癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷與治療【完整版】PPT

癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷與治療（優(yōu)選）癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷與治療癲癇的定義

多種原因引起的慢性腦功能障礙綜合征，是腦神經(jīng)元群反復(fù)超同步異常放電所引起的發(fā)作性，突然性，短暫性腦功能紊亂癲癇（epilepsy）根據(jù)異常放電的神經(jīng)元群的部位和傳導(dǎo)范圍的不同，腦功能障礙的性質(zhì)與癥候也不同。常見癥候：意識(shí)障礙或喪失、限局或全身性肌肉抽搐可有：感覺異常、行為異常、情感和知覺異常、記憶改變，或植物神經(jīng)功能紊亂等

癲癇：異常放電→反復(fù)發(fā)作(發(fā)作性,反復(fù)性)

癲癇發(fā)作(epilepticseizure):癲癇的臨床表現(xiàn) 驚厥(convulsion)：抽風(fēng)，以肌肉抽搐為主的臨床癥候 很多類型的癲癇發(fā)作并無驚厥表現(xiàn) 如失神發(fā)作、精神癥狀發(fā)作 驚厥也并非都是癲癇發(fā)作（如破傷風(fēng)的角弓反張、低鈣驚厥）主要特點(diǎn)臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙抽搐可有感覺/精神/行為異?；虬橹参锷窠?jīng)功能紊亂腦電圖表現(xiàn)癇性放電癲癇發(fā)作的主要類型1．部分性發(fā)作partialseizures

簡(jiǎn)單部分性發(fā)作運(yùn)動(dòng)感覺植物神經(jīng)精神意識(shí)清楚

復(fù)雜部分性發(fā)作意識(shí)障礙2．全面性發(fā)作generalizedseizures意識(shí)喪失

強(qiáng)直－陣攣發(fā)作

肌陣攣發(fā)作

陣攣發(fā)作

強(qiáng)直發(fā)作

失張力發(fā)作

失神發(fā)作1m開始3m20s泛化癲癇患者失去自行終止其發(fā)作狀態(tài)的內(nèi)在能力一次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上頻繁發(fā)作,間歇期意識(shí)不恢復(fù),超過30min癲癇持續(xù)狀態(tài)

statusepilepicus，SE驚厥性SE convulsivestatusepileptius

以全身或局部肌肉抽搐為主要表現(xiàn)非驚厥性SE nonconvulsivestatusepilepticus

以意識(shí)障礙/精神行為異常為主要表現(xiàn)癲癇性電持續(xù)狀態(tài)

electricalstatusepilepticus

腦電圖持續(xù)性棘慢波發(fā)放30分鐘以上 無臨床發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)的相關(guān)概念癲癇持續(xù)狀態(tài)的相關(guān)概念連續(xù)性癲癇發(fā)作serialseizures

發(fā)作頻繁 發(fā)作間期意識(shí)恢復(fù) 生命體征正常SE不少見的兒科急癥癲癇病人的3~6％急慢性腦病均可并發(fā)SE60％發(fā)生在5歲以內(nèi)新生兒和嬰兒SE發(fā)生率高 易誤漏(esp.非驚厥性)病 因高熱驚厥20％癲癇30％慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 20％ 多數(shù)有腦癱、智力低下或其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常急性癥狀性癲癇持續(xù)狀態(tài)，30％高危因素癲癇早發(fā)（<5y）癥狀性或隱源性伴智力發(fā)育落后突然減停AEDs其他疾病CNSI中毒代謝異常創(chuàng)傷SE與缺氧缺血性腦損傷代謝活躍的腦組織易發(fā)生HIBD

海馬神經(jīng)元,大腦皮質(zhì),蒲金野細(xì)胞,丘腦,紋狀體存活者可有嚴(yán)重的后遺癥 智力運(yùn)動(dòng)落后、行為異常 腦萎縮癲癇發(fā)作的國(guó)際分類

ILAE，1981部分性(限局性、局灶性)發(fā)作簡(jiǎn)單部分性發(fā)作：運(yùn)動(dòng)感覺植物神經(jīng)精神復(fù)雜部分性發(fā)作部分性發(fā)作繼發(fā)全身泛化全面性(全面性，廣泛性，彌漫性)發(fā)作強(qiáng)直陣攣發(fā)作強(qiáng)直發(fā)作陣攣發(fā)作失神發(fā)作肌陣攣發(fā)作失張力發(fā)作不能確定的發(fā)作（undeterminedseizures）1m開始3m20s泛化意識(shí)障礙意識(shí)喪失意識(shí)清楚癲癇持續(xù)狀態(tài)的簡(jiǎn)單分類驚厥性SE以全身或局部肌肉抽搐為主要表現(xiàn)全身性（大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)）部分性（癲癇部分持續(xù)發(fā)作）非驚厥性SE以意識(shí)障礙/精神行為異常為主要表現(xiàn)全身性（失神持續(xù)狀態(tài)）部分性（復(fù)雜部分持續(xù)狀態(tài)）癲癇性電持續(xù)狀態(tài)腦電圖持續(xù)性棘慢波發(fā)放30分鐘以上，無臨床發(fā)作全身強(qiáng)直－陣攣持續(xù)狀態(tài)

