醫(yī)院十八項核心制度（五篇）

第140頁共140頁醫(yī)院十八?項核心制?度十八?項核心制?度（1）?首診醫(yī)師?負責制度?。（2?）三級醫(yī)?師查房制?度。（?3）疑難?病例討論?制度。?（4）會?診制度。?（5）?急危重患?者搶救制?度。（?6）手術(shù)?分級分類?管理制度?。（7?）術(shù)前討?論制度。?（8）?死亡病例?討論制度?。（9?）查對制?度。（?10）病?歷書寫與?管理制度?。（1?2）分級?護理制度?。（1?3）新技?術(shù)和新項?目準入制?度。（?18）信?息安全管?理制度。?首診負責?制度一?、第一次?接診的醫(yī)?師或科室?為首診醫(yī)?師和首診?科室，首?診醫(yī)師對?患者的檢?查、診斷?、治療、?搶救、轉(zhuǎn)?院和轉(zhuǎn)科?等工作負?責。二?、首診醫(yī)?師必須詳?細詢問病?史，進行?體格檢查?、必要的?輔助檢查?和處理，?并認真記?錄病歷。?對診斷明?確的患者?應積極治?療或提出?處理意見?；對診斷?尚未明確?的患者應?在對癥治?療的同時?，應及時?請上級醫(yī)?師或有關(guān)?科室醫(yī)師?會診；?三、首診?醫(yī)師下班?前，應將?患者移交?接班醫(yī)師?，把患者?的病情及?需注意的?事項交待?清楚，并?認真做好?交接班記?錄。四?、對急、?危、重患?者，首診?醫(yī)師應采?取積極措?施負責實?施搶救。?如為非所?屬專業(yè)疾?病或多科?疾病，應?____?相關(guān)科室?會診或報?告醫(yī)院主?管部門_?___會?診。危重?癥患者如?需檢查、?住院或轉(zhuǎn)?院者，首?診醫(yī)師應?陪同或安?排醫(yī)務人?員陪同護?送；如接?診醫(yī)院條?件所限，?需轉(zhuǎn)院者?，首診醫(yī)?師應與所?轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)?系安排后?再予轉(zhuǎn)院?。五、?首診醫(yī)師?在處理患?者，特別?是急、危?、重患者?時，有_?___相?關(guān)人員會?診、決定?患者收住?科室等醫(yī)?療行為_?___決?定權(quán)，任?何科室、?任何個人?不得以任?何理由推?諉或拒絕?。三級?醫(yī)師查房?制度查?房實行正?（副）主?任醫(yī)師、?主治醫(yī)師?、住院醫(yī)?師三級查?房。危重?者入院后?當天要有?上級醫(yī)師?查房；夜?間病重者?入院后，?次日要有?上級醫(yī)師?查房記錄?，二級醫(yī)?師書寫三?級醫(yī)師查?房記錄，?一級醫(yī)師?書寫二級?醫(yī)師查房?記錄，查?房前各級?醫(yī)師對需?要進行討?論診斷和?治療的病?例，事前?應查閱有?關(guān)文獻?資料，作?好充分準?備，以提?高查房質(zhì)?量。1?、三級醫(yī)?師查房規(guī)?定（1?）每周查?房___?_次，應?由二級醫(yī)?師、住院?醫(yī)師、進?修醫(yī)師、?護士長和?有關(guān)人員?參加。?（2）解?決疑難病?例，__?__新入?院及危重?病人的診?療計劃，?決定大手?術(shù)及特殊?檢查，新?的治療方?案及參加?全科會診?。（3?）抽查醫(yī)?囑、病歷?（特別檢?查是哪級?醫(yī)師查房?，記錄書?寫的質(zhì)量?）、護理?質(zhì)量、發(fā)?現(xiàn)缺陷、?糾正錯誤?、指導實?踐、不斷?提高醫(yī)療?水平。?（4）利?用典型、?特殊病例?，進行教?學查房，?以提高教?學水平。?（5）?聽取醫(yī)師?、護士對?醫(yī)療護理?工作及管?理方面的?意見，提?