11.JCI評審實(shí)踐和體會-馬珂

JCI評審的實(shí)踐和體會浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院馬珂2021年11月26日提綱醫(yī)院簡介JCI標(biāo)準(zhǔn)及我院特色藥學(xué)效勞體驗(yàn)JCI追蹤檢查體會邵逸夫醫(yī)院簡介是由香港知名實(shí)業(yè)家邵逸夫爵士捐資，浙江省人民政府配套建設(shè),美國羅馬琳達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)中心前期協(xié)助管理的一所現(xiàn)代化、綜合性、研究型的三級甲類醫(yī)院，也是浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。目前是中國大陸最早通過JCI評審的公立醫(yī)院，并于2021年高分通過JCI復(fù)評，意味邵逸夫醫(yī)院的醫(yī)療管理醫(yī)療平安已躋身世界先進(jìn)行列。JCI簡介JCI〔JointCommissionInternational〕是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會〔JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations,簡稱JCAHO/TJC〕用于對美國以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的附屬機(jī)構(gòu)。它是一個獨(dú)立的非營利性、非政府機(jī)構(gòu)。JCI內(nèi)涵JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念是最大限度地實(shí)現(xiàn)可到達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)，以病人為中心，建立相應(yīng)的政策、制度和流程以鼓勵持續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn)并符合當(dāng)?shù)氐奈幕?。JCI認(rèn)證的意義幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力提高病人平安，加強(qiáng)風(fēng)險管理，降低風(fēng)險發(fā)生提高社會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量和平安的信任度，提高市場競爭力獲得醫(yī)療保險當(dāng)局、保險公司和其他第三方的認(rèn)可減少保險費(fèi)用支出提供員工的職業(yè)教育為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供全面徹底的評價JCI第4版

JCI-Contents(4thEdition)

第一局部：病人為中心的標(biāo)準(zhǔn)第二局部：醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)JCI第4版

1：病人為中心的標(biāo)準(zhǔn)病人平安國際目標(biāo)(IPSG)病人照顧連貫性(ACC)病人和家屬權(quán)利(PFR)病人評估〔AOP病人照顧〔COP〕麻醉和手術(shù)護(hù)理(ASC)藥物使用管理(MMU)病人和家屬宣教(PFE)JCI第4版

2：醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量改進(jìn)和病人平安〔QPS〕感染控制〔PCI〕領(lǐng)導(dǎo)〔GLD〕設(shè)施管理和平安〔FMS〕員工資質(zhì)與教育〔SQE)溝通和信息管理〔MCI〕JCI病人平安目標(biāo)2021

IPSG.1：正確鑒別病人IPSG.2：改善有效溝通IPSG.3：高風(fēng)險藥物平安IPSG.4：確保正確病人和手術(shù)部位,IPSG.5：減少院內(nèi)感染風(fēng)險IPSG.6：減少病人墜床跌倒傷害風(fēng)險JCI病人平安目標(biāo)2021IPSG.1：正確確認(rèn)病人身份做法：兩種方法，姓名、病歷號，腕帶識別JCI病人平安目標(biāo)2021IPSG.3：高風(fēng)險藥物平安高濃度電解質(zhì)儲存、標(biāo)簽、存儲柜?氯化鉀的使用管理制度?HIS提示高風(fēng)險藥物目錄IPSG.6：減少病人墜床跌倒傷害風(fēng)險引起墜床跌倒傷害風(fēng)險藥品目錄JCI標(biāo)準(zhǔn)的藥物管理系統(tǒng)監(jiān)測給藥配置/發(fā)送MMU醫(yī)囑/處方儲存選擇和采購組織和管理MMU1組織和管理標(biāo)準(zhǔn)扼要：法規(guī)規(guī)章制度和人員做法：P＆T、醫(yī)院制度、科室制度

人員分類管理MMU2選擇和采購標(biāo)準(zhǔn)扼要：藥品目錄、使用監(jiān)督目錄外藥品及藥房關(guān)門時做法：我院藥品目錄網(wǎng)上、處方集門診藥房病區(qū)藥房24小時效勞省藥品交易采購平臺網(wǎng)

MMU3儲存標(biāo)準(zhǔn)扼要：制度保障藥品符合儲存要求藥房外搶救藥品可及可控平安藥品召回體系做法：入庫條碼識別、自由貨位冷藏設(shè)施實(shí)時監(jiān)控自動報警相似藥物藥房外藥品的儲存規(guī)定召回制度

