牙體牙髓病學(xué)復(fù)習(xí)資料

青醫(yī)2009級口腔醫(yī)學(xué)夏亮編輯整理名解窩洞：采用牙體外科手術(shù)的方法去除齲壞組織，并按要求備成的洞型，窩洞具有一定的形狀，能容納和支持填充材料，達(dá)到恢復(fù)牙齒外形和功能的目的。殘髓炎：屬于慢性牙髓炎，臨床特點常表現(xiàn)為自發(fā)性鈍痛、放散性痛、溫度刺激痛。發(fā)生在經(jīng)牙髓治療后的患牙，由于殘留了少量炎癥根髓或者多根牙遺漏了未作處理的根管。主尖銼：在根管預(yù)備中，選用合適根管粗細(xì)，既能深入牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界又有摩擦感的銼叫初尖銼，根管預(yù)備一般預(yù)備到到比初尖銼大三個號，叫主尖銼。牙本質(zhì)過敏癥：又稱過敏性牙本質(zhì)，是牙在受到外界刺激，如溫度、化學(xué)、機(jī)械刺激所引起的酸痛癥狀。其特點是發(fā)作迅速、疼痛尖銳、時間短暫。牙本質(zhì)過敏不是一種獨立的疾病，而是各種牙體疾病所共有的癥狀，發(fā)病高峰在40歲左右。繼發(fā)齲：齲病治療后，由于充填物邊緣或窩洞周圍牙體組織破裂，形成菌斑滯留區(qū)，或修復(fù)材料與牙體組織不密和，留有小的縫隙或存在微滲漏，或原有的病變組織未去凈就進(jìn)行了充填，形成致病條件再發(fā)生的齲病。Wedge-shapeddefect：楔狀缺損：牙齒唇、頰側(cè)頸部硬組織發(fā)生緩慢磨耗所致的楔壯的缺損。Smearlayer：污染層：切削牙體組織產(chǎn)生的熱是有機(jī)質(zhì)變性，變形的有機(jī)質(zhì)和切削下來的牙本質(zhì)粉末，牙本質(zhì)小管溢出液、唾液和細(xì)菌等混合，在鉆磨壓力下吸附于洞壁而形成。逆行性牙髓炎：牙周病時深牙周袋中的細(xì)菌通過根尖孔或側(cè)支根管進(jìn)入牙髓引發(fā)炎癥，這種經(jīng)亞洲途徑發(fā)生的逆行感染稱逆行性牙髓炎。抗力形：抗力形是使充填體和余留的牙體組織獲得足夠的抗力，在承受咬合力時不折裂的形狀。固位形：固位形是防止充填體在側(cè)向或垂直方向力量作用下移位、脫落的形狀。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)：指牙根未完全形成之前而發(fā)生牙髓嚴(yán)重病變或尖周炎癥的年輕恒牙，在消除感染或治愈尖周炎的基礎(chǔ)上，用藥物誘導(dǎo)根尖部的牙髓和(或)根尖周組織形成硬組織，使牙根繼續(xù)發(fā)育并使根尖形成的治療方法。根管治療術(shù)：是清理根管內(nèi)炎癥牙髓和壞死物質(zhì)、擴(kuò)大成形根管，并對根管進(jìn)行適當(dāng)消毒，最后嚴(yán)密充填根管，以去除根管內(nèi)感染性內(nèi)容物對根尖周組織的不良刺激，防止發(fā)生根尖周病或促進(jìn)根尖周病變愈合。牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體：牙髓和牙本質(zhì)在胚胎發(fā)生上聯(lián)系很密切，對外界刺激的應(yīng)答有互聯(lián)效應(yīng)，是一個生物整體，被稱為牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體。填空1、齲病的病因包括菌斑、飲食、宿主、時間。2、窩洞的基本固位形有側(cè)壁固位、倒凹固位、鳩尾固位、梯形固位。