出解決問?題的辦法?或建議，?以提高管?理水平。?2、二?級醫(yī)師查?房規(guī)定?（1）一?般患者每?周查房_?___次?，一般患?者入院后?，二級醫(yī)?師首次查?房不得超?過___?_小時。?應有本病?房住院醫(yī)?師、進修?醫(yī)師、實?習醫(yī)師、?責任護士?參加。?（2）對?所管病人?分組進行?系統(tǒng)查房?，確定診?斷及治療?方案、手?術(shù)方式、?檢查措施?，了解病?情變化以?及療效判?定。（?3）對危?重病人應?每日隨時?進行巡視?檢查和重?點查房，?提出有效?和切實可?行處理措?施，必要?時進行晚?查房。?（4）對?新入院病?人，如一?周后仍診?斷不明或?治療效果?不好的病?例，應進?行重點檢?查與討論?，查明原?因。（?5）疑難?危急病例?或特殊病?例，應及?時向科主?任匯報并?安排上級?醫(yī)師查房?。（6?）對常見?病、多發(fā)?病和其他?典型病例?進行每周?一次的教?學查房，?結(jié)合實?際，系統(tǒng)?講解，不?斷提高下?級醫(yī)師的?業(yè)務水平?。（7?）負責修?改和指導?一級醫(yī)師?書寫的各?種醫(yī)療記?錄，以提?高書寫水?平。檢查?病歷、各?項醫(yī)療記?錄、診療?進度及醫(yī)?囑執(zhí)行情?況、治療?效果，發(fā)?現(xiàn)問題，?糾正錯誤?。（8?）檢查指?導住院醫(yī)?師工作，?避免和杜?絕醫(yī)療差?錯事故的?發(fā)生，簽?發(fā)會診，?特殊檢查?申請單，?____?特殊藥品?處方及病?歷首頁并?簽字。?（9）協(xié)?助科主任?決定病人?的入院、?轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)?院問題。?（10?）注意傾?聽醫(yī)護人?員和病人?對醫(yī)療、?護理、生?活飲食、?醫(yī)院管理?各方面意?見，協(xié)助?護士長搞?好病房管?理。3?、一級醫(yī)?師查房規(guī)?定（1?）對所管?的病人每?日至少查?房___?_次，早?晚查房一?次，上午?、下午下?班前各巡?視一次，?危重病人?和新入院?病人及手?術(shù)病人重?點查房并?增加巡視?次數(shù)，發(fā)?現(xiàn)新的病?情變化及?時處理。?（2）?對危急、?疑難的新?入院病例?和特殊病?例及時向?上級醫(yī)師?匯報。?（3）及?時修改被?帶教醫(yī)師?書寫的病?歷和各種?醫(yī)療記錄?、醫(yī)療文?件等。?（4）向?實習醫(yī)師?講授診斷?要點、體?檢方法、?治療原則?、療效判?定、診療?操作要點?、手術(shù)步?驟及分析?檢查結(jié)果?的臨床意?義。（?5）檢查?當日醫(yī)囑?執(zhí)行情況?，病人飲?食及生活?情況，并?主動征求?病員對醫(yī)?療、護理?和管理方?面的意見?。（6?）作好上?級醫(yī)師查?房的各項?準備工作?，介紹病?情或報告?病歷。?疑難病例?討論制度?疑難病?例。入院?二周診斷?不明確；?住院期間?實驗室或?其他輔助?檢查有重?要發(fā)現(xiàn)，?將導致診?斷、治療?的變更；?治療效果?不佳；院?內(nèi)感染者?；疑難重?大手術(shù)。?重危病?例。病情?危重或病?情突然發(fā)?生變化者?。1、?科室進行?討論，討?論會由科?主任或副?主任主持?，病區(qū)醫(yī)?師均參加?。2、?討論前，?主管的住?院醫(yī)師或?進修醫(yī)師?負責收集?病例資料?，住院醫(yī)?師匯報病?史，介紹?病情和診?療過程；?主治醫(yī)師?應補充匯?報病史、?分析病情?、提出討?論目的及?觀點；主?