急性心肌梗死PCI與溶栓【完整版】PPT

急性心肌梗死PCI與溶栓？

2004指南淺析急診醫(yī)生如何做急性心肌梗死再灌注AMI治療經(jīng)歷的三個(gè)階段CCU的建立（70年代）溶栓（80年代）經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)（90年代）冠狀動脈再灌注手段包括那些？靜脈溶栓經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)冠狀動脈旁路術(shù)(CABG)

由于介入治療的發(fā)展,需要急診CABG的病例越來越少急性冠脈綜合征ACSST段抬高型AMI－紅色血栓溶栓、PCI非ST段抬高型

AMI－白色血栓抗栓、不溶栓AHA/ACC指南修訂1999年ACC、AHA修訂的AMI指南中建議,直接PCI作為溶栓治療的替代,用于AMI的治療2004年指南重新修訂,將直接PCI作為治療AMI的IA類推薦,并AMI合并心源性休克或心力衰竭列為IA類適應(yīng)證ST段抬高型

急性心肌梗死介入（PCI）治療還是溶栓治療?值得關(guān)注的幾個(gè)問題(20年來)究竟有多少患者能夠支付PCI的高額費(fèi)用？又有多少家醫(yī)院能夠?qū)嵤┘痹\PCI?是否所有的AMI患者都適合接受創(chuàng)傷性介入治療?如何將最適當(dāng)?shù)脑俟嗔骷夹g(shù)用于真正需要的患者?急診科醫(yī)生在危急情況下怎樣作出合理的選擇?溶栓治療過時(shí)了嗎？溶栓治療靜脈溶栓冠脈內(nèi)溶栓(后者由于PCI的發(fā)展已漸被汰)靜脈溶栓優(yōu)點(diǎn):技術(shù)要求不高,簡單易行,應(yīng)用方便迅速,費(fèi)用相對低對保護(hù)左室功能，降低病死率有明顯療效故已成為AMI早期再灌流治療的標(biāo)準(zhǔn)策略溶栓治療目前依然是急性心梗應(yīng)用最廣泛的治療方法。溶栓治療的不足

無論使用何種溶栓藥物,靜脈溶栓的再通率約為60%~70%,其中僅50%的患者溶栓后冠脈血流達(dá)到TIMI3級溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)率或冠狀動脈再閉塞率為15%~20%

約有1%~2%的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥部分患者因各種禁忌證而不能接受溶栓治療經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點(diǎn)1.在AMI早期治療中,PCI與藥物溶栓相比顯示出明顯的療效優(yōu)勢，PCI保證了90%以上患者的冠脈血流得到穩(wěn)定的再通,且85%以上血流恢復(fù)至TIMI3級經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點(diǎn)2.梗死相關(guān)血管再閉塞以及復(fù)發(fā)缺血、再梗死、死亡、顱內(nèi)出血等重大臨床事件均顯著減少

這些結(jié)果使直接PCI在許多大中型醫(yī)院成為STEMI治療的首選措施,PCI治療挽救了更多的心肌經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點(diǎn)

與溶栓治療相比,

高?；颊攉@益更大!高?；颊?占40%)

心源性休克、心力衰竭、前壁心肌梗死、高齡(>75歲)患者就診遲、糖尿病、既往有心肌梗死史，既往有CABG術(shù)史的患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)的不足PTCA后再閉塞率是15%植入支架后再閉塞率是5%

急診科醫(yī)生如何為AMI患者提供最佳的再灌注治療？AMI綠色通道的概念

時(shí)間就是心肌！時(shí)間就是生命！

急診醫(yī)生要明確樹立“時(shí)間就是心肌”的觀點(diǎn)盡量縮短耗費(fèi)的時(shí)間:1.縮短患者從發(fā)病到呼救急診的時(shí)間,2.縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，

3.患者到達(dá)急診科后盡早予再灌流治療，比如縮短就診至球囊(door-to-balloon)時(shí)間

急診醫(yī)生要對患者下列情況進(jìn)行準(zhǔn)確評估,及時(shí)選擇最理想的再灌流方式。癥狀出現(xiàn)時(shí)間、病情危險(xiǎn)程度、溶栓的風(fēng)險(xiǎn)、和轉(zhuǎn)運(yùn)到PCI導(dǎo)管室的時(shí)間

對于ST段抬高型急性心梗,醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到:需要用處理創(chuàng)傷病人的方式來迅速分檢病人,實(shí)施各種治療措施

就診—溶栓的時(shí)間為30分鐘內(nèi)就診—PCI（door-to-balloon）的時(shí)間為90分鐘內(nèi)

