神經(jīng)系統(tǒng)疾病病理學(xué)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括感染性疾病、缺血及腦血管病變、創(chuàng)傷、腫瘤、脫髓鞘疾病、變性疾病、代謝性疾病等。主要闡述感染性疾?。杭?xì)菌性腦膜炎及流行性乙型腦炎。概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病感染性疾病按病因分為病毒、細(xì)菌、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的疾病。入侵途徑有：

①血源性感染：膿毒血癥，感染性栓子等。

②局部擴(kuò)散：顱骨開放性骨折、乳突炎、中耳炎等；

③直接感染：創(chuàng)傷或醫(yī)源性（腰椎穿刺等）感染；

④經(jīng)神經(jīng)感染：某些病毒如狂犬病病毒可沿周圍神經(jīng)，單純皰疹病毒可沿嗅神經(jīng)、三叉神經(jīng)入侵中樞神經(jīng)而引起感染。細(xì)菌性腦膜炎概述腦膜炎可累及硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。腦膜炎一般指軟腦膜炎，包括蛛網(wǎng)膜、軟腦膜和腦脊液的炎癥。腦膜炎絕大部分由病原體引起，由腦膜炎雙球菌引起的流行性腦脊髓膜炎最為常見；少數(shù)由刺激性化學(xué)藥品（如普魯卡因、氨甲蝶呤等）引起?；绢愋停?/p>

①化膿性腦膜炎（多由細(xì)菌引起）；

②淋巴細(xì)胞性腦膜炎（多由病毒引起）；

③慢性腦膜炎（由結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體、真菌等引起）。流行性腦脊髓膜炎病因和發(fā)病機(jī)制病理變化臨床病理聯(lián)系結(jié)局和并發(fā)癥流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎雙球菌引起的急性化膿性腦脊髓膜炎。多為散發(fā)，冬春季可引起流行。多見于兒童及青少年。臨床上可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚淤點(diǎn)（斑），腦膜刺激征，部分患者可出現(xiàn)中毒性休克。一、病因和發(fā)病機(jī)制致病菌隨患者年齡而異。青少年患者中以腦膜炎雙球菌感染為主。該菌存在于病人和帶菌者的鼻咽部，借飛沫經(jīng)呼吸道傳染，細(xì)菌進(jìn)入上呼吸道后，大多數(shù)只引起局部炎癥（上呼吸道炎癥期）；小部分患者，細(xì)菌可從上呼吸道粘膜侵入血流，并在血液中繁殖（敗血癥期）；到達(dá)腦脊膜后引起腦膜炎（腦膜炎期）。常在冬春季流行，稱為流行性腦脊髓膜炎。一、病因和發(fā)病機(jī)制新生兒患者的最常見病因是大腸桿菌，多經(jīng)產(chǎn)道感染。流感桿菌腦膜炎多見于3歲以下嬰幼兒。肺炎球菌腦膜炎在幼兒和老年人常見，幼兒的腦膜感染多來自中耳炎，老人常為大葉性肺炎的一種并發(fā)癥。二、病理變化上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎癥期1、上呼吸道感染期細(xì)菌在鼻咽部繁殖，出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀，主要為粘膜充血、水腫，少量中性粒細(xì)胞浸潤，分泌物增多，此期持續(xù)1~2天。2、敗血癥期部分抵抗力低下的患者經(jīng)過上呼吸道感染期后進(jìn)入此期。臨床上病人出現(xiàn)皮膚粘膜淤點(diǎn)淤斑，此乃細(xì)菌栓塞于小血管及內(nèi)毒素對血管壁損害所致；常有高熱、頭痛、嘔吐及外周血中性粒細(xì)胞增高等表現(xiàn)。血培養(yǎng)陽性，淤點(diǎn)淤斑處可找見細(xì)菌。皮膚淤斑：其特點(diǎn)是境界清楚，邊緣不整，由于細(xì)菌栓子堵塞小血管和內(nèi)毒素對血管壁損害，皮膚出現(xiàn)出血灶。

3、腦膜炎癥期特征性病變:腦脊髓膜的化膿性炎癥。肉眼觀：

1、腦膜血管高度擴(kuò)張充血。

2、病變嚴(yán)重的區(qū)域，蛛網(wǎng)膜下腔充滿灰黃色膿性滲出物，覆蓋腦溝腦回，致溝回結(jié)構(gòu)模糊不清；病變較輕的區(qū)域，可見膿性滲出物沿血管分布。

3、炎性滲出物的阻塞使腦脊液循環(huán)受阻，引起不同程度的腦室擴(kuò)張。流行性腦脊髓膜炎：膿性滲出物沿血管分布。流行性腦脊髓膜炎：蛛網(wǎng)膜下腔充滿灰黃色膿性滲出物，覆蓋腦溝腦回，致溝回結(jié)構(gòu)模糊不清。流行性腦脊髓膜炎化膿性腦膜炎：蛛網(wǎng)膜下腔充滿膿性滲出物，腦脊液培養(yǎng)出流感嗜血桿菌。