generalizedtonic-clonicstatusepileptius發(fā)作以GTCS開始，驚厥持續(xù)不止反復(fù)GTCS，發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)長(zhǎng)時(shí)間陣攣、間有肌陣攣或其他類型發(fā)作后期僅表現(xiàn)為軀干、肢體或面部細(xì)小抽動(dòng)易引起驚厥性腦損傷GTCSE-續(xù)易引起全身多系統(tǒng)并發(fā)癥 發(fā)熱,心動(dòng)過速或心律紊亂,呼吸不整,

血壓↑→↓,腺體分泌↑，氣道分泌物↑,

瞳孔散大,其他系統(tǒng)功能紊亂可死于呼吸循環(huán)衰竭、腦水腫或高熱 （病程平均12h）腦電圖：節(jié)律性棘慢波發(fā)放 發(fā)作時(shí)難以檢查EEG強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)

（tonicstatusepilepticus）罕見見于Lennox-Gastaut綜合征，或各種急性癥狀性癲癇。長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)日）頻繁的全身強(qiáng)直發(fā)作，流涎和青紫較明顯多有腦損傷和智能缺陷腦電圖為10～20HZ的棘波節(jié)律發(fā)放或彌漫性棘慢波、慢波活動(dòng)。非驚厥性SE臨床表現(xiàn)：意識(shí)與精神改變。長(zhǎng)時(shí)間精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、朦朧、語言及運(yùn)動(dòng)減少、智力倒退、意識(shí)障礙、精神癥狀等表現(xiàn)EEG：持續(xù)的廣泛或限局性棘慢波、慢波發(fā)放有效抗癇治療后EEG和臨床癥狀明顯改善常見類型：復(fù)雜部分(精神運(yùn)動(dòng))，失神非驚厥性SE臨床表現(xiàn)：意識(shí)與精神改變。長(zhǎng)時(shí)間精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、朦朧、語言及運(yùn)動(dòng)減少、智力倒退、意識(shí)障礙、精神癥狀等表現(xiàn)EEG：持續(xù)的廣泛或限局性棘慢波、慢波發(fā)放有效抗癇治療后EEG和臨床癥狀明顯改善常見類型：復(fù)雜部分(精神運(yùn)動(dòng))，失神起?。憾鄶?shù)于兒童期，15％為首次癲癇發(fā)作誘因：睡眠剝奪、HV、閃光刺激、撤藥等臨床表現(xiàn)：持續(xù)的意識(shí)和/或行為異常，程度不等（“正?！?效率降低,幾乎無反應(yīng))，可伴有眼瞼肌陣攣、自動(dòng)癥EEG(診斷所必需)：持續(xù)全導(dǎo)3HZ棘慢波，或其他類型的持續(xù)性廣泛性癲癇性電活動(dòng)治療：BZDs,VPA,iv失神持續(xù)狀態(tài)非驚厥性SE

BZDs治療反應(yīng)與意義迅速改善非驚厥性SE的電－臨床異常癲癇性精神運(yùn)動(dòng)倒退癥狀

vs基礎(chǔ)智力低下慢波型放電

vs背景慢波SE的治療原則控制驚厥一般治療對(duì)癥治療病因治療長(zhǎng)期抗癲癇治療癲癇持續(xù)狀態(tài)指南.癲癇持續(xù)狀態(tài)

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定義

SE的分類

SE患者的病因評(píng)估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理26癲癇持續(xù)狀態(tài)

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定義

SE的分類

SE患者的病因評(píng)估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理27傳統(tǒng)定義

1次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上，或反復(fù)多次發(fā)作持續(xù)>30min，且發(fā)作間期意識(shí)不恢復(fù)至發(fā)作前的基線狀態(tài)

ILAE

2001定義一次癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間大大超過了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作的時(shí)間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識(shí)狀態(tài)不能恢復(fù)到基線狀態(tài)

時(shí)間界定

>5min？（從實(shí)際臨床操作角度）

“癲癇持續(xù)狀態(tài)”實(shí)為“癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)”，并非僅限于癲癇患者癲癇持續(xù)狀態(tài)-定義

28癲癇持續(xù)狀態(tài)

