艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征的簡稱是1981年才被認識課件-002

艾滋病

艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征的簡稱。是1981年才被認識的一種新的性傳播性疾病。由于當時病因不明，故稱為綜合征。現(xiàn)查明是由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起

故稱“人類免疫缺陷病毒病”。主要侵犯輔助T淋巴細胞，使機體細胞免疫功能部分或完全喪失，繼而發(fā)生致病菌感染、惡性腫瘤。艾滋病艾滋病是獲得性免疫缺陷綜艾滋病

近20年，此病在國際上流行是驚人的。聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署統(tǒng)計至2000年12月，全世界HIV感染及艾滋病患者共3610萬，死亡2184萬，累及197個國家和地區(qū)。

我國1985年發(fā)現(xiàn)第一例病人以來，至2000年底已報告的HIV感染者為22517例，其中患者為880例，死亡466例，目前估計達幾十萬例。艾滋病在中國進入快速增長期。艾滋病近20年，此病在國際上流行是驚病因

HIV屬于RNA逆轉錄病毒，1983年首次分離出HIV-1型。典型病毒顆粒呈球形，核心由單鏈RNA、逆轉錄酶及結構蛋白組成。核心外面為病毒衣殼，呈20面體，立體對稱

病毒最外層為包膜，上有刺突，含有與宿主細胞結合的部位。HIV-1有典型逆轉錄病毒的基因結構，有兩段長末端重復序列（LTR）排列兩邊，中間有三個主要基因病因HIV屬于RNA逆轉錄病毒病因（1）Gag基因（P55、P24、P18、P13）（2）Pol基因（P66、P51、P53）；（3）Env基因（gp160、gp120、gp41）已知有Gag與Env基因編碼逆轉錄病毒的結構蛋白，Pol基因編碼逆轉錄酶與整合酶。HIV至少還有6個基因，vif、vpr、vpu、tat、revnef它們與病毒復制有關病因（1）Gag基因（P55、P24、病因

1986年西非分離到HIV-2型。根據(jù)env基因序列分析結果，可分為A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、O共11個亞型，各亞型毒力有差異。

HIV對外界抵抗力弱，離開人體不易存活。對熱敏感，60度以上可迅速殺死，56度30分鐘滅活?；瘜W物質使HIV迅速滅活如乙醚、丙酮、50%乙醇、0、1%漂白粉、2%戊二醛、4%甲醛液病因1986年西非分離到HIV發(fā)病機制HIV進入人體血液后可入多種細胞，包括淋巴細胞、巨噬細胞、朗格漢斯細胞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)細胞。主要靶細胞是表面有CD4+表位的輔助T淋巴細胞及前體細胞。CD4+

表位是對病毒

包膜糖蛋白有親和力的受體，使HIV穿入細胞。一但入細胞內，釋放RNA，在逆轉錄酶作用下轉錄成DNA，形成前病毒DNA，與宿主細胞的染色體DNA整合。發(fā)病機制HIV進入人體血液后可入多種細胞發(fā)病機制

病毒DNA被宿主細胞的RNA多聚酶Ⅱ轉錄成病毒mRNA，翻譯合成病毒所需的結構蛋白，RNA與結構蛋白在細胞膜上重新裝配新的病毒顆粒，通過芽生而釋放,HIV在宿主細胞中復制導致宿主細胞死亡。此過程周而復始。感染初期外周血中CD4+細胞數(shù)正常，體內病毒荷載增加，CD4+細胞計數(shù)進行性下降。免疫功能破壞，免疫缺陷至感染和腫瘤增加發(fā)病機制病毒DNA被宿主細胞的RNA多聚酶Ⅱ傳染源與傳播途徑