新生兒腦膜炎：腦膜充血紅腫，蛛網(wǎng)膜下腔充滿綠色粘稠膿液。大多數(shù)新生兒腦膜炎由大腸桿菌感染引起。

鏡下觀：1、蛛網(wǎng)膜血管高度擴(kuò)張充血；2、蛛網(wǎng)膜下腔增寬，其中有大量中性粒細(xì)胞、漿液及纖維素滲出和少量單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤；3、腦實(shí)質(zhì)一般不受累，嚴(yán)重者鄰近腦膜的腦實(shí)質(zhì)可出現(xiàn)炎癥，使神經(jīng)細(xì)胞變性，稱腦膜腦炎；4、腦實(shí)質(zhì)缺血性梗死:病變嚴(yán)重者，動、靜脈管壁發(fā)生脈管炎和血栓形成所致。蛛網(wǎng)膜下腔增寬，見大量中性粒細(xì)胞、漿液及纖維素滲出和少量單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。流行性腦脊髓膜炎：蛛網(wǎng)膜下腔可見多量膿性滲出物。

化膿性腦膜炎：膿性滲出液主要由中性粒細(xì)胞和纖維素構(gòu)成，毛細(xì)血管擴(kuò)張。

三、臨床病理聯(lián)系（1）顱內(nèi)高壓：頭痛，噴射性嘔吐，小兒前囟飽滿等。這是由于腦血管充血，蛛網(wǎng)膜下腔滲出物堆積，蛛網(wǎng)膜顆粒因膿性滲出物阻塞而影響腦脊液吸收所致。（2）腦膜刺激癥狀：頸項(xiàng)強(qiáng)直。

Kerning征（屈髖伸膝征）陽性。嬰幼兒形成角弓反張?bào)w征。（3）顱神經(jīng)麻痹：由于基底部腦膜炎累及自該處出顱的顱神經(jīng)，引起相應(yīng)的神經(jīng)麻痹征。角弓反張

（4）腦脊液的變化：混濁不清，含大量膿細(xì)胞，蛋白增多，糖減少，涂片和培養(yǎng)檢查可找到病原體。腦脊液檢查是本病診斷的一個(gè)重要依據(jù)。

腦脊液從左至右分別為：（1）黃色腦脊液，表明曾有出血；（2）清亮腦脊液；（3）云絮狀腦脊液，為腦膜炎表現(xiàn)之一。四、結(jié)局和并發(fā)癥1、痊愈：多數(shù)患者可痊愈，病死率由過去70％～90％降低到50％以下。

2、并發(fā)癥：如治療不當(dāng)，病變可由急性轉(zhuǎn)為慢性，可發(fā)生：①腦積水：由于腦膜粘連，腦脊液循環(huán)障礙所致；②顱神經(jīng)受損麻痹：耳聾，視力障礙，斜視、面神經(jīng)癱瘓等；③腦底脈管炎致管腔阻塞，引起相應(yīng)部位腦缺血和梗死。腦底部腦膜炎致阻塞性腦積水：雙側(cè)側(cè)腦室對稱性擴(kuò)張。

腦膜炎腦積水：第四腦室擴(kuò)張，膿液滲出。

腦膜炎腦積水：示大腦導(dǎo)水管擴(kuò)張。

腦膜炎腦積水：第三腦室、側(cè)腦室擴(kuò)張。

暴發(fā)性腦膜炎球菌敗血癥是暴發(fā)型流行性腦脊膜炎的一種類型，多見于兒童。本病起病急驟，主要表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭、休克和皮膚大片紫瘢。兩側(cè)腎上腺嚴(yán)重出血，腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，稱為華－佛（Waterhouse-Friederichsen）綜合征。發(fā)生機(jī)制主要是大量內(nèi)毒素釋放所引起的彌漫性血管內(nèi)凝血，患者腦膜變化輕微，全身癥狀重，病情兇險(xiǎn)，多在起病24小時(shí)內(nèi)死亡。暴發(fā)性腦膜炎球菌敗血癥W-FsyndromeW-FsyndromeWaterhouseFridericksen綜合征：尸檢見會厭及雙側(cè)腎上腺出血，末見其它異常。

