房顫的抗凝治療

房顫的抗凝治療1完整編輯ppt心房顫動是最常見的心律失常之一。房顫是卒中的獨立危險因素，非瓣膜病房顫患者卒中的危險性是竇性心律者的5.6倍，瓣膜病合并房顫患者卒中的危險性是竇性心律者的17.6倍，而且當卒中患者合并房顫時其病死率和病殘率也顯著高于竇性心律者。因此預(yù)防房顫引起的栓塞性事件，是房顫治療策略中重要一環(huán)。2完整編輯ppt房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層與抗凝治療原則合理的抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件有效措施，但與此同時亦增加出血性并發(fā)癥的風險。因此，在確定患者是否適于進行抗凝治療前應(yīng)評估其獲益風險比，只有預(yù)防血栓栓塞事件的獲益明顯超過出血性并發(fā)癥的風險時方可啟動抗凝治療。3完整編輯ppt歐洲房顫卒中危險分層-CHA2DS2VASc評分

危險因素2006ACC/AHA/ESC2012ESC房顫指南CHADS2積分CHA2DS2VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C)11高血壓（H)11年齡>75歲（A)12糖尿?。―)11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S)22血管疾病（V)1年齡65-74歲（A)1性別（女性）（Sc)1最高積分694完整編輯ppt隨著CHADS2評分的增高，房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風險逐漸增高。若無明顯禁忌癥，評分》2分的房顫患者均應(yīng)進行長期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評分為1分，可應(yīng)用阿司匹林（100mg-300mg，QD)治療，也建議華法林抗凝治療。評分0分時一般無需抗凝治療。5完整編輯ppt華法林在房顫患者抗凝治療中的地位應(yīng)用華法林進行抗凝治療是經(jīng)典的可以改善患者預(yù)后的藥物治療手段。6完整編輯ppt華法林作用機制肝臟合成的凝血因子II、VII、IX、X需要經(jīng)過羧化過程才能變成有活性的蛋白，此還原過程需VITK、分子氧、CO2華法林為口服的VITK拮抗劑，通過抑制肝臟環(huán)氧化還原酶使無活性的氧化型VITK無法還原為有活性的還原型VITk但肝合成的抗凝因子蛋白C、蛋白S也需經(jīng)羧化才變成有活性的蛋白，所以，華法林理論上也有致凝作用，但多數(shù)情況抗凝作用占優(yōu)勢。7完整編輯ppt藥代動力學(xué)半衰期36-42h，在血漿中與白蛋白結(jié)合?？诜?0分鐘達高峰，生物利用度100%。代謝：主要經(jīng)肝臟P450代謝，只有<2%以原型排到尿中，腎功能不全的病人無需調(diào)整劑量。>60歲的老年人對華法林的抗凝反應(yīng)比（PT/INR)顯示的要強，需適當減量。華法林的劑量反應(yīng)關(guān)系變異很大，受很多因素影響（環(huán)境、遺傳）。8完整編輯ppt藥效動力學(xué)24h以內(nèi)發(fā)生抗凝作用，峰值為72-96h，所以不能用于急性抗栓。急性抗栓：肝素或低分子肝素，與華法林交叉4日（2日以上達治療量INR).9完整編輯ppt只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此，華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。迄今已有多項隨機化臨床研究論證華法林在房顫患者卒中一級預(yù)防與二級預(yù)防中的作用，結(jié)果顯示在密切監(jiān)測INR的情況下，為中高危房顫患者長期應(yīng)用華法林治療可以有效降低患者發(fā)生缺血性卒中的風險，應(yīng)用華法林治療過程中中斷用藥或抗凝強度不足可顯著增高發(fā)生卒中風險。10完整編輯ppt華法林影響因素藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥物動力學(xué)。因此，服用華法林的患者在加用或停用任何藥物包括中藥時應(yīng)加強監(jiān)測INR。S-華法林異構(gòu)體比R-華法林異構(gòu)體的抗凝效率高5倍，因此干擾S-華法林異構(gòu)體代謝的因素更為重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-華法林異構(gòu)體代謝，均可明顯增強華法林對PT的作用。而西咪替丁和奧美拉唑抑制R-華法林異構(gòu)體的清除，僅輕度增強華法林對PT的作用。胺碘酮是R和S兩種華法林異構(gòu)體代謝清除的強抑制劑，可以增強華法林的抗凝作用。增強肝臟對華法林清除的藥物如巴比妥、利福平、卡馬西平可抑制其抗凝作用。長期飲酒可增加華法林清除，但是飲用大量葡萄酒卻幾乎對患者的PT不產(chǎn)生影響。與華法林相互作用的常見藥物和食物見附表1。[6]飲食中攝入的維生素Ｋ是長期服用華法林患者的主要影響因素之一，應(yīng)建議患者保持較為穩(wěn)定的維生素Ｋ攝入，發(fā)生明顯變化時應(yīng)該加強監(jiān)測。11完整編輯ppt服用華法林的患者，應(yīng)避免與非甾體抗炎類藥物同時服用，包括環(huán)氧合酶—2選擇性非甾體抗炎類藥物和某些抗生素。避免與抗血小板藥物同時服用，除非獲益大于出血危險，如急性冠脈綜合征患者或近期置入支架的患者?？梢杂绊懭A法林作用的疾病包括：長期腹瀉或嘔吐、乏氧狀態(tài)、化療、發(fā)熱和甲狀腺功能亢進等。最重要的是肝功能異常，慢性腎功能不全時華法林的劑量需求也會降低。12完整編輯ppt華法林用法用量美國心臟病學(xué)會(ACC)和美國心臟病學(xué)（AHA）指南中建議華法林初始劑量5-10mg,但與西方人比較，亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異，因此劑量低于西方人。中國人心房顫動抗栓研究中，華法林維持劑量大約在3mg。初始建議2.5-3.0mg,5-7天后INR可達到2.0。用藥前監(jiān)測INR,3-4天后監(jiān)測INR,第一周至少3次，一周后每周一次，直至第四周。達目標值且穩(wěn)定（連查兩次），可時間適當延長，半月一次，后可每四周一次。調(diào)整劑量幅度：華法林：1/4片。如果一直穩(wěn)定，偶爾高，只要在4.0以下，可暫不動，3-7天后再查INR。某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險患者，初始劑量可適當降低。13完整編輯ppt應(yīng)用華法林治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測INR并據(jù)此調(diào)整華法林劑量，將INR控制在2.0-3.0之間一些學(xué)者認為老年患者應(yīng)用華法林治療時宜采用較低的INR目標值（1.8-2.5）研究提示，接受華法林治療的房顫患者，INR在1.5-2.0范圍時卒中風險增加2倍。14完整編輯ppt華法林過量處理15完整編輯ppt16完整編輯ppt華法林使用禁忌癥下列情況可暫不宜應(yīng)用華法林治療：1.圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷，2.明顯肝腎功能損害，3.中重度高血壓（BP》160/100mmHg),4.凝血功能障礙伴出血傾向，5.活動性消化性潰瘍，6.妊娠7.其他出血性疾病。17完整編輯ppt口服抗凝藥物治療時出血風險HAS-BLED評分H高血壓1A肝和腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史或出血傾向1LINR波動大2E老年（》65歲）1D藥物和酗酒（各1分）1或218完整編輯ppt評分0-2分屬于出血低危，評分》3分出血高風險患者如抗凝，需謹慎并定期檢查，3分不意味著是抗凝治療的禁忌，其意義更在于糾正一些可逆的危險因素，降低抗凝治療的出血風險。19完整編輯ppt新型口服