)腎缺血

急性腎小管壞死的病因

外源性腎中毒:

腎毒性藥物、生物毒素、有機(jī)溶媒、重金屬內(nèi)源性腎中毒:

溶血、橫紋肌溶解腎中毒

1.原因結(jié)石、腫瘤、壞死組織阻塞2.腎臟損害特點(diǎn)（1）早期：梗阻性腎衰晚期：腎實(shí)質(zhì)損害（2）突然發(fā)生無(wú)尿(三)腎后性因素下泌尿道(從腎盂到尿道口)的急性梗阻GFR↓腎后性急性腎功能衰竭(阻塞性腎衰)腫瘤粘連等結(jié)石腎以下尿路梗阻腎后性因素二、ARF的發(fā)病機(jī)制GFR↓——急性腎功能不全發(fā)病的中心環(huán)節(jié)少尿的發(fā)生機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是GFR↓。二、發(fā)病機(jī)制（一）腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常是ARF初期GFR降低和少尿的主要機(jī)制（二）腎小管損傷是ARF維持GFR持續(xù)降低和少尿的主要機(jī)制（三）腎小球?yàn)V過(guò)系數(shù)降低與ARF的GFR降低和少尿有關(guān)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→兒茶酚胺↑腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活腎內(nèi)收縮及舒張因子釋放失衡：內(nèi)皮素↑、前列腺素↓腎灌注壓降低腎血管收縮內(nèi)皮細(xì)胞血流正常（一）腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常腎血流自身調(diào)節(jié)RBF&GFR不變BP80~180mmHgRBF&GFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)(1)腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管收縮(2)腎血管收縮

兒茶酚胺↑

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活

前列腺素↓

休克創(chuàng)傷腎中毒交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎皮質(zhì)外層血流↓皮質(zhì)腎單位入球小動(dòng)脈對(duì)CA敏感性高血兒茶酚胺

CA)↑腎缺血或腎中毒近曲小管重吸收Na+

↓遠(yuǎn)曲小管液Na+↑致密斑分泌腎素腎素分泌腎血管收縮腎灌注壓↓入球小動(dòng)脈管壁張力↓

血管緊張素II↑腎毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)凝血缺氧或腎毒物→ATP↓→Na+-K+泵失靈→細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留→細(xì)胞水腫內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集（一）腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常腎臟血液流變學(xué)的變化血液黏滯度↑白細(xì)胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚血流阻力↑腎血流量↓（二）腎小管損傷腎小管細(xì)胞損傷包括：壞死性損傷

（necroticlesion）凋亡性損傷

（apoptoticlesion）

（二）腎小管損傷

上皮細(xì)胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型、磺胺結(jié)晶、尿酸鹽結(jié)晶等阻塞腎小管管腔→阻塞上段管內(nèi)壓↑→腎小球囊內(nèi)壓↑→GFR↓

1.腎小管阻塞腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結(jié)晶等管腔沉積（二）腎小管損傷2.腎小管原尿回漏持續(xù)腎缺血or腎毒物→腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、基底膜斷裂→腎小管原尿從受損處漏入腎間質(zhì)→尿量↓腎間質(zhì)水腫壓迫毛細(xì)血管→腎缺血壓迫腎小管，腎小管阻塞腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供↓壓迫腎小管腎小管阻塞（二）腎小管損傷3.管-球反饋機(jī)制失調(diào)腺苷↑A1RA2R入球動(dòng)脈收縮出球動(dòng)脈舒張腎小管細(xì)胞受損腎小管重吸收功能↓遠(yuǎn)曲小管致密斑處腎小管液中NaCl鈉濃度持續(xù)↑入球小動(dòng)脈收縮GFR↓↓管-球反饋持續(xù)激活（三）腎小球?yàn)V過(guò)系數(shù)降低三、發(fā)病過(guò)程及功能代謝變化少尿型ARF非少尿型ARF少尿期——最危重移行期