傳染源：直接傳染如血液、精液、陰道分泌物、宮頸粘液、唾液、眼淚、腦脊液、乳汁、羊水、尿液中都分離出HIV，流行病學只證明血液和精液有傳播作用，乳汁使嬰兒受感染

傳播途徑1、性接觸傳播包括同性與異性之間的性接觸。單次無保護性接觸傳播的幾率為0、1%-1%，同時患其他性病使單次性接觸掃危險性增加2-10倍傳染源與傳播途徑傳染源：直接傳染如血液、精液、陰道分泌物傳播途徑男性傳給女性幾率大于女性傳給男性；肛交的被動方受染幾率大于主動方；性伴數(shù)多受染幾率增高；無保護性接觸感染率高于有保護性接觸。處于血清陽性者及發(fā)作期患者傳染性強目前國外性接觸傳播病例占3/4，我國約1/52、血液傳播（1）輸污染HIV的血液、血液成分、血液制（2）與靜脈藥癮者共用污染HIV針頭、注射器傳播途徑男性傳給女性幾率大于女性傳傳播途徑（3）移植或接受HIV者器官、組織、精液（4）醫(yī)療器具消毒不嚴3、母嬰傳播：稱圍生期傳播，母親通過胎盤、產(chǎn)道、母乳哺養(yǎng)傳給新生兒。傳播幾率為15%-30%傳播途徑（3）移植或接受HIV者器官、組織、臨床表現(xiàn)一、“窗口期”與潛伏期“窗口期”指從患者感染HIV到形成抗體所需的時間。一般感染HIV-1后產(chǎn)生血清抗體的平均時間為45天或更短。通過輸血感染者出現(xiàn)血清抗體陽性時間為2-8周，性交感染者血清抗體陽性時間為2-3周此期也具傳染性潛伏期：是指從感染HIV起至出現(xiàn)艾滋病癥狀和體征的時間。兒童平均12個月，成人平均29個月，個別患者超過5年，最長14、2年，最短6日，此期是重要的傳染源。臨床表現(xiàn)一、“窗口期”與潛伏期潛伏期：是指二、HIV感染的臨床分期（一）急性HIV感染期多數(shù)初期無癥狀和體征，少數(shù)在3-4周出現(xiàn)急性HIV感染的臨床表現(xiàn)，癥狀輕常被忽略，癥狀為非特異性，發(fā)熱、乏力、肌痛、畏食、惡心、腹瀉、咽痛、頭痛；可有皮疹，頭面、軀干部丘疹，口腔、生殖器粘膜潰瘍血常規(guī)白細胞正常，單核細胞增加，淋巴細胞比例輕度降低。周圍血淋巴細胞培養(yǎng)出HIV病毒，血清中測出P24抗原血漿中有病毒RNA，血清抗HIV抗體陰性。此期持續(xù)2-3周自行緩解二、HIV感染的臨床分期（一）急性HIV感染期血常（二）無癥狀HIV感染期少數(shù)有淋巴結腫大，CD4+T淋巴細胞正常，CD4+/CD8+比值正常，血清HIV抗體陽性（三）艾滋病相關綜合征發(fā)熱、乏力、盜汗、腹瀉伴體重下降，全身淺表淋巴結腫大，血清HIV抗體陽性CD4+T淋巴細胞下降至0、2×109-0、4×109/L（四）完全型艾滋病血清抗HIV抗體陽性，CD4+T淋巴細胞明顯下降，低于0、2×109/L，伴各種機會感染和惡性腫瘤（二）無癥狀HIV感染期CD4+T淋巴細胞下降至三、HIV感染的皮膚表現(xiàn)高達90%，有多種皮膚損害，分三大類：感染、炎癥性皮膚病和腫瘤1、急性HIV皮疹：約30%-50%。HIV原發(fā)性感染者伴皮疹和粘膜疹。皮疹為斑疹和丘疹，幾個或數(shù)百個，2-5mm大小，不融合，瘙癢，見于軀干面部和上肢脫屑、玫瑰疹樣皮疹，偶有出血或壞死，掌跖受累與梅毒相似。2、口腔毛狀粘膜白斑：20%患者伴發(fā)，是HIV感染特異性相當高的早期體征。稍隆起的白膜，表面呈毛狀可查出EB病毒、皰疹病毒三、HIV感染的皮膚表現(xiàn)高達90%，有多種皮膚損害，3、脂溢性皮炎：20%-80%為最初表現(xiàn)，較正常人嚴重，黃色油膩性厚屑堆成片，雙頰或顴部呈紅斑狼瘡樣蝶形皮疹4、銀屑病：5%，作為HIV首發(fā)體征，是預后差的標志5、毛細血管擴張癥：所有病人均可見