這個(gè)時(shí)間應(yīng)視為可接受的最長時(shí)間,盡量縮短時(shí)間,開始越早,預(yù)后越好急診PCI條件的機(jī)構(gòu)對于接診的AMI患者該如何決策?是留住患者就地溶栓,還是立即轉(zhuǎn)院PCI?早期試別ST段抬高型急性心梗

病史、癥狀、12導(dǎo)聯(lián)(必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián))心電圖檢查,

高度懷疑而無禁忌證的患者應(yīng)予200~300mg阿司匹林咀嚼片ST段抬高型急性心梗院前溶栓?轉(zhuǎn)運(yùn)？開始越早,預(yù)后越好具備條件：專業(yè)人員、心電圖、監(jiān)護(hù)和除顫設(shè)備，能與醫(yī)院隨時(shí)聯(lián)系運(yùn)送時(shí)間超過60min時(shí),實(shí)施院前溶栓

高?；颊吆陀腥芩ń傻幕颊?則應(yīng)直接送至可行PCI或CABG的中心行血運(yùn)重建病人到達(dá)急診室如何選擇？

介入（PCI）治療還是溶栓治療開始越早,預(yù)后越好?具備以下條件時(shí),首選PCI1.PCI有熟練技術(shù):心外科支持,且介入所需的時(shí)間比溶栓時(shí)間相比<1h2.高?；颊?心源性休克或Killip分級3級以上、(心源性休克等高?；颊邥r(shí)間限制可以放寬一些,心梗36h、心源性休克18h內(nèi)仍應(yīng)爭取行PCI)下列情況首選溶栓

如果患者起病時(shí)間小于3h沒有高危情況,沒有再灌注禁忌證時(shí),既可以馬上PCI,也可以溶栓治療，首選溶栓。

如行介人治療時(shí)間耽擱較長;缺乏熟練PCI操作人員!導(dǎo)管室不能使用!血管入路困難等循證醫(yī)學(xué)

數(shù)個(gè)臨床試驗(yàn)的亞組分析顯示,發(fā)病>3h接受治療,溶栓組死亡率明顯高于直接PCI組;

而在3h這一時(shí)間窗以內(nèi),兩種策略效果相似

急性心肌梗死的直接PCI挽救心肌和挽救生命的價(jià)值和獲益程度強(qiáng)烈依賴于有效干預(yù)距發(fā)病的時(shí)間到達(dá)醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張時(shí)間超過90min時(shí),介入治療無明顯優(yōu)勢，延誤時(shí)間!不能及早進(jìn)行介入治療,心肌會發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的壞死,這時(shí)即使使用最好的支架開通血管,也僅猶如是使用先進(jìn)的灌溉設(shè)備去澆灌不長莊稼的不毛之地,幾乎沒有意義,治療時(shí)間越晚，挽救心肌和生命的程度越小介入治療優(yōu)于早期溶栓治療僅見于40%的高?；颊哐C醫(yī)學(xué)補(bǔ)救PCI

補(bǔ)救PCI指的是以靜脈溶栓為主要再灌注手段,PCI為后備,靜脈溶栓失敗后,通過PCI實(shí)現(xiàn)更完全、持久的血管開通，對于溶栓治療失敗患者,補(bǔ)救性PCI的療效優(yōu)于保守治療，按照經(jīng)驗(yàn),對于溶栓失敗的患者,如果還在PCI時(shí)間窗內(nèi),即使需要轉(zhuǎn)院,也推薦盡早實(shí)施“補(bǔ)救PCI"易化PCI

在院前或救護(hù)車上先給患者靜脈溶栓劑,或只給糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑，再行PCI。易化PCI不同于補(bǔ)救PCI,前者是以PCI為目的的治療手段,后者是利用術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間先行藥物治療,結(jié)果開通或部分開通梗死相關(guān)血管,保護(hù)微循環(huán),改善心肌存活,保護(hù)左心室功能,減少心源性休克等并發(fā)癥,并且為PCI爭取了時(shí)間,提高了手術(shù)成功率總結(jié)發(fā)病3h內(nèi),如果沒有禁忌證,選擇急診PCI還是靜脈溶栓,取決于哪種手段更方便、快捷,就地溶栓是不錯(cuò)的選擇。高危患者應(yīng)爭取行PCI就診—溶栓的時(shí)間為30分鐘內(nèi)就診—PCI（door-to-balloon）的時(shí)間為90分鐘內(nèi),總結(jié)1.“時(shí)間就是心肌”“時(shí)間就是生命”2.縮短時(shí)間,開始越早,預(yù)后越好3.根據(jù)患者和醫(yī)療單位的條件,做出最合理的再灌注決策最壞的做法是什么也不做,任由再灌注時(shí)機(jī)白白錯(cuò)過！AMI綠色通道的概念時(shí)間就是心??！時(shí)間就是生命！急性心肌梗死伴室間隔穿孔護(hù)理查房急查床旁心臟超聲示急性左室前壁、前間壁心梗，室間隔穿孔、大小約2-3mm，且穿孔位于心尖部，左室收縮功能減低，EF38%。診斷明確。診療方案：1.患者病情十分危重，預(yù)后差，隨時(shí)有發(fā)生心源性休克、惡性心律失常、急性左心衰、猝死的風(fēng)險(xiǎn)，告知家屬病情；2.藥物予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐調(diào)脂、硝普鈉改善心功能、極化液穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜等治療；3.行補(bǔ)救性PCI術(shù)，挽救頻死心肌術(shù)中根據(jù)情況酌情植入主動脈球囊反搏。