WaterhouseFridericksen綜合征：尸檢見雙側(cè)腎上腺出血。暴發(fā)性腦膜腦炎腦膜和腦實(shí)質(zhì)同時(shí)受累，主要是由于腦微循環(huán)障礙，引起腦組織淤血，進(jìn)而發(fā)生嚴(yán)重腦水腫，使顱內(nèi)壓急驟升高。臨床表現(xiàn)為突然高熱，劇烈頭痛，頻繁嘔吐，常伴驚厥，昏迷或腦疝形成。病毒性感染疾病概述引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性疾病的病毒種類繁多，病變可累及軟腦膜、腦、脊髓，其中腦脊髓疾病常伴有腦膜反應(yīng)，腦脊液中亦可有多少不等的炎性細(xì)胞。引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性疾病的病毒有乙型腦炎病毒、皰疹病毒、腸源性病毒、狂犬病毒、人類免疫缺陷病毒等，這里主要闡述乙型腦炎病毒引起的流行性乙型腦炎。流行性乙型腦炎流行性乙型腦炎是乙型腦炎病毒感染所致的急性傳染病，多在夏秋之交流行，兒童發(fā)病率明顯高于成人，尤以10歲以下兒童為多，約占乙型腦炎的50％～70％。起病急，病情重，臨床表現(xiàn)為高熱、嗜睡、抽搐、昏迷等，死亡率高。一、病因及傳染途徑病原體：乙型腦炎病毒，為RNA病毒。傳染源：乙型腦炎病人和中間宿主家畜、家禽。傳播媒介：庫蚊、伊蚊、按蚊，在我國主要為三節(jié)吻庫蚊和長期貯存宿主。在自然界，其循環(huán)規(guī)律為：動物－蚊－動物，在家畜中隱性感染率很高，僅出現(xiàn)病毒血癥，成為人類疾病的傳染源和貯存宿主。傳染途徑：帶病毒的蚊叮人吸血→病毒侵入人體→病毒入血并在血管內(nèi)皮細(xì)胞及單核吞噬細(xì)胞中繁殖→病毒血癥。免疫力強(qiáng)，血腦屏障功能正常，成為隱性感染。免疫功能低下，血腦屏障功能不健全，病毒侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)致病。乙型腦炎發(fā)病基礎(chǔ)：受感染神經(jīng)細(xì)胞膜抗原產(chǎn)生抗體抗原抗體結(jié)合并激活補(bǔ)體體液或細(xì)胞免疫反應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞損害（變性、壞死）。二、病理變化病變部位：病變可累及整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)，以大腦皮質(zhì)及基底核、視丘最嚴(yán)重，小腦皮質(zhì)、延髓及腦橋次之，脊髓病變最輕。肉眼觀：

1、腦膜充血，腦實(shí)質(zhì)水腫，腦回變寬，腦溝變淺、狹小。

2、點(diǎn)狀出血及軟化灶：切面上在皮質(zhì)深層、基底核、視丘等部位可見粟粒大小的軟化灶，呈圓形或卵圓形，灰白半透明，彌漫分布或聚集成群。

3、腦水腫嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)枕骨大孔疝（小腦扁桃體嵌入枕骨大孔）及小腦幕裂孔疝（海馬溝回嵌入小腦幕裂孔。乙型腦炎（大體）鏡下病變1、血管變化和炎癥反應(yīng)：血管擴(kuò)張充血，血管周圍間隙增寬。血管套：炎性細(xì)胞以淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞為主圍繞血管周圍呈袖套狀浸潤。2、神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死：神經(jīng)細(xì)胞腫脹，Nissl小體消失，胞漿內(nèi)空泡形成，核偏位，重者神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生核濃縮、溶解、消失。衛(wèi)星現(xiàn)象：增生的少突膠質(zhì)細(xì)胞環(huán)繞變性壞死的神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象。

噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象：小膠質(zhì)細(xì)胞及中性粒細(xì)胞侵入變性壞死的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)現(xiàn)象。乙型腦炎（血管套）PerivascularinflammatoryinfiltrationPerivascularinflammatoryinfiltration乙型腦炎（神經(jīng)細(xì)胞衛(wèi)星現(xiàn)象）NeuronaldegeneratoinandsatellitosisNeuronaldegeneratoinandsatellitosis乙型腦炎（嗜神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象）乙型腦炎（嗜神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象）NeuronnecrosisandneuronophagiaNeuronnecrosisandneuronophagia3、軟化灶形成：

灶性神經(jīng)組織的壞死、液化，形成篩網(wǎng)狀軟化灶，對本病的診斷具有一定的特征性。病灶圓形或卵圓形，境界清楚，呈疏松網(wǎng)狀。4、膠質(zhì)細(xì)胞增生：

小膠質(zhì)細(xì)胞增生，形成小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)，多位于小血管旁或壞死的神經(jīng)細(xì)胞周圍。同時(shí)亦有少突膠質(zhì)細(xì)胞增生，星形膠質(zhì)細(xì)胞增生和膠質(zhì)瘢痕形成。軟化灶Reticularsofteninglesions

ReticularsofteninglesionsReticularsofteninglesions

Reticularsofteninglesions乙型腦炎（小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)）GlialnoduleGlialnodule三、臨床病理聯(lián)系高熱、全身不適---早期患者病毒血癥。嗜睡、昏迷---神經(jīng)細(xì)胞廣泛受累，患者常出現(xiàn)以及顱神經(jīng)核受損所致的顱神經(jīng)麻痹癥狀。腱反射亢進(jìn)、抽畜、痙攣---運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞嚴(yán)重受損。頭痛、嘔吐--