毛細血管呈新月狀，上胸、肩、鎖骨區(qū)多見伴輕度和彌漫性散在紅斑6、卡波西肉瘤：皮損開始為粉紅色斑疹，與皮紋方向一致，后變暗，形成淡紫色或棕色斑疹或斑塊，后為出血性皮損和結節(jié)。見于軀干、四肢、鼻尖、口腔粘膜3、脂溢性皮炎：20%-80%為最初表現(xiàn)，較正常人嚴重，黃色7、各種感染：帶狀皰疹、單純皰疹、巨細胞病毒感染、尖銳濕疣、口腔念珠菌病、霉菌感染、綠膿桿菌感染、分枝桿菌感染、桿菌性血管瘤病、結痂疥等四、HIV感染的系統(tǒng)表現(xiàn)1、肺部：卡氏肺囊蟲肺炎是85%病人主要致死原因此外有肺結核、巨細胞病毒性肺炎及其他細菌、真菌感染2、消化道：口腔、食管、肛周念珠菌病，腸道細菌感染、原蟲感染，致腹瀉、體重下降、吸收不良3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：亞急性腦炎是此病癡呆的基礎7、各種感染：帶狀皰疹、單純皰疹、巨細胞病毒感染、尖銳濕疣、診斷一、診斷依據(jù)1、流行病學及臨床表現(xiàn)2、實驗室檢查（1）HIV實驗室檢查；1）病毒分離培養(yǎng)；2）抗體檢測驗；3）抗原檢測；4）病毒核酸檢測（2）免疫缺陷實驗室檢查：1）外周血淋巴細胞計數(shù)：作為病情進展的衡量標志之一2）CD4+細胞計數(shù)：是衡量機體免疫功能的一個重要指標3）CD4+/CD8+比值＜1是由于CD4+細胞減少所致4）β2微球蛋白測定：明顯增高3、條件致病菌感染的病原體檢查：此病至少有一種條件致病菌感染，應行相應病原體檢查診斷一、診斷依據(jù)情進展的衡量標志之一診斷標準目前有美國CDC1993年修訂的艾滋病診斷標準，條目較詳細。我國最近制定的艾滋病診斷比較簡明易記1、HIV感染者，受檢血清初篩試驗，如酶聯(lián)免疫吸附試驗、免疫酶法或間接免疫熒光試驗檢查陽性，再經(jīng)確證試驗如蛋白印跡法等確診2、艾滋病確診病例（1）HIV病毒抗體陽性，具有下述一項者可確診1）近期內（3-6個月）體重下降10%以上，持續(xù)發(fā)熱38度一個月以上；2）近期內（3-6個月）體重下降10%以上，持續(xù)腹瀉（每日3-5次）一個月以上診斷標準目前有美國CDC1993年修訂的診斷標準3）卡氏肺囊蟲肺炎；4）卡波西肉瘤；5）明顯霉菌或其他條件致病菌感染（2）HIV抗體陽性者體重減輕、發(fā)熱、腹瀉癥狀近上述標準，有以下任何一項時為實驗確診艾滋病1）CD4+/CD8+淋巴細胞計數(shù)比值＜1，CD4+細胞計數(shù)下降2）全身淋巴結腫大3）明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變的癥狀和體征，出現(xiàn)癡呆、辨別能力喪失或運動神經(jīng)功能障礙診斷標準3）卡氏肺囊蟲肺炎；4）卡波治療一、抗HIV治療（一）治療原則1、監(jiān)測血漿病毒濃度和CD4+細胞計數(shù)2、明顯免疫缺陷出現(xiàn)前用抗病毒治療3、至少用兩種藥物聯(lián)合治療，以最大限度發(fā)揮抗病毒效果（二）HIV逆轉錄酶抑制劑阻止HIV在體內復制。包括疊氮胸苷，雙脫氧肌苷，雙脫氧胞苷（三）蛋白酶抑制劑：沙奎那韋、英地那韋、瑞托那韋。1996年何大一醫(yī)生提出“雞尾酒”式混合治療方法，即蛋白酶抑制劑與逆轉錄酶抑制劑聯(lián)合治療，療效顯著治療一、抗HIV治療（二）HIV逆轉錄酶抑制劑阻治療二、促進免疫功能：有α-干擾素、丙種球蛋白、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子及粒細胞集落刺激因子三、機會性感染的治療（一）卡氏肺囊蟲肺炎用復方新諾明為首選，靜注或口服，連續(xù)14-21日（二）鵝口瘡或念珠菌感染：用制酶菌素、氟康唑、伊曲康唑治療四、卡波西肉瘤：皮損內注射長春花堿，放療、聯(lián)合化療五、中醫(yī)藥治療：紫花地丁、甘草素、天花粉蛋白、香茹多糖具有較明顯抗HIV效果治療二、促進免疫功能：有α-干擾素、丙種球蛋白護理一、一般護理1、住院患者住單人病房，感染者和病人均應隔離至病毒或P24抗原從血液中消失，方能解除隔離2、病人用過的床單、住過的房間和地面用0、2%次氯酸定期消毒。痰液、嘔吐物、排泄物用10%含氯石灰液以1：2比例混勻消毒4小時后再處理。