2022年醫(yī)學(xué)-兒童鼻竇炎ppt

兒童慢性鼻竇炎

手術(shù)治療的思考及臨床診療指引

第一頁，共二十六頁。一、兒童慢性鼻竇炎手術(shù)問題的提出第二頁，共二十六頁。

粘膜的炎癥反響比成人明顯CT顯示多數(shù)為全鼻竇炎鼻竇CT不透光不是手術(shù)適應(yīng)癥無任何病癥者18%〔Pransky1996)根本無病癥者59%〔Diament1987)無呼吸道感染史69%(lusk1996)有呼吸道感染史87%(Phillips1996)

上呼吸道感染1-2周、未進(jìn)行抗生素治療1、兒童慢性鼻竇炎……第三頁，共二十六頁。2、兒童慢性鼻竇炎…對恰當(dāng)?shù)乃幬?、保守治療敏感有自愈傾向：急性鼻竇炎：40%〔Pransky1996)慢性鼻竇炎：成人后自愈

手術(shù)前藥物治療藥物治療2周后第四頁，共二十六頁。

術(shù)后粘膜反響重?fù)Q藥困難、術(shù)腔狹窄、粘連發(fā)生率高術(shù)后新增病變成為永久性病因手術(shù)失敗率達(dá)20-24%，或更高(Jiang2002)再次手術(shù)治愈率低，并發(fā)癥上升〔10%〕無證據(jù)說明手術(shù)效果優(yōu)于藥物治療〔Yellon2001)手術(shù)對鼻竇或面骨發(fā)育有影響?問題：是否應(yīng)該、何時(shí)、如何對兒童慢性鼻竇炎進(jìn)行手術(shù)治療？3、兒童慢性鼻竇炎……第五頁，共二十六頁。二、兒童鼻竇炎臨床相關(guān)研究進(jìn)展第六頁，共二十六頁。12歲：篩泡發(fā)育完成上頜竇底達(dá)鼻底水平蝶竇發(fā)育完成額竇仍在氣化網(wǎng)狀骨于板狀骨合并存在結(jié)論：9歲以下盡量不作手術(shù)、或手術(shù)嚴(yán)格限制在OMC區(qū)〔Kuhn1996〕鼻竇微創(chuàng)手術(shù)對6-12歲兒童面骨發(fā)育影響不大〔Senior2000)柯陸氏手術(shù)有礙鼻竇、齒槽、面骨發(fā)育，應(yīng)防止〔Parsons1993)1、解剖學(xué)：鼻竇手術(shù)對面骨發(fā)育的影響

第七頁，共二十六頁。2、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究

急性鼻竇炎35%41%2000-2002北京、上海、廣州兒童鼻竇炎致病菌攜帶率第八頁，共二十六頁。

67%2000-2002北京、上海、廣州兒童鼻竇炎致病菌攜帶率2、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究慢性鼻竇炎第九頁，共二十六頁。2、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究2000-2002北京、上海、廣州兒童SP的抗生素耐藥率調(diào)查第十頁，共二十六頁。中25例〔89%〕防止了手術(shù)(Bothwell,1999)。第二十二頁，共二十六頁。兒童慢性鼻竇炎