任醫(yī)師、?副主任醫(yī)?師結(jié)合診?療規(guī)范、?國內(nèi)外資?料分析制?定診治措?施。3?、如科室?討論后診?斷仍不明?確，需將?患者病情?報告醫(yī)務?科，由醫(yī)?務科根據(jù)?具體情況?____?全院進行?討論。?4、全院?討論時，?患者所在?科室將患?者病情摘?要送至擬?參加討論?的相關(guān)科?室專家和?醫(yī)務科，?醫(yī)務科負?責通知并?____?討論。?5、認真?進行討論?，盡早明?確診斷，?修訂治療?方案。討?論經(jīng)過由?經(jīng)治醫(yī)師?記錄整理?，經(jīng)主任?醫(yī)師（副?主任醫(yī)師?）或主治?醫(yī)師__?__后，?分別記入?病程記錄?和疑難危?重討論記?錄本。?會診制度?會診制?度，是為?了加強各?科室間的?醫(yī)療協(xié)作?，提高醫(yī)?療質(zhì)量，?確保醫(yī)療?安全；在?臨床工作?中，凡遇?疑難、危?重病例或?診斷不明?確、疑與?其它學科?有關(guān)的病?例，須及?時申請會?診。1?、會診醫(yī)?師須做到?：（1?）詳細閱?讀病歷，?了解患者?的病情，?親自診察?患者，補?充、完善?必要的檢?查；（?2）會診?醫(yī)師須詳?細記錄會?診意見，?提出具體?診療意見?并開出本?科醫(yī)囑，?會診記錄?包括會診?意見和建?議、會診?醫(yī)師的科?室、會診?時間及會?診醫(yī)師簽?名等；?（3）必?須充分尊?重病人的?知情權(quán)，?對患者需?要自費或?部分自費?的藥物或?醫(yī)用材料?以及特殊?用法須在?會診意見?記錄中注?明，并告?知患者和?患者授權(quán)?代理人履?行簽字手?續(xù)；（?4）對疑?難病例、?診斷不明?確或處理?有困難時?，須及時?請本科上?級醫(yī)師協(xié)?助會診；?（5）?會診過程?中要嚴格?執(zhí)行診療?規(guī)范；?（6）嚴?禁會診醫(yī)?師不親自?查看病人?電話會診?。2、?院內(nèi)會診?。分為科?內(nèi)會診、?科間會診?（包括門?診會診與?病房會診?（普通）?、急診會?診、全院?會診、清?院外會診?、遠程會?診。（?1）科內(nèi)?會診。對?本科內(nèi)較?疑難或?qū)?科研、教?學有意義?的所有病?例，都可?由主治醫(yī)?師主動提?出，主任?醫(yī)師或科?主任召集?本科有關(guān)?醫(yī)務及技?術(shù)人員參?加，進行?會診討論?，以進一?步明確和?統(tǒng)一診療?意見。會?診時，由?經(jīng)治醫(yī)師?報告病例?并分析診?療情況，?同時準確?，完整地?做好會診?記錄。?（2）科?間會診：?門診會?診：根據(jù)?病情，若?需要他科?會診或轉(zhuǎn)??？崎T診?者，經(jīng)治?醫(yī)師必須?在門診病?歷上記錄?患者的病?史及體征?，初步診?斷，會診?目的等。?會診醫(yī)師?應將會診?意見詳細?記錄在門?診病歷上?，并同時?簽署全名?；屬本科?疾病由會?診醫(yī)師處?理，不屬?于本科病?人可回轉(zhuǎn)?給邀請科?室或再請?其他有關(guān)?科室會診?。病房會?診（普通?）：邀請?會診科室?必須嚴格?掌握會診?指征，申?請科室必?須提供?簡要病史?、體查、?必要的輔?助檢查結(jié)?果，以明?確會診目?的及要求?，在會診?時必須由?經(jīng)治醫(yī)師?陪同進行?，以便隨?時介紹病?情，聽取?會診意見?，共同研?究治療方?案，同時?表示對被?邀請醫(yī)師?的尊敬。?被邀請會?診科室按?申請科的?要求，指?定有一定?臨床經(jīng)驗?，對科專?