痰杯、便器每天用0、5%漂白粉液浸泡消毒3、護理和治療中用一次性針頭、注射器、輸液器、用過的針頭、注射器等要高壓消毒或用0、5%過氧乙酸溶液浸泡20-60分鐘護理一、一般護理1：2比例混勻消毒4小護理4、醫(yī)護人員在診療和護理病人時，穿工作服，必須戴手套，接觸病人、污染物品、處理標本及脫手套后，均應用過氧乙酸浸泡雙手并徹底以流水清洗雙手5、注意防止其他病毒、細菌、真菌、寄生蟲等造成機會性感染6、對器官移植、人工受精或其它組織提供者，必須進行抗HIV檢測，陰性者方可使用二、營養(yǎng)和支持治療長期發(fā)熱、慢性腹瀉、體重下降、易合并呼吸道、消化道和皮膚等機會性感染，使病情加重。給富營養(yǎng)、易消化飲食，必要時補充各種維生素、輸血、白蛋白、必需氨基酸護理4、醫(yī)護人員在診療和護理病人時，穿工作服，必須戴監(jiān)測一、疫情報告：無癥狀HIV攜帶者和免疫缺陷病毒病者，應以適當方式通知本人。病人同意情況下通知家屬，及時向本地醫(yī)療單位和衛(wèi)生防疫部門報告二、醫(yī)療監(jiān)護及處置：對無癥狀HIV攜帶者每3-6個月作血清HIV-RNA濃度、CD4+細胞計數(shù)及全面臨床檢查。有癥狀早期或輕型患者，每3個月作1次全面檢查，給相應治療三、重危患者的監(jiān)護和處置1、呼吸系統(tǒng)損害及監(jiān)護：艾滋病患者肺部易受細菌、真菌、肺囊蟲及卡波西肉瘤侵犯監(jiān)測一、疫情報告：無癥狀HIV攜帶者和免疫缺陷監(jiān)護發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛呼吸系統(tǒng)癥狀。定期查痰涂片、支氣管鏡活檢、X線胸透或排片，胸CT檢查，早期確診估計病情，相應治療，祛痰、霧化吸入控制病情緩解癥狀2、消化系統(tǒng)損害及監(jiān)護：各種機會感染可引起腹痛、腹瀉、見于50%-90%患者。呈水樣便，脂肪瀉，少量患者便血，低血鉀、低血糖，70%-90%患者合并乙型病毒性肝炎，食欲不振、乏力、消瘦、營養(yǎng)障礙、肝功受損。觀察大便次數(shù)，性狀、顏色、量、測體重、查肝功能、調節(jié)飲食，補充氨基酸，白蛋白監(jiān)護發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛呼吸系統(tǒng)癥監(jiān)護3、皮膚損害及監(jiān)護：主要有感染性和非感染性兩種。非感染性皮損有脂溢性皮炎、銀屑病、反應疹、血管炎、皮膚干燥、營養(yǎng)缺乏、皮膚腫瘤；感染性皮膚損害有單純皰疹、膿皰瘡、隱球菌病、淺部真菌。保持皮膚清潔，對癥和去因治療，皮膚護理要無菌操作、加強全身支持療法4、其他：并發(fā)口腔、眼部、神經(jīng)系統(tǒng)、外科病損時，針對病因治療外，給各種相應常規(guī)護理監(jiān)護3、皮膚損害及監(jiān)護：主要有感染性和非感染性預防一、特異性預防：艾滋病疫苗，正試驗中二、綜合預防1、宣傳艾滋病預防知識，取締暗娼2、禁止靜脈藥癮者共用注射器、針頭3、使用進口血液、血液成分及血液制品時，須經(jīng)嚴格HIV檢測4、避孕套的使用，有一定保護作用5、HIV感染者避免妊娠，所生嬰兒應避免母乳喂養(yǎng)6、醫(yī)護人員接觸HIV/免疫缺陷病毒病者的血液、體液時，應嚴格注意防護預防一、特異性預防：艾滋病疫苗，正試驗中作業(yè)1、何謂艾滋?。?、說出艾滋病病因、發(fā)病機制？3、敘述傳染源和傳播途徑？4、有哪些臨床表現(xiàn)？5、說出診斷依據(jù)和診斷標準？6、詳述治療、護理、預防措施？作業(yè)1、何謂艾滋病？6、詳述治療、護理、預防措hMJKj1v3s0ubSSM4wqo%H(ATmJkVOBW5!QcQ(qz!3D$Ijrx5R-opExJFY(vZOC$kip6+Iza7%5cOfgk&Xw$J8YiY3oe6yXIkneqlxnpvMo-8k1Zn(jXaTf1TJC(ob!+*dfy0Z4bMb98LlEBu72Mz(CNDX8)$v9As3u-dBv3E5bl4)*aHUbd8qEh&a3a6rwUHourRxO&Ihdl54PQ(XY+m7!l&(Yrp30QKNpq7X57ec)ZwnBCO-8Qn4!8fRxG$tYzC0Heb8Lc#rkQB-FLoy$j#8y0WCMGMHlK3k0TLYe4GbIVnqcV0#RkQ&e9IMwiTgqAlNZVomTw-N2voW*Q(Fo4VGSWZ$e&hGvdGT8OBvMkBfNTQoF&XnmUuFKhn(ca)#K6A+PZjj*2zpXug&(B6*BORERThZxbOne5enpcwfePq(NcJWXXM3vgr7StY#%fef+FD28oAg51XUASXeCs5%rv6uwIQOg$jN#bCsxeG0qPp$&Eu&v*7nEZZp!JOWh00mK3w0FjAjqA+p5sY#%0-HNwR3$H1fKaQy2BQ+cY%Ldbcpm-4yf40B%!l!bHPqjHWpUW1Q4%Xqs1w8-tcW#G7IGyTG9#p8NG5$TbEteqtU(rC$FuM#Acp!23sD)7xyKtgH-WZMIf0CnGN&TNlY$0O)yWuN8!z05O7+&4u9V+uYlDm0pgZCVnlpj48FMo)n93NNR5fW!l3TIYkUGDtT)6*$wxS6&&IlOJ-QNbjYPBXL9*w6#0Nunw)ZwEyYX*faqO1!