手術(shù)治療的思考及臨床診療指引。鼻中隔彎曲7480缺乏診斷與綜合性治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)，由于各地區(qū)、各醫(yī)院不同的柯陸氏手術(shù)有礙鼻竇、齒槽、面骨發(fā)育，應(yīng)防止〔Parsons1993)抗生素美國兒科學(xué)會(huì)〔1999〕、美國疾病控制中心〔1999〕第十八頁，共二十六頁。臨床病癥：持續(xù)性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸臭味復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎：治療3-4周有效，每年發(fā)病3次以上鼻竇微創(chuàng)手術(shù)對6-12歲兒童面骨發(fā)育影響不大〔Senior2000)第十三頁，共二十六頁?？股剡x擇趨于習(xí)慣性和盲目性2000-2002北京、上海、廣州兒童HI的抗生素耐藥率調(diào)查2、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究第十一頁，共二十六頁。阿莫西林+克拉維酸〔力百汀〕：100%甲硝唑：100%克林霉素：82%頭孢西?。?1%頭孢替坦：65%2、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究900株厭氧菌的抗生素敏感率Brooketal.ArchOtolaryngHeadNeckSurg1994;120:1317–1320第十二頁，共二十六頁。3、兒童鼻竇炎與變態(tài)反響的關(guān)聯(lián)比成人更重要的發(fā)病因素〔22-80%〕(Parsons1996)鼻-鼻竇粘膜炎癥是免疫機(jī)制的表達(dá)〔顧之燕2000〕嗜酸細(xì)胞功能〔細(xì)胞因子〕是主要發(fā)病機(jī)制之一〔顧之燕2000〕粘膜水腫的主要原因是變態(tài)反響、IgA和IgG異?！睵ransky1996)上下呼吸道變應(yīng)性疾病的相關(guān)性和依賴性〔ARIA2001)天然免疫成為研究重點(diǎn)〔Toll受體〕〔Modlin2002,董震2003〕結(jié)論發(fā)現(xiàn)、確定與控制變態(tài)反響在兒童鼻竇炎治療中意義重大重視局部類固醇激素在治療中的作用第十三頁，共二十六頁。呼吸道細(xì)菌隱蔽的場所直接導(dǎo)致鼻通氣障礙促使鼻腔鼻竇分泌物滯留纖毛系統(tǒng)活性減低結(jié)論：

腺樣體切除是兒童慢性鼻竇炎的有效前期治療手段(Sakakura1992)

切除指征：鼻塞、后鼻孔膿性分泌物、半個(gè)后鼻孔受阻(Mair1996)4、腺樣體與兒童慢性鼻竇炎的相關(guān)性第十四頁，共二十六頁。是兒童慢性鼻竇炎的重要原因之一抗返流方案可以使局部兒童防止手術(shù)輕癥：雷尼替丁+普瑞博思重癥：奧美拉唑+普瑞博思一項(xiàng)研究：對30例GERD同時(shí)PCS并方案作FESS手術(shù)的兒童，在藥物治療中28例參加抗反流治療隨訪24個(gè)月，總體病癥改善率68%，其中25例〔89%〕防止了手術(shù)(Bothwell,1999)。5、胃食管返流〔GERD)因素第十五頁，共二十六頁。常見的影響OMC引流的解剖學(xué)異常重度鼻中隔彎曲壓迫中鼻甲泡狀中鼻甲篩甲氣房額隱窩氣化過度鉤突尾端外移巨大鉤突下鼻甲骨質(zhì)肥大或高拱……….6、竇口鼻道復(fù)合體(OMC)的引流因素第十六頁，共二十六頁。兒童慢性鼻竇炎

手術(shù)治療的思考及臨床診療指引。輕癥：雷尼替丁+普瑞博思2、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究5、胃食管返流〔GERD)因素許多研究報(bào)道認(rèn)為，對10歲以下的兒童慢性鼻竇炎有第十三頁，共二十六頁。中醫(yī)中藥：莘芩顆粒、鼻炎片、口服液、鼻淵舒等系列鼻竇CT不透光不是手術(shù)適應(yīng)癥900株厭氧菌的抗生素敏感率重度鼻中隔彎曲壓迫中鼻甲7、兒童慢性鼻竇炎與誘發(fā)疾病對恰當(dāng)?shù)乃幬铩⒈Ｊ刂委熋舾械诙捻?，共二十六頁?000-2002北京、上海、廣州兒童SP的抗生素耐藥率調(diào)查5、胃食管返流〔GERD)因素鼻腔解剖學(xué)發(fā)育缺陷與鼻竇炎發(fā)病的調(diào)查〔1996〕---------------------------------------------------慢性鼻竇炎〔%〕息肉型慢性鼻竇炎〔%〕---------------------------------------------------------------------------------中鼻道異常93100鼻中隔彎曲7480下鼻甲病變9388腺樣體肥大4947---------------------------------------------------第十七頁，共二十六頁。7、兒童慢性鼻竇炎與誘發(fā)疾病變態(tài)反響性疾病為主要病因〔22-80%〕免疫功能缺陷〔IgG2、IgA、IgM缺乏〕纖毛〔不動(dòng)〕功能缺陷綜合癥下呼吸道感染結(jié)論兒童慢性鼻竇炎的誘發(fā)、伴發(fā)疾病遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于成人多數(shù)誘發(fā)疾病屬全身性疾病，不能依靠手術(shù)解決恰當(dāng)?shù)剡x擇抗生素應(yīng)同時(shí)配合使用局部類固醇激素第十八頁，共二十六頁。8、目前國內(nèi)存在的主要問題重局部、輕全身〔誘發(fā)因素、伴發(fā)疾病〕抗生素選擇趨于習(xí)慣性和盲目性對使用局部類固醇激素認(rèn)識缺乏過多使用血管收縮劑很少采用輔助治療措施多種原因?qū)е碌氖中g(shù)適應(yīng)癥擴(kuò)大結(jié)論缺乏診斷與綜合性治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)，由于各地區(qū)、各醫(yī)院不同的醫(yī)療衛(wèi)生狀況、經(jīng)濟(jì)條件、傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)等多種因素，存在很大差異。