MMU4醫(yī)囑和轉(zhuǎn)謄標(biāo)準(zhǔn)扼要：處方醫(yī)囑有章可循；人員資質(zhì)符合要求；醫(yī)囑和用藥情況記錄在病歷中做法：醫(yī)囑處方模板、申請單；醫(yī)生權(quán)限管理；電子病歷MMU5調(diào)配和分發(fā)標(biāo)準(zhǔn)扼要：環(huán)境平安和清潔；處方醫(yī)囑在調(diào)配前經(jīng)過審核；確保正確的劑量、正確的病人和正確的時間做法：配備藥房監(jiān)控報警、PIVAS配備審方藥師自動化信息化裝備〔自動分包機(jī)、智能藥柜、無紙化核對、條碼識別〕MMU6給藥標(biāo)準(zhǔn)扼要：人員資質(zhì)；核對藥物與醫(yī)囑的一致性；自帶藥物的管理做法：核對采用無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，條碼識別，EDA執(zhí)行；不主張使用自帶藥物，特殊情況需要評估、核查，簽署知情同意書，病歷記錄。MMU7監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)扼要：藥效、ME/NEARMISS做法：臨床藥師，平安文化、鼓勵主動報告ME/NEARMISSADR院內(nèi)網(wǎng)直報CQI體驗(yàn)JCI追蹤檢查先由機(jī)構(gòu)遞交“periodicperformancereview〞再進(jìn)行“onsitesurvey〞，這個檢查的過程采用“TracerMethodology〞，是主要評估工具，檢查者通過機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療效勞的系統(tǒng)和流程了解到真實(shí)情況。追蹤法TracerMethodology定義：是JCI現(xiàn)場檢查的重要局部；通過了解一個病人的治療記錄或跟蹤一個特殊的治療流程，經(jīng)過觀察和與醫(yī)務(wù)人員的交流，評價治療系統(tǒng)流程是否符合認(rèn)證要求。追蹤法目的JCAHO/JCI認(rèn)證提出并采用的全新現(xiàn)場調(diào)查方法〔2004年/2007年〕跟蹤病人的醫(yī)療效勞流程評估學(xué)科和重要功能之間的關(guān)系評價相應(yīng)程序的執(zhí)行發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程中的潛在弱點(diǎn)追蹤法特點(diǎn)更關(guān)注病人的真實(shí)經(jīng)驗(yàn)，較少關(guān)注書面文件對整個治療團(tuán)隊(duì)而不是對一個獨(dú)立于其他部門特別準(zhǔn)備部門檢查更關(guān)注當(dāng)時的治療情況，而不是回憶主題從與領(lǐng)導(dǎo)層討論政策和流程轉(zhuǎn)變?yōu)榕c實(shí)際提供醫(yī)療效勞的員工進(jìn)行討論。追蹤法優(yōu)點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞的“平安和優(yōu)質(zhì)〞并確保是在所有的時間而非僅在檢查認(rèn)證期間檢查是動態(tài)和直接的，更接近真實(shí)系統(tǒng)的評價可以發(fā)現(xiàn)尚需改進(jìn)或調(diào)整的方面，確保持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)藥物管理-追蹤活動小組討論：關(guān)注藥品管理流程和流程中的交接點(diǎn)成員包括涉及藥物管理使用的所有人員：藥師、臨床藥師、醫(yī)生、護(hù)士、治療師、營養(yǎng)師、生物醫(yī)學(xué)、質(zhì)量管理、病人教育員工。檢查官將對不同的藥物管理流程和病人平安國際目標(biāo)進(jìn)行提問。藥物管理-追蹤活動特別關(guān)注以下幾方面：藥品的選擇、采購和儲存，改進(jìn)高危藥物的使用平安醫(yī)囑/處方開具輸入，改善醫(yī)務(wù)人員之間的有效交流藥物的準(zhǔn)備和發(fā)送給藥過程患者的身份確認(rèn)藥物管理-追蹤活動給藥后的有效監(jiān)測、降低院內(nèi)感染的風(fēng)險，降低患者跌倒/墜床導(dǎo)致傷害的風(fēng)險給藥錯誤的報告藥品管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)收集、分析和評價及有關(guān)藥品管理績效改進(jìn)的措施藥品平安使用的教育-患者和員工藥品信息管理患者參與作為藥品管理的一局部藥物管理-追蹤活動重點(diǎn)追蹤：小組會前后均可在現(xiàn)病歷中選擇一個藥物，作為探索路徑，通過先前的小組討論和患者追蹤所觀察訊息，考察藥物管理程序。在檢查期間，檢查官通常要求看一些藥物管理相關(guān)制度文件，如高警戒藥物目錄、相似藥物目錄等；另外，需要相關(guān)質(zhì)量改進(jìn)方案和藥物平安活動。藥品管理數(shù)據(jù)問題醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)和流程的績效數(shù)據(jù)收集，包括趨勢或已確定的問題、已做的的改進(jìn)作為結(jié)果進(jìn)行回憶。正在收集的藥品管理數(shù)據(jù)，應(yīng)該與醫(yī)院提供的效勞在藥品管理系統(tǒng)評價時已確定的風(fēng)險點(diǎn)相關(guān)。藥品管理數(shù)據(jù)問題數(shù)據(jù)評估的風(fēng)險點(diǎn)可能包括單不限于：藥房干預(yù)的次數(shù)從醫(yī)囑到給藥周期時間藥物不良事件高風(fēng)險藥品的使用抗生素使用的監(jiān)測指標(biāo)體驗(yàn)JCI追蹤檢查-藥物管理2021年12月12-18日，我院接受了JCI復(fù)評，并高分通過復(fù)評。檢查分四組，