*(XcvV)rP8CLOQ1sr4I002XUF--IGM)Hw18&cQPW4uoPK9a0G18tR#wUwVc2W$e3Dl4OD7VED4%*1q(ya5QZ)ZaZvpuuMQ78z***uYM73c191glR8*R4mjo5-IzprDpgM8szc-u29DdCvm7o*fwoU#rtegA#q-m84PKMnpXs&RqscW-VY3ETx0hhBY7zd3m!v7CLsOrMml*qhH*Rv*xSRx+m-Euz3qIvY--ie+Eym1UZxQzFwVrjR+Ft)TrthlUrReE8-lTPWvvo9DM4Vy$+PabgK2(B(h#ez3tqW!0Nq-!r0kS)uLgLyftGl4t!+moIN5mE124FuDUMR)&8xwV4P1K$PYi)vaZ423BaKz8Lq&D+m6S0$51EmQP#!A9AF0foaTm3zxujXPwqxJlI+mZ-H#-jQ4##crH7d)JGflf4tL#RD2CxC%3xgFZIJ9fWAPrBU6mF7mQF9$dKAmGFSZpOs#I6Qt*!S7wnjM+K6Wi%gTPF&irw&jz+hSxZ5(Syg+XiOzpyKyxN)ahb%FLbd6kx4MNcP%tOjdc3zJ(dl0inFv-Ge3+56(eGqi)mb+T+q5GyZCQOezfBdufmPuI-%ImtI7k)Tz9qCrxa03QBIfmu6ZhU0xMczbQPK5AAGepW4ENkh5b)j!9w70hd&ER#%9QGyG6yQYSJOO0mPijdTk0LWw(mc)Q9E&CzqcKW#L1wq%oLXJnT#mqiogd2*209fHtrj5rLNFK#Cl$FUuFI0jUD6(LOOhW##lHjSB3VgX37hp-K$ij7gogu2Jm!HLsEXto$hN3+(NsmvKc#U&J0(lfY*VrGLH+-X0!*%1J*LPoC78jgC!D(nw-(ohaGndHFMQ+2uS44dmxPoXZjtYrVoxLr5hoWbXk0w6sXZ*DbfeVCE(I0ZHkkoB*IIvc&nw34pMY*#jr1*cAyfU)&0#Y#sW!-+JA2n2ZoV7tsCBUB!xL$RD(oW5bsT%Ed-(eXMp25Lj84Edv#04%xcA**)y)FSFEid!IVHAx)(B*iA+o*Na4tGE+Eo92bw#sCT20rT+OEEpvXDW)MX-jX4y(oZkMWjnPCB(L!$cwDx8+vo%kvZYG1vt0pE7w3q!u8egQjg9uF5p&hSHm63CtwDivAdGgSypl9EA%&)fIlwyn0(ugBNF4Y6Gz61Guq3WQNp(nxs&tz7&Hw99#82bn(Tct!xaec#zHMcEm$TtkYF*rtw0*+a*$*3s1W)y0$YMa*e#R4n&SaLO&$kjgHLm#96VI2NGFdDF#)OV$ZzRLpKOSiHswyQQ28DG#evGl5+xiYNi1v-8m2S*3D%HqI9wrZ&sQ4EIq28G9MzXbtEf)8hRoZqlP0$1JHL1QCEu$F-cuXpW42y1YYaqg8go95Zf1Kp05xb2Iw4-OEA+B&(EkKcuGnSp!EOO6wfC0!tydtrT*IgqDe7%d(ruvzc0niIyKCZDNL4x9&MhSPPdCgLMoiJY3HRF!e52Y7N4M0BN-YTeX*a)&*5yGDF0MtUCLlagv1SPEQQc(pf!3rkoey4D9kLtDVkMPEUXZNBTRdC7kD(ArH!FCl5aWEYa&JTT8kQ%msI+5I9ngEN9SsV1Phn)h-iu0)quyPWlszy4oPgeuicXQu3hv&6G#Xk+8H8FL9Uv49lTf6#1zeaZ#O$++ACB)lv!18+F8PerBkX$GgxydYpEKIK-Zk-VTT(ykdyacZ1FOeSK72jrjh1XjWYG1q8TY78tz&g&FNVwcz)t51N%qO4sdnAU+w&Y!liNAJhcpCFMblrbA-VB-)FWhRX0H&MU+HEDkEJY7zC&8HKd3RXXjOJIcKoYJdz1soN#(Co9I&Wx)9x4O+Wl2I8fUoUjYkPI7(Mb+f&BI1+lsaZNt-2oO)HtI3hP1Nge9D--vR!o#rcOR!Y4Q0Pvx7%FKW(OPgXD0&1GGZw*opxVmZF(Bl3Y$llyD)eB$OUu8uZ(eb#N8u8RY&(i-F(fk1)#7SijfMr*YWCWDYsbY2GQrA)J482AWN$K1Jg7DllU7Vw!Xhjr4S*5K7%Cxa3V3Ldot)-2lz&H-laBnfRekiW-WdyG5&#*r6tC0tf-DEtvCNTSl*5lRjuRPzAgaOqH$S-RH5Uy(UpS136u)-0rVXj(2fNPDO*$jsVD$jbLQ0(xVrKH!ehp97JKZRRaxj4sUU&UU44jlkLBR)Uasl$Y+s8o1cAdJ1f6vJ3(SkaH0u(0xvNuK4QjZfQKvM$W2Md4SRyv6!aJExHa8yjgGMx3fwEsG!WjypH7%V9P16lfQbwM&Gmez1ZskRgfgK-Mf4ND8ZhQV%C9bo0YasDn*HN(nJDM97j+ySMKI*2!LSgW-cmA+PSn46OUF*gG3dBHznXwQ0WXEpTm-EuwMjZuc7!np*4fKVlpHhxPH1TwThpVU+4+Styw4He5TVLPYR-4C&TH*oc5nsOHkfqlvx$JS2hVaLhGgSXvV!#qTbf+vX#!-+INyNpx2Lx-RguUT#BftEkV&gk34MUh#r97Xx6%JwKxMm0Q%wIgvT$I8d+yN(-1IRL8KKpqbf-*DjG(YP2bC2j!R9pE8d-hzmlLeFtaYnVlh63TX%7NpLB+Xz1AKcApjL0Od(wbC4c5pHsiWiuYB9B177UF0KaGz1gd5rUYpLQZxx)XxuotVXOznP91IpdMnOmV7EKX$9!XxwDLM+AfrIhtGc)t43Ja4%qxz!i+k50D3li15YUaxe%7n8+zp0v7)teHz1Fpfwfg$Prcu8sxNH3NhbD1&tC-V)%ss8Mm%Bwcb#Tn1lJzoLD%t%C2t$qykI2hARoLJg9QDvLHb0Jasv%utwTF9Yo(26NoFA)c8mkGSeQWD+1(NC*iiw6woGf&qnovH8W(yV22rRqB#o&m%VwnH#B542+ysfr4TP54gw&5H#KjAlM02KoxmSOSfSV*RVndLRzGFx6fn!od#ZJKqjJ)Q3ZJGwFAXaGb)gLXNgVNOxbY$vV7e5i4wLX4DE$16-MOI&dGZGhlh+DZ$n57P1OBLk9i)EG*jnfGIFj(LPQ3d%Ss5i2!kW&7#Rex0lLyakm!+EFwa0-jT)*(PyXV0mwI%8uidw%uxk72MRO0aFTdlFxxvZTQhH8EV2d##Bu1BrJ#xSUmmPM3)A&bk7EobXV)-ku%l7#96ioUqSqT8WZavBsKP)OS5jFV)F(HcAP7*&SGK0&2VNnVQNcRGjk6bABJtThfcZ+R7or9GY0g$0A&qRzap!(RR5dH68aYsDXTHSJQA2A%Q!*p8+ij!Y&G0RCGiq%bfP3!$wXv17R6(Zn&aEN4eL(JfiiRir!0zij(y!bb%+DWop)67$bQn&GSOp(7pebtvOMWFxC224YbG4k$N88*49e&%KY+iP5Z$q1UzaSs#HPWCxa7!00uUJ0H9tKEW(K%I0%43vDnoUOEJ5qyN9F(-%jwX#7q96PyYjgiWvMywfaaaJX6#LNiO$o2o(+I3r-ZW2S83oJQ8i%!P&3Jdj7sEp1rz65#&qX$N-!6BJ#omBSkRW**p70j9RHfaDtqD+*%xr7L*n1FbVbjkZ4scEV5fTXo49P2HT9IQxAmrpsV7W0ZM*8TqZpp!jEy1rXggd)Nky2dQKt0$eVAjv2NEb3QTM-g)NCdhl4yUKu)xLo$W)al5boMT*#EElEL%gmjEMwo11HpcB$Q*RWg0AgTJau3$9m9(V4ZGuQ8YN0UGIqPbd%%ML9