3、恒牙列中，下頜第一磨牙患齲率最高，患齲率最低的是下頜前牙。4、備洞時，感染牙本質(zhì)是否去凈主要依據(jù)牙本質(zhì)的著色和硬度來判斷。5、慢性根尖周炎病變類型有根尖周膿腫、根尖周囊腫、根尖周肉芽腫、根尖周致密性骨炎。6、牙內(nèi)線根據(jù)深淺程度和變異類型臨床上分為畸形舌側(cè)窩、畸形舌側(cè)尖、畸形根面溝、牙中牙。7、引起牙髓病和根尖周病的感染途徑有牙本質(zhì)小管、牙髓暴露、牙周途徑、血源感染8、感染牙髓的應(yīng)急處理：開髓引流、切開排膿、安撫治療、調(diào)和磨改、消炎止痛9、臨床檢查方法牙髓活力溫度測驗、牙髓活力電測驗、咬診、染色法、透照法、選擇性麻醉、試驗性備洞、X線檢查10、齲病治療的目的：終止病變的發(fā)展、保護(hù)牙髓、恢復(fù)牙齒的形態(tài)和功能、維持與臨近軟硬組織的正常生理解剖關(guān)系。1牙本質(zhì)過敏癥2食物嵌塞3牙髓根尖周病4TMJ功能紊亂5頜創(chuàng)傷6創(chuàng)傷性潰瘍牙體充填物折斷、脫落的原因及處理1原因：窩洞預(yù)備因素；充填材料調(diào)制不當(dāng)；充填方法不當(dāng)；過早承受咬合力。2處理：去除殘存充填體，針對洞型存在問題，按照備洞原則制備洞型，按照正規(guī)操作調(diào)制材料和完成洞型充填。樹脂充填材料粘結(jié)修復(fù)失敗的原因1牙面未徹底清潔，牙面沉積物妨礙了處理劑和粘結(jié)劑與牙面緊密結(jié)合2牙面處理不當(dāng)，如酸蝕作用不充分，降低了樹脂與牙面機(jī)械嵌合的作用；牙本質(zhì)過度脫礦導(dǎo)致膠原變形結(jié)構(gòu)破壞；牙面處理后清晰干燥不徹底；已處理的牙面再污染。3洞壁護(hù)髓材料未去凈粘結(jié)面積小。4洞底牙本質(zhì)未作護(hù)髓處理或者牙本質(zhì)過度酸蝕使牙髓在修復(fù)后出現(xiàn)病變5粘結(jié)劑涂布不均勻或太厚6復(fù)合樹脂充填不足，與洞壁之間有空隙或者氣泡，為緊密接觸，微滲漏，導(dǎo)致繼發(fā)齲。7樹枝未固化前移動了修復(fù)體，使粘結(jié)界面強(qiáng)度降低。8樹脂固化不完全：隔濕不嚴(yán)密，完全固化前與水或唾液接觸；含酚類墊底材料、洞漆或壓縮空氣中的油、水的污染；光敏固化樹脂光照時間太短、光源強(qiáng)度不足或一次固化樹脂太厚。9修復(fù)體過高，咬合應(yīng)力集中、承受咬合力過大或瞬間的過大頜力深齲的治療方案齲病類型軟齲能否去凈牙髓狀況最佳治療方案急、慢性齲能正常墊底充填急、慢性齲能充血安撫→墊底充填急性齲不能正常間接蓋髓→墊底充填不能充血安撫→間接蓋髓→墊底充填慢性齲不能正常間接蓋髓→去凈軟齲、間接蓋髓→墊底充填不能充血安撫→間接蓋髓→去凈軟齲、間接蓋髓→墊底充填牙隱裂的治療方法1調(diào)和排除和干擾，減低牙尖斜度以減少劈裂力量2均衡全口合理負(fù)擔(dān)，治療或拔出全口其他患牙，修復(fù)缺失3隱裂牙的處理：①隱裂僅達(dá)釉牙本質(zhì)界，著色淺又無繼發(fā)齲者，酸蝕和釉質(zhì)粘接劑光固化處理；有繼發(fā)齲或者裂紋著色深，達(dá)牙本質(zhì)淺中層者，沿裂紋備洞，氫氧化鈣糊劑覆蓋，氧化鋅丁香油粘固劑暫封，2~4周無癥狀換光固化樹脂②較深裂紋或已有牙髓病變者，牙髓治療的同時調(diào)整牙尖斜面，徹底去除患牙承受的致裂力量和治療后及使用全冠修復(fù)牙髓增齡性變化牙髓增齡性變化是指隨著年齡的增加，牙髓在體積、結(jié)構(gòu)和功能上所發(fā)生的一些生理性變化。