疾病介紹

心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。屬冠心病的嚴(yán)重類型。

心肌梗死（特別是透壁性心肌梗死）后2、3天至一周內(nèi)，約有1%～2%的患者發(fā)生室間隔破裂穿孔，引起突發(fā)性心室水平左向右分流，其中約25%的患者死亡。室間隔穿孔是心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥。穿孔多發(fā)于（60%）前間壁，少數(shù)發(fā)生于后間壁（20%）。左前降支第一分支的近側(cè)突然堵塞，形成大面積心肌梗死，累及室間隔和心尖，易導(dǎo)致室間隔后下部穿孔，可同時(shí)伴有左心室室壁瘤，病情惡化，出現(xiàn)右心衰竭。直徑超過2～3cm的室間隔壞死穿孔，患者很少能生存下來。小于1cm的穿孔，經(jīng)內(nèi)科藥物治療，控制心力衰竭，大多可生存，病情相對穩(wěn)定。梗死區(qū)部分心肌可愈合，約6周后室間隔穿孔邊緣形成光滑的纖維疤痕組織緣。

病因與發(fā)病機(jī)制

急性心肌梗死的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動脈完全閉塞。急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔是急性心肌梗死后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，故急性心梗是本病的惟一病因。臨床表現(xiàn)室間隔穿孔的主要臨床表現(xiàn)：1.心前區(qū)疼痛為最早癥狀。2.胃腸道癥狀：惡心、嘔吐等。3.呈現(xiàn)粗糙的全收縮期心臟雜音，雜音通常位于胸骨左緣下方，可傳導(dǎo)到腋部，約半數(shù)病人伴有震顫，4.急性心力衰竭癥狀。主要為左心衰竭表現(xiàn)：患者面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、血壓降低、尿量減少、呼吸困難。約50%病人因病情嚴(yán)重短期內(nèi)可死于心力衰竭和休克。

診斷方法臨床表現(xiàn)相關(guān)檢查1.ECG2.胸片3.心臟彩超4.冠脈造影及心室造影治療要點(diǎn)一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測生命體征解除疼痛：哌替啶或嗎啡皮下注射，必要時(shí)可重復(fù)；疼痛較輕者，可用可待因；再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。再灌注心?。悍e極的治療措施是起病3-6小時(shí)（最多12小時(shí)）內(nèi)使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對梗死后心肌重塑有利，改善預(yù)后。

（1）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）（2）溶栓療法（適應(yīng)癥和禁忌癥）（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)治療要點(diǎn)

室間隔穿孔造成急驟的血流動力學(xué)改變，嚴(yán)重威脅病人生命，常在發(fā)病后短期內(nèi)引致死亡。起病后25%的患者于24小時(shí)內(nèi)死亡，50%在1周內(nèi)死亡，70%于2周內(nèi)死亡。發(fā)病后生存1個(gè)月以上者僅有20%。惟一的治療方法是施行手術(shù)，縫補(bǔ)破口，糾正血流動力學(xué)紊亂。但手術(shù)時(shí)間的選擇需權(quán)衡利弊，爭議頗多。

一部分病例室間隔穿孔后未產(chǎn)生嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變，表現(xiàn)為心排血量未明顯減少，無心源性休克征象，沒有肺靜脈壓力升高的癥狀，腎功能良好，尿量未減少，腎功能正常，可嚴(yán)密觀察病情，繼續(xù)內(nèi)科治療，延遲到發(fā)病3周后手術(shù)死亡率降低時(shí)進(jìn)行外科治療。對于大多數(shù)室間隔穿治療要點(diǎn)孔病例，由于發(fā)病后血流動力學(xué)發(fā)生急驟改變，循環(huán)系統(tǒng)功能迅速惡化，呈現(xiàn)心源性休克，肺靜脈壓升高，腎功能減退，體液平衡失調(diào)等癥狀時(shí)，則必需盡早施行外科手術(shù)。雖然室間隔穿孔后早期手術(shù)死亡率較高，但只有采取外科治療，才有可能挽救一部分病人的生命。室間隔穿孔病情危急需盡早施行手術(shù)治療的病例，立即進(jìn)行主動脈內(nèi)氣囊反搏，暫時(shí)改善心臟排血功能，防止病情迅速惡化，并在主動脈內(nèi)氣囊反搏的支持下施行外科手術(shù)。