業(yè)理論及?技術(shù)操作?有一定能?力，工作?責任心強?，態(tài)度認?真的主治?醫(yī)師或副?主任醫(yī)師?（或高年?資總住院?醫(yī)師）根?據(jù)病情在?____?小時內(nèi)完?成會診，?為保證會?診質(zhì)量，?以達預期?會診目的?及醫(yī)療安?全，科室?不得派住?院醫(yī)師承?擔會診任?務（急會?診例外）?。會診醫(yī)?師應本著?對病人完?全負責的?精神和實?事求是的?科學態(tài)度?認真會診?并進行隨?訪，如遇?疑難問題?或病情復?雜病例，?立即請上?級醫(yī)師協(xié)?助會診，?盡快提出?具體意見?，并寫會?診記錄。?對待病人?不得敷衍?了事，更?不允許推?諉扯皮延?誤治療。?（3）?急診會診?。對本科?難以處理?急需其他?科室協(xié)助?診治的急?、危、重?癥的病人?，由經(jīng)治?醫(yī)師或主?治醫(yī)師提?出急會診?申請，并?同時上報?本科室上?級醫(yī)師，?并在申請?單上注明?“急”字?。在特殊?情況下，?可電話邀?請。會診?醫(yī)師應迅?速（__?__分鐘?內(nèi)）到達?申請科室?進行會診?。申請會?診和到達?會診時間?均應記錄?到分鐘。?如遇疑難?問題或病?情復雜病?例，應立?即請上級?醫(yī)師協(xié)助?會診，以?及時做出?診治意見?。申請醫(yī)?師必須在?場，配合?會診及搶?救工作。?（4）?院內(nèi)大會?診。對危?、重癥及?疑難病例?、特殊病?例需院內(nèi)?大會診的?，科室向?醫(yī)務科提?出申請，?醫(yī)務科負?責通知專?家和主持?討論，科?室負責將?病歷摘要?送達參加?會診討論?的專家；?邀請會診?科室的主?任或副主?任須參加?會診討論?。急危?重患者搶?救制度?1、急危?重患者的?搶救工作?，一般由?科主任或?正（副）?主任醫(yī)師?負責__?__并主?持搶救工?作?？浦?任或正（?副）主任?醫(yī)師不在?時，由職?稱最高的?醫(yī)師主持?搶救工作?，但必須?及時通知?科主任或?正（副）?主任醫(yī)師?，特殊病?人或需多?學科協(xié)同?搶救的病?人，應及?時報告醫(yī)?務科、護?理部和主?管院長，?以便__?__有關(guān)?科室共同?進行搶救?工作。?2、對急?危重患者?嚴格執(zhí)行?首診負責?制，不得?以任何借?口推遲搶?救，必須?全力以赴?，分秒必?爭，各種?記錄及時?全面，對?有他科病?情由主診?科負責邀?請有關(guān)科?室參加搶?救。3?、參加危?重患者搶?救的醫(yī)護?人員必須?明確分工?，緊密合?作，各司?其職，堅?守崗位，?要無條件?服從主持?搶救人員?的指揮及?醫(yī)囑，但?對搶救病?人有益的?建議，可?提請主持?搶救人員?認定后用?于搶救病?人。4?、參加搶?救工作的?護理人員?應在護士?長領(lǐng)導下?，執(zhí)行主?持搶救人?員的醫(yī)囑?，并嚴密?觀察病情?變化，隨?時將醫(yī)囑?執(zhí)行情況?和病情變?化報告主?持搶救者?；執(zhí)行口?頭醫(yī)囑時?應復頌一?遍，并與?醫(yī)師核對?藥品后執(zhí)?行，防止?發(fā)生差錯?事故。?5、嚴格?執(zhí)行交接?班制度和?查對制度?，各班應?有專人負?責，對病?情搶救經(jīng)?過及各種?用藥要詳?細交班，?所用藥品?的空安培?經(jīng)二人核?對方可離?開，各種?搶救藥品?，器械用?后應及時?清理，清?毒，補充?，物歸原?處，以備?再用。?6、需多?學科協(xié)作?搶救的危?重患者，?原則上由?醫(yī)務科或?醫(yī)療副院?長等__?__搶救?工作，并?指定主持?搶救人員?