1體積變化：隨著年齡的增加，隋腔周牙本質(zhì)逐漸增多，髓腔縮小，髓室由大變小，髓角變低或消失，根管有粗變細(xì)，根管走向復(fù)雜化，根尖孔變窄。2結(jié)構(gòu)變化：隨著年齡的增加，牙髓內(nèi)細(xì)胞大小和數(shù)目減少，牙髓纖維變性，神經(jīng)、血管減少，導(dǎo)致營養(yǎng)不良性鈣化。3功能變化：隨著年齡的增加，牙髓的各種功能降低，牙髓的修復(fù)能力降低，對外界刺激的敏感性降低。牙髓活力溫度測驗臨床意義⒈無反應(yīng)，提示牙髓已壞死。但在下列情況可出現(xiàn)假陰性反應(yīng)：牙髓過度鈣化；根尖未完全形成；近期受外傷的患牙；患者在檢查前使用過了止痛藥或麻醉劑等。⒉出現(xiàn)短暫的輕度或中度的不適或疼痛，表示牙髓正常。⒊產(chǎn)生疼痛但刺激源去除后疼痛即刻消失，表明可復(fù)性牙髓炎的存在。⒋疼痛反應(yīng)在去除刺激源后仍然持續(xù)一定時間，表示牙髓存在著不可復(fù)性炎癥。一般情況下，急性牙髓炎表現(xiàn)為快速而劇烈的疼痛；慢性牙髓炎則表現(xiàn)為遲緩且不嚴(yán)重的疼痛。此外，有時冷刺激可緩解急性化膿性牙髓炎的疼痛反應(yīng)?？蓮?fù)性牙髓炎可復(fù)性牙髓炎是牙髓組織以血管擴(kuò)張、充血為主要病理變化的初期炎癥表現(xiàn)。若能徹底去除作用于患牙上的病源刺激因素，同時給予患牙適當(dāng)?shù)闹委?，此時患牙的牙髓是可以恢復(fù)到原有狀態(tài)的。【臨床表現(xiàn)】⒈癥狀當(dāng)患牙受到冷、熱溫度刺激或甜、酸化學(xué)刺激時，立即出現(xiàn)瞬間的疼痛反應(yīng)，尤其對冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛隨即消失。沒有自發(fā)性疼痛。⒉檢查⑴深齲或深牙周袋。⑵患牙對溫度測驗，尤其對冷測表現(xiàn)為一過性敏感。⑶叩診反應(yīng)同正常對照牙（-）?！驹\斷要點】⒈主訴對溫度刺激一過性敏感，但無自發(fā)痛的病史。⒉可找到能引起牙髓病變的牙體病損或牙周組織損害等病因。⒊患牙對冷測的反應(yīng)閾值降低，表現(xiàn)為一過性敏感?！捐b別診斷】⒈深齲⒉不可復(fù)性牙髓炎⒊牙本質(zhì)過敏癥急性牙髓炎【臨床表現(xiàn)】⒈癥狀⑴自發(fā)性陣發(fā)性痛⑵夜間痛⑶溫度刺激加劇疼痛⑷疼痛不能自行定位放射至患牙同側(cè)的上、下頜牙或頭、顳、面部。⒉檢查⑴深齲或深牙周袋。⑵探診常可引起劇烈疼痛。⑶溫度測驗時，患牙的反應(yīng)極其敏感。刺激去除后，疼痛癥狀要持續(xù)一段時間。也可表現(xiàn)為熱測激發(fā)痛，冷測則緩解。⑷牙髓的炎癥處于早期階段時，患牙對叩診無明顯不適；而處于晚期炎癥的患牙，可出現(xiàn)垂直方向的叩診不適?！驹\斷要點】⒈典型的疼痛癥狀。⒉患牙肯定可找到有引起牙髓病變的牙體損害或其他病因。⒊牙髓溫度測驗結(jié)果可幫助定位患牙。對患牙的確定是診斷急性牙髓炎的關(guān)鍵?！捐b別診斷】⒈三叉神經(jīng)痛⒉齦乳頭炎⒊急性上頜竇炎慢性牙髓炎【臨床表現(xiàn)】慢性牙髓炎一般不發(fā)生劇烈的自發(fā)性疼痛，但有時可出現(xiàn)不甚明顯的陣發(fā)性隱痛或者每日出現(xiàn)定時鈍痛?；颊呖稍V有很長期的冷、熱刺激痛病史?；佳莱１憩F(xiàn)有咬合不適或輕度的叩痛?