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定義

SE的分類

SE患者的病因評(píng)估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理29

根據(jù)癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)分類

根據(jù)癲癇發(fā)作類型分類

根據(jù)癲癇發(fā)作病因分類癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類

30

根據(jù)癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)早期SE

(ImpendingSE,

Early

SE)

>5min確定性SE

(EstablishedSE)

>30min難治性SE

(RefractorySE,RSE)對(duì)二線治療無效，需全身麻醉治療,通常>60min超難治性SE

(SuperRSE)全身麻醉治療24h仍不終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥過程中復(fù)發(fā)5min30min60-120min早期SE確定性SE難治性SE超難治性SE癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類

31

根據(jù)癲癇發(fā)作類型

驚厥性SE

ConvulsiveSE(CSE)

全面性GeneralizedCSE

局灶性FocalCSE

非驚厥性SE

Non-convulsiveSE(NCSE)需滿足明確的和持久的(>30min)行為、意識(shí)狀態(tài)或感知覺改變通過臨床或神經(jīng)心理檢查證實(shí)上述改變EEG持續(xù)或接近持續(xù)的陣發(fā)性放電不伴持續(xù)性的驚厥癥狀如肌肉強(qiáng)直、陣攣等

分類

可以活動(dòng)的患者AmbulatoryNCS

(如:癲癇患者不典型失神持續(xù)狀態(tài))

危重患者(如CSE治療后、腦炎等)

癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類

32

根據(jù)癲癇發(fā)作的病因分類類型定義舉例急性癥狀性Acute

symptomaticSE由急性腦病、腦損傷或全身性急性病因?qū)е履X膜炎、腦炎，電解質(zhì)紊亂、缺氧、外傷、中毒、卒中等遠(yuǎn)期癥狀性Remote

symptomaticSE與既往腦損傷或靜止性腦部病灶有關(guān)腦發(fā)育異常、既往腦損傷、圍產(chǎn)期腦損傷、染色體病等進(jìn)行性腦病ProgressiveSE與累及腦部的進(jìn)展性疾病有關(guān)遺傳代謝性腦病、神經(jīng)變性病熱性Febrile符合兒童熱性驚厥診斷標(biāo)準(zhǔn)熱性驚厥隱源性/特發(fā)性Cryptogenic/idiopathic原因不明或與遺傳基因有關(guān)/癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類

33癲癇持續(xù)狀態(tài)

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定義

SE的分類

SE患者的病因評(píng)估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理34新發(fā)生的SE（既往無癲癇發(fā)作病史）

血電解質(zhì)

V-EEG

頭顱影像學(xué)

如臨床懷疑相關(guān)疾病血/尿毒物檢測(cè)遺傳代謝相關(guān)檢查如伴有發(fā)熱血常規(guī)、CSF癲癇持續(xù)狀態(tài)-病因評(píng)估

35癲癇患者的SE抗癲癇藥血濃度血電解質(zhì)V-EEG根據(jù)情況復(fù)查頭顱影像學(xué)如伴有發(fā)熱血常規(guī)、CSF癲癇持續(xù)狀態(tài)-病因評(píng)估

36癲癇持續(xù)狀態(tài)

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定義

SE的分類

SE患者的病因評(píng)估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理37

治療原則盡早治療，遵循SE處理流程，盡快終止發(fā)作查找SE病因，如有可能進(jìn)行對(duì)因治療支持治療，維持呼吸、循環(huán)及水電解質(zhì)平衡癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

38癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

39

院前治療

Out-of-hospitalmanagements無靜脈通路首選苯二氮卓類

地西泮

(DZP)直腸咪達(dá)唑侖

肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜

目前國(guó)內(nèi)尚無鼻腔粘膜劑型癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

40

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

41癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements42

院內(nèi)治療一線藥物

苯二氮卓類IV通路未建立

地西泮(DZP)直腸

咪達(dá)唑侖(MDZ)

0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立

勞拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv>1min（國(guó)內(nèi)尚無）地西泮(DZP)

(最大10mg)

iv

給藥后觀察5min，如仍發(fā)作可重復(fù)一次

40%一線治療可終止發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

43癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements44

院內(nèi)治療二線藥物苯妥英或磷苯妥英

苯妥英(PHT)15-20mg/kg(1mg/kg/min)(max50mg/min)

磷苯妥英(FosPHT)

15-18mg/kgIV

(3mg/kg/min)(max150mg/min)注意：心血管不良反應(yīng)、監(jiān)測(cè)血藥濃度癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

45

院內(nèi)治療二線藥物苯巴比妥15-20mg/kgIVat2mg/kg/min(max60mg-100/min)