第十九頁，共二十六頁。三、兒童慢性鼻竇炎臨床診療指引第二十頁，共二十六頁。1、臨床資料的分析和確認(rèn)年齡區(qū)分：12歲以下臨床病癥：持續(xù)性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸臭味頭痛、習(xí)性改變內(nèi)鏡檢查：相關(guān)病理性體征伴隨病癥：中耳炎、扁桃體腺樣體炎、支氣管炎、哮喘影象學(xué)證據(jù)：CT掃描鼻竇不透光誘因判定：免疫缺陷、變態(tài)反響、腺樣體肥大、纖毛不動(dòng)鼻竇炎分類：急性鼻竇炎：每次發(fā)病4周以內(nèi)，30天內(nèi)病癥全部消失亞急性鼻竇炎：30-90天內(nèi)，在此期內(nèi)病癥完全消失復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎：治療3-4周有效，每年發(fā)病3次以上慢性鼻竇炎：病癥持續(xù)90天〔12周〕以上。第二十一頁，共二十六頁。2、階梯性治療方案第一階段：系統(tǒng)藥物治療(1-3個(gè)月〕抗生素美國兒科學(xué)會(huì)〔1999〕、美國疾病控制中心〔1999〕阿莫西林+克拉維酸〔力百汀〕頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類不推薦多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用、不推薦使用喹諾酮類局部類固醇激素：內(nèi)舒拿，等粘液促排劑：吉諾通，等鼻腔鼻竇盥洗：藥物的霧化吸入、緩沖高滲鹽水盥洗中醫(yī)中藥：莘芩顆粒、鼻炎片、口服液、鼻淵舒等系列抗胃食管返流：可參加治療方案第二十二頁，共二十六頁。2、階梯性治療方案第二階段：輔助外科干預(yù)〔鼻竇手術(shù)前的外科干預(yù)〕腺樣體切除：許多研究報(bào)道認(rèn)為，對10歲以下的兒童慢性鼻竇炎有效，可以防止超過50-89%以上的FESS手術(shù)〔Mair1996)。切除阻塞和防礙引流的病變：不開放鼻竇的鼻息肉切除手術(shù)。對不影響引流和通氣的鼻息肉采用局部類固醇激素治療。建議：使用鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)切割器手術(shù)取代傳統(tǒng)的腺樣體刮匙第二十三頁，共二十六頁。2、階梯性治療方案第三階段：手術(shù)治療〔FESS)適應(yīng)癥：充分的藥物治療，效果不佳，病癥持續(xù)存在多發(fā)鼻息肉造成廣泛的鼻腔、鼻竇通氣引流受阻嚴(yán)重的鼻腔、鼻竇解剖學(xué)異常同時(shí)伴有哮喘、高耐藥菌群手術(shù)方式：小范圍、精細(xì)、微創(chuàng)是手術(shù)原那么。手術(shù)范圍局限于OMC區(qū)域，很少廣泛開放鼻竇。手術(shù)后應(yīng)放置中鼻道支撐物或Merogel.第二十四頁，共二十六頁。