；颊咭话憧啥ㄎ换佳馈＂甭蚤]鎖性牙髓炎⑴癥狀無明顯的自發(fā)痛。可訴及有過劇烈自發(fā)痛的病史。有長期的冷、熱刺激痛病史。⑵檢查①近髓的牙體硬組織疾患。②洞內(nèi)探診患牙感覺較為遲鈍，去凈腐質(zhì)后無肉眼可見的露髓孔。③溫度測驗遲緩或遲鈍。④輕度叩痛（+）或叩診不適感（±）⒉慢性潰瘍性牙髓炎⑴癥狀多無自發(fā)痛。當(dāng)食物嵌入患牙洞內(nèi)即出現(xiàn)劇烈的疼痛。當(dāng)冷、熱刺激激惹患牙時，會產(chǎn)生劇痛。⑵檢查①查及深齲洞或其他近髓的牙體損害。患牙見有大量軟垢、牙石堆積。②去除腐質(zhì)，可見有穿髓孔。深探劇痛。③溫度測驗表現(xiàn)為敏感。④一般沒有叩痛，或僅有極輕微的叩診不適。⒊慢性增生性牙髓炎發(fā)生條件：根尖孔粗大、穿髓孔較大。多見于青少年。⑴癥狀一般無自發(fā)痛，進(jìn)食時患牙感疼痛或進(jìn)食出血，長期不敢用患側(cè)咀嚼食物。⑵檢查患牙大而深的齲洞中有紅色的牙髓息肉，探之極易出血?；佳烙醒朗逊e。當(dāng)查及患牙深洞處有息肉時，臨床上要注意與牙齦息肉和牙周膜息肉相鑒別?！驹\斷要點】⒈可以定位患牙的長期冷、熱刺激痛病史和(或)自發(fā)痛史。⒉肯定可查到引起牙髓炎的牙體硬組織疾患或其他病因。⒊溫度測驗。⒋叩診?！捐b別診斷】⒈深齲⒉可復(fù)性牙髓炎⒊干槽癥殘髓炎【臨床表現(xiàn)】⒈癥狀與慢性牙髓炎的疼痛特點相似，常表現(xiàn)為自發(fā)性鈍痛、放射性痛、溫度刺激痛。多有咬合不適感或輕微咬合痛。⒉檢查⑴做過牙髓治療⑵施以強(qiáng)冷或強(qiáng)熱刺激進(jìn)行溫度測驗為遲緩性痛。⑶叩診輕度疼痛（+）或不適感（±）。⑷用根管器械探查病患根管至深部時有疼痛?！驹\斷要點】⒈有牙髓治療史。⒉有牙髓炎癥狀表現(xiàn)。⒊強(qiáng)溫度刺激患牙有遲緩性痛以及叩診疼痛。⒋探查根管有疼痛感覺即可確診。逆行性牙髓炎【臨床表現(xiàn)】⒈癥狀患牙可表現(xiàn)為自發(fā)痛，陣發(fā)痛，冷、熱刺激痛，放射痛，夜間痛等典型的急性牙髓炎癥狀，也可呈現(xiàn)為冷、熱刺激敏感或激發(fā)痛，以及不典型的自發(fā)鈍痛或脹痛等慢性牙髓炎的表現(xiàn)?；佳谰虚L時間的牙周炎病史。⒉檢查⑴患牙有深達(dá)根尖區(qū)的牙周袋或較為嚴(yán)重的根分叉病變。⑵無引發(fā)牙髓炎的深齲或其他牙體硬組織疾病。⑶溫度測驗為激發(fā)痛、遲鈍或無反應(yīng)。⑷叩痛，叩診濁音。⑸X線片顯示廣泛牙周組織破壞【診斷要點】⒈患者有長期的牙周炎病史。⒉近期出現(xiàn)牙髓炎癥狀。⒊患牙未查及引發(fā)牙髓病變的牙體硬組織疾病。⒋患牙有嚴(yán)重的牙周炎表現(xiàn)。急性漿液性根尖周炎【臨床表現(xiàn)】⒈癥狀主要為患牙咬合痛。這是因為根尖周膜充血、水腫而表現(xiàn)出來的癥狀。初期只有不舒服，一般無自發(fā)痛。當(dāng)病變繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)自發(fā)性、持續(xù)性的鈍痛。由于疼痛是因牙周膜神經(jīng)受到炎癥刺激而引起的，所以患者能夠指明患牙，疼痛范圍局限于患牙根部，不引起放散。⒉檢查⑴患牙可見齲壞、充填體或其他牙體硬組織疾患，或可查到深牙周袋。⑵牙冠變色。牙髓活力測驗無反應(yīng)，但乳牙或年輕恒牙對活力測驗可有反應(yīng)，甚至出現(xiàn)疼痛。⑶叩痛（+）～（++），捫壓患牙根尖部位出現(xiàn)不適或疼痛。牙齦尚無明顯異常。