腰椎穿刺術(shù)操作指南

腰椎穿刺術(shù)操作指南（LumbarPuncture）MilesS.Ellenby,M.D.,KenTegtmeyer,M.D.,SusannaLai,M.P.H.,andDanaA.V.Braner,M.D.FromtheDepartmentofPediatrics,DivisionofPediatricCriticalCare,DoernbecherChildren’sHospital,OregonHealthandScienceUniversity,Portland.AddressreprintrequeststoDr.TegtmeyerattheDepartmentofPediatrics,DivisionofPediatricCriticalCare,DoernbecherChildren’sHospital,OregonHealthandScienceUniversity,MailCodeCDRC-P,707SWGainesSt.,Portland,OR97239-2901,orat.NEnglJMed;355:e12.腰椎穿刺術(shù)可以用于臨床診斷及治療。鑒于其禁忌癥、有關(guān)的解剖構(gòu)造，操作過(guò)程中應(yīng)遵照安全、有效的原則，操作時(shí)盡量減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。盡管穿刺的并發(fā)癥比較少見(jiàn)，不過(guò)這些并發(fā)癥是潛在的，有時(shí)甚至?xí){患者生命。操作者要真正掌握腰穿的適應(yīng)癥、禁忌癥及操作技術(shù)，這樣可以最低程度的減少穿刺的風(fēng)險(xiǎn)。適應(yīng)癥：腰椎穿刺術(shù)目的是獲得腦脊液標(biāo)本（CSF），以診斷感染、炎癥、腫瘤，代謝過(guò)程（表1）。治療性指征包括：鞘內(nèi)注射化學(xué)藥物、抗生素和麻醉藥物。表1：腰椎穿刺適應(yīng)癥腰穿診斷的疾病分類(lèi)腦脊液的試驗(yàn)措施感染性疾病細(xì)胞計(jì)數(shù)，分類(lèi)，檢測(cè)葡萄糖、蛋白及培養(yǎng)病毒性、細(xì)菌性，或真菌性腦膜炎，腦炎炎性過(guò)程髓磷脂堿性蛋白的測(cè)定，細(xì)胞計(jì)數(shù)，腦脊液培養(yǎng)多發(fā)性硬化癥格林-巴利綜合征多種腫瘤性疾病細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞濃縮后涂片多種代謝性疾病乳酸，丙酮酸，葡萄糖，蛋白質(zhì)的測(cè)定治療性指征許多需要采用低體位麻醉過(guò)程麻醉毒品布比卡因腦室和某些類(lèi)型的腦膜炎注射抗生素萬(wàn)古霉素慶大霉素某些白血病和淋巴瘤化療氨甲喋呤禁忌癥：由于患者腰椎穿刺體位的原因，也許會(huì)出現(xiàn)心肺功能不全；患有心肺疾病的患者應(yīng)當(dāng)防止實(shí)行腰椎穿刺術(shù)1。當(dāng)有顱內(nèi)疝體征時(shí)，由于顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)腦疝，潛在性顱內(nèi)壓升高及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)，均應(yīng)防止實(shí)行腰椎穿刺術(shù)。假如考慮上述病變，腰椎穿刺前，應(yīng)當(dāng)施行顱腦CT，不過(guò)顱腦CT掃描并不能明確揭示顱內(nèi)高壓2。凝血功能障礙會(huì)增長(zhǎng)脊髓內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，盡管凝血功能障礙到達(dá)何種水平會(huì)增長(zhǎng)出血的風(fēng)險(xiǎn)尚不清晰。既往接受過(guò)腰椎手術(shù)的患者，假如放射科醫(yī)生使用影像學(xué)技術(shù)，會(huì)增長(zhǎng)腰椎穿刺的成功性。設(shè)備：商用腰椎盤(pán)包括必要的設(shè)備，包括：帶針芯的穿刺針，消毒劑，洞巾，樣本管，測(cè)壓管。最佳采用22號(hào)針頭，由于小針孔會(huì)減少腦脊液泄露的危險(xiǎn)。