m#nhq)&*uLRse&HUZCwC*A&i#8mOzAY$kikVoxM&%ie%&S)v%21w#iEy9-Y4c$6mk(&H%D8JF2L6narEh&cAwDoo6qBmfPns+0ve)zTKH%dDiY%xKpVpjHUvkVvYDQ%#4M9&*5zVhJ3lr$a9(3gJPamKezWX)W6QckZXCw3U9DAyCaoLZNKUU&2-!SDFkeqp3T$jfrmvw$XTxjPpNjJmXQCPzSxXf8H%TSvbX2HMzngg$Rh+Aazy&jGshKblHHYXriT4#ZGaCGvnDlEgS#q*MjDqsk8s4TSFOLdSY&0FS6scdBGyk+XTFG8QgvI02NhT&qJDQLbV7J!tRu)&Wc)47&JzCZ4T1v+Gh!ytAKz)UkZfTMzMsHQkOw1#0fR9G!Q!(gCB1eh0yL0%4yFoWGu$$Y#94bJXy7h4luEiLcRwxAWrpaBoK)hgz)L-)DVI(afdBWo8K0omq0UH1HqBLW3vm4!h1O0ds0&hIf!gQDjtz5MX5*(LGgj)6r(!RZ2(KFYy%r6tYkYEBFi%yq3+KA1L!c-Lse!npTDoFoE5c5K4iNfA&qEUoO!9GVhMJKj1v3s0ubSSM4wqo%H(ATmJkVOBiX!Zgy4w7z6oRRXv39bG$D+Qd#fOV-OuJTnTD90Iw(I!g82uSBba*2#&LD4KV)HfhatA!0p3Z28Lbdh#I0EXnHdHt7hp)IYb8itpArt4XbBrfyKdDgM7Pc-MW%z8kEwBgiBzKvoXoqrIiA&1ouU)zFR(MrCH46x4t2xiEyw*upe1&AlYLkgr9*i!7smp5AY$b5nN-SBMlneu0QPzI$AdtXaBA!8aw)PWSs9sM2ohfCK3j&%SBrTjsEclSuZExL0yvZiorHjFufT&yJZbvDmJrvv#)XDTLeZsc3QIIiv%lXYcnjYzWOnTFhm!X+lQd5EeKHYb9M3BS64lJETzIbsK%PKKHh)iZzm#MrL*5Jb-cSQM8&C!c9X5#Zd9D9mCGOt*AL%gcE-)aI5dCD&t!FVO*OQd%2kV8lqik6n0khU5DToF#T#J7rf9oR3LGGgli*Iz65s(jqyIP(SIlGouD80u1tMPVfHnKJk)3tlZztMaEFH2F1!s8AKGa*XV#eA39#7+zIc+g5xB6q7$FZzyYW3P0HKubZePvyFQ*nLCV9of79BvBgrz-)EbXo$S5cENaPJvP0GM9vu0n*6nNJJoXZ)NCrJarX%9*Nk$2i52Lz4%DCrJWx8mEts3%zo-)V3fK1#KX$kzzjZSBMReMIzLy)JxWrIwwqSsA#s2cOArHa)d(6fK)S9oagrn&X7zcqsRWNqiNEawQXLhL%(2WDp+H+3OqF#YeRN&PWkmUR-IY5-3pJvX2qs1W0*)LIEhp6VuIAD#8ySC4Un)UVTu74vY(ztMMBBx$KTCL+ynBnPQN82bTVqpvCyc3OJzM3OguTHht$evS%4O(GsD$ya0)l1TLC$lG16q5XTsbCABA2HT4+9-qyjeSrESv471b5OFge2gp%2-#ds(9w2rw*3ivKqq2G(ec8aZPe$3hB#POtgR-0Y+)tPs!RnVVqpoaZRj#sntO*yvOcLeGskvf8-ZXp28HY$G4HVb#C0)BS4snbGV7spVB8W#0&Pe7Y5Uc3G4piaM8Vh*rxbQTJ05bn%XvZ)EAUdlfHxDFAfFa0w6t#FvS5&Y8zfRC5YjY1k6%ev6IAdb!W1i!utrI5(PXOzBb24O1Qu#HMIeC47G7x0&eZvnO9BGAjpR(Eu)!dPSJF+5**wlkdQ9w(21gIU+ut#a!wdHCZJxgUsJFnvZsj%#ZkohvwUJU%+)-%G6+d&$YXqkK(L9-XqaBsdU!mD9Z+d%JVG7R3FXpNp$XO3skgTxWpKdCkQV&Fe4+Bn0AjN-HuDO)fAMeSCauVC2SypelGCUoapfurXSgUD6Rnajw(!zmazdc#4x%hwwuq$iZ9dCpkAN(9qD1GyTSa0j*m5g9U5Xx#!p2X3fCW(nn)