⑷患牙可有Ⅰ°松動。⑸X線檢查根尖周組織影像無明顯異常表現(xiàn)。根尖膿腫⑴癥狀患牙出現(xiàn)自發(fā)性、劇烈持續(xù)的跳痛，伸長感加重，咬合痛，不敢對牙合。⑵檢查①患牙叩痛（++）～（+++），松動Ⅱ°～Ⅲ°。②根尖部牙齦潮紅，但尚無明顯腫脹。捫診感輕微疼痛。③相應(yīng)的頜下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)可有腫大及壓痛。骨膜下膿腫⑴癥狀疼痛達(dá)到最高峰，病期多已三五日，患者感到極端痛苦?；佳栏X浮起、松動，疼痛難忍。還可伴有體溫升高，身體乏力等全身癥狀。⑵檢查①患者痛苦面容，精神疲憊。體溫可有升高，約38℃左右。末梢白細(xì)胞計數(shù)多在1.0萬～1.2萬/mm?；佳浪鶎賲^(qū)域的淋巴結(jié)可出現(xiàn)腫大和捫痛。②患牙叩痛（+++），松動Ⅲ°，牙齦紅腫，有明顯的壓痛，捫診深部有波動感。③嚴(yán)重的病例可在相應(yīng)的頜面部出現(xiàn)蜂窩織炎，表現(xiàn)為軟組織腫脹、壓痛，致使面容改變。粘膜下膿腫⑴癥狀由于粘膜下組織較疏松，膿液到達(dá)粘膜下時，壓力已大為減低，自發(fā)性脹痛及咬合痛也隨之減輕。全身癥狀緩解。⑵檢查①患牙叩痛（+）～（++），松動度Ⅰ°。②根尖區(qū)粘膜的腫脹已局限，呈半球形隆起，捫診時，波動感明顯，膿腫較表淺而易破潰。積聚在根尖附近的膿液可通過以下三種方式排出：⒈通過骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮膚向外排膿（最常見）⑴穿通骨壁突破粘膜⑵穿通骨壁突破皮膚⑶突破上頜竇壁⑷突破鼻底粘膜⒉通過根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿（損傷最小）⒊通過牙周膜從齦溝或牙周袋排膿（損傷最大）急性根尖周炎和急性牙周膿腫鑒別要點：感染來源、病史、牙體情況、牙髓活力、牙周袋、牙松動、膿腫部位、膿腫范圍、疼痛程度、叩痛、X線表現(xiàn)、病程。慢性根尖周炎在X線片上特點：①根尖周肉芽腫的表現(xiàn)是根尖部有圓形的透射影像，邊界清晰，周圍骨質(zhì)正常或稍顯致密，透影區(qū)范圍較小，直徑一般不超過1cm。②慢性根尖膿腫的透影區(qū)邊界不清楚，形狀也不規(guī)則，周圍骨質(zhì)較疏松而呈云霧狀。③較小的根尖周囊腫在根尖片上顯示的透射影像與根尖周肉芽腫難以區(qū)別，大的根尖周囊腫可見有較大的圓形透影區(qū)，邊界很清楚，并有一圈由致密骨組成的阻射白線圍繞。④根尖周致密性骨炎表現(xiàn)為根尖部骨質(zhì)呈局限性的致密阻射影像，無透射區(qū)，多在下頜后牙發(fā)現(xiàn)。直接蓋髓術(shù)適應(yīng)證：⒈根尖孔尚未發(fā)育完全，因機(jī)械性或外傷性露髓的年輕恒牙。⒉根尖已發(fā)育完全，機(jī)械性或外傷性露髓，穿髓孔直徑不超過0.5mm的恒牙。禁忌證：⒈因齲露髓的乳牙。⒉臨床檢查有不可復(fù)性牙髓炎或根尖周炎表現(xiàn)的患牙。間接蓋髓術(shù)適應(yīng)證⒈深齲、外傷等造成近髓的患牙。⒉深齲引起的可復(fù)性牙髓炎，牙髓活力正常，X線片顯示根尖周組織健康恒牙。⒊無明顯自發(fā)痛，去凈腐質(zhì)未見穿髓卻難以判斷是慢性牙髓炎或可復(fù)性牙髓炎時，可采用間接蓋髓術(shù)作為診斷性治療。間接蓋髓術(shù)預(yù)后影響因素1年齡2牙髓暴露的類型3范圍4位置5時間6邊緣滲漏7全身因素