一般狀況下，嬰幼兒應(yīng)用長(zhǎng)度為1.5英寸（3.8厘米）的穿刺針，小朋友采用2.5英寸（6.3厘米），成人采用3.5英寸（8.9厘米）。體位：腰穿前，應(yīng)當(dāng)確定患者是取側(cè)臥位還是坐位。最佳選擇側(cè)臥位，目的是可以獲得精確的進(jìn)針途徑及減少腰穿后的頭痛。假如患者不可以自動(dòng)配合體位，可以取左側(cè)臥位、右側(cè)臥位或者垂直位。一旦確定體位后，應(yīng)當(dāng)指示患者背部屈曲，像胎兒或者彎成“貓”形，盡量暴露棘突間隙。坐位時(shí)，腰椎應(yīng)當(dāng)與床垂直；當(dāng)取側(cè)臥位時(shí)，腰椎應(yīng)當(dāng)與床平行?；颊叩膶?duì)的體位體表標(biāo)識(shí)：在雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)，畫(huà)一條可視連接線，與腰部中線交點(diǎn)，大概為L(zhǎng)4棘突。在L3與L4，或L4與L5之間進(jìn)針，由于上述棘突間隙低于脊髓的末端。在進(jìn)行皮膚消毒或準(zhǔn)備局麻前，應(yīng)當(dāng)在穿刺點(diǎn)部位做記號(hào)，由于消毒后也許會(huì)使記號(hào)消失?？梢允褂闷つw記號(hào)筆標(biāo)注對(duì)的的穿刺部位。術(shù)前準(zhǔn)備：當(dāng)帶好手套后，使用對(duì)的的消毒劑消毒皮膚，使用聚維酮碘或者氯已定溶液，沿穿刺點(diǎn)為中心做環(huán)形消毒，并對(duì)應(yīng)擴(kuò)大消毒區(qū)域，之后采用無(wú)菌洞巾覆蓋操作區(qū)。止痛及鎮(zhèn)靜：腰椎穿刺術(shù)是一種疼痛和焦急激發(fā)的過(guò)程。一般狀況下，采用局麻即可。在消毒皮膚前，操作者可以使用局麻膏。當(dāng)皮膚消毒及鋪洞巾后，局麻藥膏可以滲透至皮下。也可以使用全身性鎮(zhèn)痛藥或者止痛藥。腰椎穿刺術(shù)：一旦確定穿刺部位后，開(kāi)始進(jìn)針，針芯固定到位，進(jìn)針點(diǎn)為確定穿刺點(diǎn)下部棘突的上緣，向頭部偏斜15度角，仿佛是對(duì)準(zhǔn)肚臍的方向。近來(lái)的數(shù)據(jù)顯示：采用“鉛筆尖”樣的細(xì)針穿刺可以減少術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)3，這是由于細(xì)針可以減少對(duì)硬脊膜囊的切斷傷，從而可以減少腦脊液的滲漏。一般狀況下，采用斜面針進(jìn)行穿刺，斜面針應(yīng)處在矢狀位（前后位），目的是減少對(duì)硬脊膜的切斷左右，僅僅會(huì)出現(xiàn)較少的滲漏作用，穿刺針應(yīng)與棘突相平行。假如體位對(duì)的，穿刺針應(yīng)當(dāng)可以對(duì)的通過(guò)皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶硬膜外腔（包括內(nèi)部的脊椎靜脈叢）、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔（此腔隙有馬尾神經(jīng)通過(guò)）。當(dāng)穿刺針通過(guò)黃韌帶時(shí)，會(huì)有明顯的落空感，當(dāng)出現(xiàn)落空感后，將針芯撤回2mm，容許腦脊液流出4，假如穿刺過(guò)程不成功，碰到骨性抵御，將穿刺針撤回到皮下組織，并不撤離皮膚，再次進(jìn)針。一旦穿刺針進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液將流出。假如腰椎穿刺導(dǎo)致創(chuàng)傷，腦脊液也許有淡淡的血色，再次搜集腦脊液時(shí)，腦脊液不會(huì)再出現(xiàn)血色，除非血液來(lái)源于蛛網(wǎng)膜下腔。假如腦脊液流出緩慢，操作者可以轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針90度，這是由于神經(jīng)根也許與穿刺針斜面貼的比較緊密。