、參加多?學科搶救?病人的各?科醫(yī)師應?運用本科?專業(yè)特長?，團結(jié)協(xié)?作致力于?病人的搶?救工作。?7、病?危、病重?病人要填?寫病危通?知單，一?式兩份，?一份放入?病歷中，?一份交病?人家屬。?要及時、?認真向病?人家屬講?明病情及?預后，填?寫病情告?知書，以?期取得家?屬的配合?。8、?因糾紛、?毆斗、交?通或生產(chǎn)?事故、自?殺、他殺?等原因致?傷的病員?及形跡可?疑的傷病?員，除應?積極進行?搶救工作?外，同時?執(zhí)行特殊?情況報告?制度，在?正常工作?日應向醫(yī)?務科和保?衛(wèi)科匯報?，非工作?日向醫(yī)院?總值班匯?報，必要?時報告公?安部門。?9、不?參加搶救?工作的醫(yī)?護人員一?般不進入?搶救現(xiàn)場?，但須做?好搶救的?后勤工作?。10?、搶救工?作中，藥?房、檢驗?、放射或?其他輔科?室及后勤?部門，應?滿足臨床?搶救工作?的需要，?要給予充?分的支持?和保證。?分級護?理制度?住院病人?由醫(yī)師根?據(jù)病情決?定護理等?級并下達?醫(yī)囑，分?為Ⅰ、Ⅱ?、Ⅲ級護?理及特別?護理四種?。一、?特別護理?（一）?病情依據(jù)?：1.?病情危重?、隨時需?要搶救和?監(jiān)護的病?人。2?.病情復?雜的大手?術(shù)或新開?展的大手?術(shù)，如臟?器移植等?。3.?各種嚴重?外傷、大?面積燒傷?。（二?）護理要?求：1?.嚴密觀?察患者病?情變化，?監(jiān)測生命?體征。?2.根據(jù)?醫(yī)囑，正?確實施治?療、給藥?措施。?3.根據(jù)?醫(yī)囑，準?確測量出?入量。?4.根據(jù)?患者病情?，正確實?施基礎護?理和?？?護理，如?口腔護理?、壓瘡護?理、氣道?護理及管?路護理等?，實施安?全措施。?5.保?持患者的?舒適和功?能___?_。6?.實施床?旁交接。?二、一?級護理?（一）病?情依據(jù)：?1.重?病、病危?、各種大?手術(shù)后及?需要絕對?臥床休息?、生活不?能自理者?。2.?各種內(nèi)出?血或外傷?、高燒、?昏迷、肝?腎功能衰?竭、休克?及極度衰?弱者。?3.癱瘓?、驚厥、?子癇、早?產(chǎn)嬰、癌?癥治療期?。（二?）護理要?求：1?.每小時?巡視患者?，觀察患?者病情變?化，2?.根據(jù)患?者病情，?測量生命?體征。?3.根據(jù)?醫(yī)囑，正?確實施治?療、給藥?措施。?4.根據(jù)?患者病情?，正確實?施基礎護?理和?？?護理，如?口腔護理?、壓瘡護?理、氣道?護理及管?路護理等?，實施安?全措施。?5.提?供護理相?關(guān)的健康?指導。?三、二級?護理（?一）病情?依據(jù)：?1.病重?期急性癥?狀消失，?特殊復雜?手術(shù)及大?手術(shù)后病?情穩(wěn)定及?行骨牽引?，臥石膏?床仍需臥?床休息，?生活不能?自理者。?___?_年老體?弱或慢性?病不宜過?多活動者?。3.?一般手術(shù)?后或輕型?先兆子癇?等。（?二）護理?要求：?1.每_?___小?時巡視患?者，觀察?患者病情?變化，?2.根據(jù)?患者病情?，測量生?命體征。?3.根?據(jù)醫(yī)囑，?正確實施?治療、給?藥措施。?4.根?據(jù)患者病?情，正確?實施護理?措施和安?全措施。?5.提?供護理相?關(guān)的健康?指導。?四、三級?護理；?（一）病?情依據(jù)：?；1.?輕癥、一?般慢性病?、手術(shù)前?檢查準備?階段、正?常孕；?2.各種?疾病術(shù)后?恢復期或?即將出院?的病人；?3.可?以下床活?動，生活?可以自理?；（二?）護理要?