新生兒作為一線，兒童常用注意：鎮(zhèn)靜、低血壓、呼吸抑制丙戊酸

（臨床經(jīng)驗(yàn)尚不足）20-40mg/kgat5mg/kg/min(10min以上）

注意：懷疑遺傳代謝疾病患者慎用

左乙拉西坦（臨床經(jīng)驗(yàn)尚少，國(guó)內(nèi)暫無靜脈劑型）40mg/kgIVat5mg/kg/min（>15min)

小樣本前瞻性研究表明有效癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

46癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements難治性SE47

院內(nèi)治療三線藥物

主要藥物

咪達(dá)唑侖

戊巴比妥硫噴妥丙泊酚

發(fā)作終止后維持至少24小時(shí)（EEG達(dá)到暴發(fā)抑制狀態(tài)）

添加口服抗癲癇藥物（如：TPM，VPA，LEV）癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

48院內(nèi)治療三線藥物咪達(dá)唑侖劑量推注，繼之維持

優(yōu)點(diǎn)

抗癲癇效應(yīng)肯定，起效快

藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)（適合持續(xù)靜點(diǎn)，無蓄積）

缺點(diǎn)

低血壓、心臟呼吸抑制

耐藥風(fēng)險(xiǎn)癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

49

院內(nèi)治療三線藥物戊巴比妥3-5mg/kg負(fù)荷，繼之0.3-3mg/kg/h硫噴妥2-3mg/kg負(fù)荷，繼之

優(yōu)點(diǎn)

臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較長(zhǎng)

可導(dǎo)致體溫降低

理論上可能具有腦保護(hù)作用

缺點(diǎn)

藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（0級(jí)動(dòng)力學(xué)，蓄積，藥物相互作用）

低血壓、心臟呼吸抑制、胰腺及肝毒性癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

50

院內(nèi)治療三線藥物丙泊酚1-2mg/kg負(fù)荷，5min可重復(fù)，最大累積10mg/kg，繼之4-10mg/kg.h

(如>48hr,<5mg/kg.h)

優(yōu)點(diǎn)

藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)優(yōu)良（吸收及消除快，無相互作用）

低血壓及心臟呼吸抑制相對(duì)較小

缺點(diǎn)

丙泊酚輸注綜合征（>48hr,尤其兒童，合用激素及兒茶酚時(shí)）

注射部位疼痛

可誘發(fā)不自主動(dòng)作（如肌陣攣）癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

51癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements超難治性SE52

院內(nèi)治療-其他治療（針對(duì)超難治性RSE)目前尚缺乏公認(rèn)是有效手段

積極尋找病因

可以嘗試免疫治療

如：甲潑尼龍、大劑量丙種球蛋白、血漿置換等MgSO4生酮飲食治療利多卡因低溫治療某些病例嘗試外科治療癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

53院外或無IV通道咪達(dá)唑侖（肌注）OR地西泮(直腸）院內(nèi)（有IV通道）地西泮IV推注，

觀察5min,仍發(fā)作可重復(fù)1次給氧，呼吸道管理，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，血液電解質(zhì)、血糖，心電圖仍發(fā)作苯巴比妥IV

OR丙戊酸IV<2歲，VitB6IV血生化，AEDs濃度，必要時(shí)毒物檢測(cè)，培養(yǎng)，頭顱影像學(xué)維持氣道，呼吸，血流動(dòng)力學(xué)，體溫，血糖病因?qū)W檢查處理流程

癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

54仍發(fā)作咪達(dá)唑侖負(fù)荷量繼之ivgtt如無效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital/丙泊酚Propofol考慮加用口服AEDs：如TPM,VPA,LEV維持至少24小時(shí)，達(dá)到腦電廣泛暴發(fā)抑制如無臨床及EEG發(fā)作，麻醉藥緩慢減量（咪達(dá)唑侖每3小時(shí)減，EEG持續(xù)監(jiān)測(cè)至減停后24小時(shí)）如減量中復(fù)發(fā)或停藥后復(fù)發(fā)（SuperRSE)重新使用麻醉藥，再至少維持24小時(shí)增加口服AEDs維持氣道，呼吸，血流動(dòng)力學(xué)，體溫，血糖病因?qū)W檢查，腦電圖處理流程

癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

55癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療

治療藥物用法及注意事項(xiàng)

藥物用法注意事項(xiàng)地西泮0.2-0.3mg/kg（最大10mg）IV0.3-0.5mg/kg（最大10mg）直腸（無靜脈通道）5min可重復(fù)1次，注意呼吸抑制咪達(dá)唑侖早期SE：0.2-0.3mg/kgIM或鼻腔或粘膜（無靜脈通道）難治性SE：0.2mg/kg

IV，5min可重復(fù)，之后維持0.05-3mg/kg.h呼吸抑制、血壓下降苯巴比妥15-20mg/kg靜