對(duì)的的進(jìn)針角度腦脊液壓力測(cè)定：僅當(dāng)患者取側(cè)臥位時(shí)，才可以測(cè)定腦脊液壓力。連接測(cè)壓管與穿刺針，應(yīng)在采集腦脊液標(biāo)本前進(jìn)行測(cè)壓，在測(cè)壓管中腦脊液平面不再上升時(shí)讀數(shù)，測(cè)壓時(shí)也許會(huì)看到壓力平面隨心臟或呼吸運(yùn)動(dòng)而波動(dòng)。標(biāo)本采集：腦脊液自動(dòng)流至樣本管內(nèi)；在采樣過(guò)程中，不能采用抽取方式，由于雖然少許的負(fù)壓也會(huì)導(dǎo)致出血。采用的腦脊液量應(yīng)盡量少（一般為3~4ml）。也可從測(cè)壓管采集腦脊液，將測(cè)壓管患者端閉合，將腦脊液流至采集管中。搜集到足夠的腦脊液后，將針芯歸位，拔出穿刺針。隨訪：消毒穿刺部位，無(wú)菌紗布覆蓋。盡管目前普遍認(rèn)為穿刺后應(yīng)臥床休息，不過(guò)臥床休息并不能減少腰穿后頭痛的發(fā)生率。并發(fā)癥：肥胖患者穿刺比較困難，對(duì)操作者來(lái)講，是一種挑戰(zhàn)，這是由于比較難以進(jìn)行體表標(biāo)志定位。骨性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，脊柱側(cè)后凸畸形，既往接受過(guò)腰椎手術(shù)，椎間盤(pán)退變性疾病等，均可使腰椎穿刺術(shù)難度增長(zhǎng)。對(duì)于上述患者，有必要與麻醉醫(yī)生或者介入科醫(yī)生協(xié)商，這樣可以增長(zhǎng)穿刺的成功率。腰椎穿刺的并發(fā)癥包括：腦疝、心肺功能不全、穿刺部位或牽涉痛、頭痛、出血、感染、蛛網(wǎng)膜下腔表皮樣囊腫、腦脊液漏。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是頭痛，在操作的48小時(shí)內(nèi)，頭痛的發(fā)生率約為36.5%，頭痛發(fā)生的原因：腦脊液由穿刺點(diǎn)部位泄露，并且泄露速度超過(guò)了腦脊液的產(chǎn)生速度，頭痛發(fā)生的機(jī)會(huì)與穿刺針頭的大小親密有關(guān)5。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦疝，這是由于腦室與脊髓管產(chǎn)生較大梯度的壓力差所致，此種壓力梯度可以由于腰穿而增長(zhǎng)，并最終導(dǎo)致腦干疝，對(duì)于存在產(chǎn)生腦疝風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以通過(guò)細(xì)致的問(wèn)詢病史及神經(jīng)系統(tǒng)體檢進(jìn)行識(shí)別。假如一直懷疑存在腦疝的也許，進(jìn)行顱部CT掃描也許有協(xié)助，不過(guò)需要指出的是：這些影像學(xué)資料不能協(xié)助鑒別腦脊液壓力。并且，CT并非對(duì)所有患者都是必須的檢查，由于進(jìn)行CT掃描將延緩診斷及治療。對(duì)于具有出血素質(zhì)的患者，腰穿時(shí)更輕易出現(xiàn)出血，出血將導(dǎo)致脊髓受壓，對(duì)于凝血障礙的程度及出血風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，目前尚無(wú)統(tǒng)一原則，因此需要臨床上進(jìn)行鑒別。蛛網(wǎng)膜下腔表皮囊腫的形成是由于在穿刺過(guò)程中，將皮膚帶進(jìn)了蛛網(wǎng)膜下腔，在穿刺過(guò)程中通過(guò)使用帶有針芯的穿刺針可以防止出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔囊腫。參照文獻(xiàn)：MartonKI,GeanAD.Thespinaltap:anewlookatanoldtest.AnnInternMed1986;104:840-8.RiordanFA,CantAJ.Whentodoalumbarpuncture.ArchDisChild;87:235-7.StruppM,SchuelerO,S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