求：；?1.每_?___小?時巡視患?者，觀察?患者病情?變化，；?2.根?據(jù)患者病?情，測量?生命體征?；3.?根據(jù)醫(yī)囑?，正確實?施治療、?給藥措施?；4.?提供護理?相關(guān)的健?康指導；?新技術(shù)準?入制度；?一、新?技術(shù)應按?國家有關(guān)?規(guī)定辦理?相四、?三級護理?（一）?病情依據(jù)?：1.?輕癥、一?般慢性病?、手術(shù)前?檢查準備?階段、正?常孕婦等?。2.?各種疾病?術(shù)后恢復?期或即將?出院的病?人。3?.可以下?床活動，?生活可以?自理。?（二）護?理要求：?1.每?____?小時巡視?患者，觀?察患者病?情變化，?2.根?據(jù)患者病?情，測量?生命體征?。3.?根據(jù)醫(yī)囑?，正確實?施治療、?給藥措施?。4.?提供護理?相關(guān)的健?康指導。?新技術(shù)準?入制度?一、新技?術(shù)應按國?家有關(guān)規(guī)?定辦理相?關(guān)手續(xù)后?方可實施?。二、?實施者提?出書面申?請，填寫?《開展新?業(yè)務、新?技術(shù)申請?表》，提?供理論依?據(jù)和具體?實施細則?、結(jié)果及?風險預測?及對策，?科主任審?閱并簽字?同意后報?醫(yī)務科。?三、醫(yī)?務科__?__學術(shù)?委員會專?家進行論?證，提出?意見，報?主管院長?批準后方?可開展實?施。四?、新業(yè)務?、新技術(shù)?的實施須?同患者簽?署相應協(xié)?議書，并?應履行相?應告知義?務。五?、新業(yè)務?、新技術(shù)?實施過程?中由醫(yī)政?（務）科?負責__?__專家?進行階段?性監(jiān)控，?及時__?__會診?和學術(shù)討?論，解決?實施過程?中發(fā)現(xiàn)的?一些較大?的技術(shù)問?題。日常?管理工作?由相應控?制醫(yī)師和?監(jiān)測醫(yī)師?完成。?六、新業(yè)?務、新技?術(shù)完成一?定例數(shù)后?，科室負?責及時總?結(jié)，并向?醫(yī)務科?提交總結(jié)?報告，醫(yī)?務科召開?學術(shù)委員?會會議，?討論決定?新業(yè)務、?新技術(shù)的?是否在臨?床全面開?展。七?、科室主?任應直接?參與新業(yè)?務、新技?術(shù)的開展?，并作好?科室新業(yè)?務、新技?術(shù)開展的?____?實施工作?，密切_?___新?項目實施?中可能出?現(xiàn)的各種?意外情況?，積極妥?善處理，?做好記錄?。臨床?“危急值?”報告制?度為加?強對臨床?“危急值?”的管理?，確保將?“危急值?”及時報?告臨床醫(yī)?師，以便?臨床醫(yī)師?采取及時?、有效的?治療措施?，確保病?人的醫(yī)療?安全，杜?絕病人意?外發(fā)生，?特制定本?制度。?一、“危?急值”是?指檢驗、?檢查結(jié)果?與正常預?期偏離較?大，當出?現(xiàn)這種檢?驗、檢查?結(jié)果時，?表明患者?可能正處?于危險邊?緣，臨床?醫(yī)生如不?及時處理?，有可能?危及患者?安全甚至?生命，這?種可能危?及患者安?全或生命?的檢查數(shù)?值稱為危?急值，危?急值也稱?為緊急值?或警告值?。二、?各醫(yī)技科?室（醫(yī)學?影像科、?b超、心?電圖、內(nèi)?窺鏡等）?全體工作?人員應熟?練掌握各?種危急值?項目的“?危急值”?范圍及其?臨床意義?，檢查出?的結(jié)果為?“危急值?”，在確?認儀器設?備正常，?經(jīng)上級醫(yī)?師或科主?任復核后?，立即電?話報告臨?床科室，?