治療要點(diǎn)消除心律失常

（1）一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動過緩，立即用利多卡因50-100mg靜注，必要時(shí)可重復(fù)；對反復(fù)發(fā)作者可用胺碘酮。（2）發(fā)生心室顫動時(shí)，盡快采用非同步直流電除顫；室性心動過速藥物治療不滿意時(shí)，也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。（3）緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1.0mg肌注或靜注。（4）第二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴血流動力學(xué)障礙者，宜用臨時(shí)心臟起搏器?？刂菩菘酥委熜牧λソ咧饕侵委熂毙宰笮乃?，以應(yīng)用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主。

其他治療護(hù)理診斷心功能不全與室間隔穿孔有關(guān)疼痛

：胸痛、術(shù)后傷口疼痛與心肌缺血壞死、手術(shù)有關(guān)。有出血的危險(xiǎn)與使用抗凝劑、各類置管有關(guān)?；顒訜o耐力

心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。有便秘的危險(xiǎn)

與緊張恐懼、臥床、活動少、進(jìn)食少有關(guān)。知識缺乏

與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)。焦慮、恐懼

與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。胸悶

與心肌缺血缺氧有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂與長期臥床、缺乏鍛煉有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。病人主訴疼痛程度減輕或消失。出血現(xiàn)象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。主訴活動耐力增強(qiáng)，活動后不適反應(yīng)減輕或消失。能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘?；颊呋玖私夤谛牟〖靶募」Ｋ赖幕局R和防治方法。精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病的信心。自訴胸悶減輕或消失。睡眠情況得到改善。（1）心功能不全與室間隔穿孔有關(guān)Ｉ：①急性期絕對臥床休息、吸氧。②遵醫(yī)囑給藥強(qiáng)心利尿藥。③記錄出入量，嚴(yán)格控制輸液的量和速度，防止短時(shí)間內(nèi)輸入

過多的液體。④少量多餐易消化飲食，限制探視。⑤協(xié)助病人生活護(hù)理。

Ｏ：患者心力衰竭緩解護(hù)理措施護(hù)理措施（１）Ｐ疼痛：胸痛、手術(shù)傷口疼痛與心肌缺血壞死、手術(shù)有關(guān)。

Ｉ：①飲食與休息：起病后4-12h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。②給氧４～６Ｌ／ｍｉｎ，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。③心理護(hù)理：專人陪伴，給予心理支持與鼓勵(lì)。④遵醫(yī)囑給予止痛藥：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。

Ｏ：患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥（２）Ｐ有出血的危險(xiǎn)與使用抗凝劑、各類置管有關(guān)

Ｉ：①術(shù)肢制動，并向患者解釋重要性，以取得合作②固定好各類置管，并嚴(yán)密觀察傷口有無出血、滲血或術(shù)區(qū)有無血腫③嚴(yán)密監(jiān)測生命體征④隨時(shí)觀察患者的口腔黏膜有無出血，或痰中帶血絲，或出現(xiàn)血尿⑤如有出血情況，及時(shí)通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理

Ｏ：患者未發(fā)生出血護(hù)理措施（3）Ｐ活動無耐力心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。

Ｉ：①急性期絕對臥床休息②根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動③協(xié)助病人生活護(hù)理④解釋合理活動的重要性⑤制定個(gè)性化的運(yùn)動處方

Ｏ：主訴活動耐力增強(qiáng)，活動后不適反應(yīng)減輕或消失。護(hù)理措施（4）Ｐ便秘與活動少，絕對臥床有關(guān)

Ｉ：①指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含纖維素的水果和蔬菜②排便時(shí)勿用力，如遇大便干結(jié)，遵醫(yī)囑口服果導(dǎo)片或應(yīng)用開塞露③排便時(shí)提供隱蔽的環(huán)境④嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化

Ｏ：患者未發(fā)生便秘護(hù)理措施（５）Ｐ知識缺乏

Ｉ：①給患者講解疾病相關(guān)知識②發(fā)放宣傳手冊③把疾病預(yù)防知識滲透到日常生活護(hù)理當(dāng)中，加強(qiáng)、加深病人的理解④同時(shí)不放松對患者家屬的健康宣教

Ｏ：患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識和防治方法護(hù)理措施（6）Ｐ焦慮與擔(dān)心疾病愈后及無家屬陪伴有關(guān)

Ｉ：①解釋說明有關(guān)疾病的基本知識和防治方法，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心②向患者講明住進(jìn)ＣＣＵ后病情的任何變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能得到及時(shí)的治療③加強(qiáng)與病人