根管預(yù)備的主要目的：

①清理根管內(nèi)病變牙髓組織及其分解產(chǎn)物、細(xì)菌及各種毒素；

②根管擴(kuò)大成形，除去根管壁表層感染的牙本質(zhì)、制備成一個在根管口處直徑最大，牙本質(zhì)骨質(zhì)界處直徑最小的平滑的、錐形的根管；

③沖洗潔凈，除去根管內(nèi)殘余的物質(zhì)和碎屑。

根管擴(kuò)大成形的目的及標(biāo)準(zhǔn)

1目的：進(jìn)一步清楚感染，建立根尖周病灶引流通道，便于管內(nèi)封藥保證藥物的殺菌作用，便于根管充填使其嚴(yán)密準(zhǔn)確

2標(biāo)準(zhǔn)：若為牙膠尖糊劑充填，根管預(yù)備到比原來直徑大三個器械號，或用標(biāo)準(zhǔn)器械擴(kuò)至40號，并維持原有根管形態(tài)，使其有連續(xù)的錐度，根管冠1/2有足夠的寬度能有效沖洗

根管沖洗液的主要性質(zhì)

1有抗菌殺菌的作用

2可溶解牙髓壞死組織

3有助于根管清理

4對根尖周組織無毒性

影響根管沖洗效果的因素

藥物種類、根管直