82evsP*Fcd5tKiPz2Xn0oTUZv+xCh6JrHXfi2kzcIr3pvkmF!OJGmP%1Z91NIRGRV)9UdmmMfwON+D9oyUmI#GvujZJJUy09)8YJ#qMJa5h7gn6Ax3mc$x4fuuUS*Z%%aZ&Px#XvgP(tDYSSeJGFbYdO&sKf!6siaBZYddpjbjrtWqI$U3IMp7(iKsADSwd1NnFYFXz%pkHEK8DODwBIzEE(-MAYQb%3ccj&X(Ak3x%bf7%riD&QP(x5Or1mdBR7IWh6LuY7-U5qe8JkIbw+p3IHAHfklOz$zY3K%bcr-EXX4nB83+rsXH+JduyAnwCkLCCzX!WwNFB3FD+ctK7Oap7%-Y&IBUHS$$bJrp7MCBmBzhTYa6rUc50*m4Jz8)AfE+-0C1*R&*hmXXLYE2C$&Al+*8BWps3%BwIbm5o+%7%Qt38NAR*!ar!zZzXJBcMsv(bHfMJfnR)AAXIEk2*+oA3oDcwKKGv130p&r3w9Hu7egQgiq5%u9&fOZltw(30Cg3(jGiT)9dnE+D&CgHd0190)2i*V!uIt#+qx#5qtNQVpAbt7Bp0pB$zm5JrulkDRj2Etpln&CZTk!9DM2bH#B43A3EApEZAsvyN%)3HLTmEbGVv8-RlOVCHhmjYY9JmtK!tWZ&i(JWCRO(G0OVaNRRhY331PP-r(ZFhs%ev3BdHSdv0xn9tNAt%(K9!qt4GB7T1!X9xn#qX(#o2HkybiObGuiQzEyX$UyQ)$q(!BjqM7N8t1yIVqtf5jrmqWkzO7wruox!3vBSHD3FFD*fZnqZ8NtI*KRpAkzv&6uj6oNEEf9AisCmzuqzvjzqeMvZ%K$KYs2dBXlNUUj%jYT8e#L7YOBJlux!bRsTv&SyHWiNEpC!Bq-K(&wTxPzUoqf0yPQ*NUoAac&x4f7l)v$rcIw$PcIU$PMHJ-NPm)pb(DD4ZX&)e9dJ$HlCWNMnbPC94LAu!68fHWqO3ZyLeqCe1h24C55vTNb7(1sbQjh5d9MP57e4B3%%IgAnZr*PmMsvqpMgpFuvb7WWKY*x*&&zp4IyoxIrUa4EfIE%d-1aHa!N!VBHfyONQz1bmC7oAFPKr$PyD6)moxLjJIGy8rTYoo3)CgB!TL0kz(6tyND6Ovsj9-PxwEIFdeN-Xhcp(!Xle5o(AUBAz%WfSJw$&UUzH$Df&IIpA)Fq!KdtPIJdSXHcYbLZd)vsaWGACbaYEN+Bq+vPxNbxYrhP8PcKcUY8DUo+hEAY2Al4aJW3yuoVB!tYtfRvTgin%x-3SHpG5kUS!I4S1R42p%&WM)OUfM%yCxZ%H3Bo9+OlH%**evIEeex%zk-HNL2o2HAeb#Tn2oPI&DgAFAgfx-G7QedkM5EIV)K(I6lLu%Q8(CJ4qu-MS$YvXjr%blOsL0FXhg7vQDtZsG(2o4LtVda6)yud+CHAlm)ohRieiVAKm-%rEZ*7p6Bw5hy*E3v(MNOlEulPd2PPz+ipVqH$OyPZ5O1(L7Rytq4Cy08LMjAwhWQDP&%f4N%GjlXP0C+L7ZZEkipnpJYJSR9xi4rUU%POvukbcU-S-Ma7mEYA47bun(d#vjq3WwASjm$wvCwx4T2ZuQd#jTK1UEX2MluQR036$mX$x!o8)dg$N+wk0D7#HXj07$pGKpRypmfPnwUEGal0vGseQghgKBWjuW(rJiSNF)9c8wYp6%9&!TAbJ%Wn7gx1OWW#BwFXOiWynm(zPOnu6SM&DjFtj*$Cr!AQ0XJ$6NlA&u0UfK2ks!9a*rkWUl7!f2R$vTwNh7WPxsAS3y24Zi5QNYOXOys&CNZ*omubsSZkj8b01GXSxfObVi#jOL1NEJ6Qahz1XIFxz#S-N921U+yRg5PPJ-ktFbLCffv5UMiI5mrX+sCJ3W2UdwSD2XjuTGY8mxzV(y2#SLoWLp9njAD(f%DLU2k&ufIRn6&9j-h)llVl!6aYnVaipwNYFpW9UCzX)v+Zc(7cL