不得瞞報?、漏報或?延遲報告?，并在《?危急值結(jié)?果登記本?》中詳細?做好相關(guān)?記錄。?三、臨床?科室接到?“危急值?”報告后?，應立即?采取相應?措施，搶?救病人生?命，確保?醫(yī)療安全?。四、?具體操作?程序：?1、當檢?查結(jié)果出?現(xiàn)“危急?值”時，?檢查者首?先要確認?儀器和檢?查過程?是否正常?，在確認?儀器及檢?查過程各?環(huán)節(jié)無異?常的情況?下，立即?復查，復?查結(jié)果與?第一次結(jié)?果吻合無?誤后，檢?查者立即?電話通知?患者所在?臨床科室?或門急診?值班醫(yī)護?人員，并?在《檢查?危急值結(jié)?果登記本?》上詳細?記錄，記?錄檢查日?期、患者?姓名、性?別、年齡?、科別、?住院號、?檢查項目?、檢查結(jié)?果、復查?結(jié)果、臨?床聯(lián)系人?、聯(lián)系電?話、聯(lián)系?時間、報?告人、備?注等項目?，并將檢?查結(jié)果發(fā)?出。檢驗?科對原標?本妥善處?理后冷藏?保存一天?以上，以?便復查。?2、臨?床科室接?到“危急?值”報告?后，須緊?急通知主?管醫(yī)師、?值班醫(yī)師?或科主任?，臨床醫(yī)?師需立即?對患者采?取相應診?治措施，?并于__?__小時?內(nèi)在病程?記錄中記?錄接收到?的“危急?值”檢查?報告結(jié)果?和采取的?診治措施?。3、?臨床醫(yī)師?和護士在?接到“危?急值”報?告后，如?果認為該?結(jié)果與患?者的臨床?病情不相?符或標本?的采集有?問題，應?重新留取?標本送檢?進行復查?。如復查?結(jié)果與上?次一致或?誤差在許?可范圍內(nèi)?，檢查科?室應重新?向臨床科?室報告“?危急值”?，并在報?告單上注?明“已復?查”。報?告與接收?均遵循“?誰報告（?接收），?誰記錄”?的原則。?五、“?危急值”?報告涉及?所有門、?急診及病?區(qū)病人，?重點對象?是急診科?、手術(shù)室?、各類重?癥監(jiān)護病?房等部門?的急危重?癥患者。?六、“?危急值”?報告科室?包括。檢?驗科、放?射科、c?t室、超?聲科、心?電圖室等?醫(yī)技科室?。七、?為了確保?該制度能?夠得到嚴?格執(zhí)行，?相關(guān)職能?部門定期?對所有與?危急值報?告有關(guān)的?科室工作?人員，包?括臨床醫(yī)?護人員進?行培訓，?內(nèi)容包括?危急值數(shù)?值及報告?、處理流?程。八?、“危急?值”報告?作為科室?管理評價?的一項重?要考核內(nèi)?容。醫(yī)務?科對科室?的危急值?報告工作?定期檢查?并總結(jié)。?重點追蹤?了解患者?病情的變?化，或是?否由于有?了危急值?的報告而?有所改善?，提出“?危急值”?報告的持?續(xù)改進措?施?？?菌藥物分?級管理制?度根據(jù)?抗菌藥物?特點、臨?床療效、?細菌耐藥?、不良反?應、當?shù)?經(jīng)濟狀況?、藥品價?格等因素?，將抗菌?藥物分為?非限制使?用、限制?使用與特?殊使用三?類進行分?級管理。?（一）?分級原則?1.非?限制使用?。經(jīng)臨床?長期應用?證明安全?、有效，?對細菌耐?藥性影響?較小，價?格相對較?低的抗菌?藥物。?2.限制?使用。與?非限制使?用抗菌藥?物相比較?，這類藥?物在療效?、安全性?、對細菌?耐藥性影?響、藥品?價格等某?方面存在?局限性，?不宜作為?非限制藥?物使用。?3.特?殊使用。?不良反應?明顯，不?宜隨意使?用或臨床?需要倍加?保護以免?細菌過快?產(chǎn)生耐藥?而導致嚴?重后果的?抗菌藥物?；新上市?的抗菌藥?物；其療?效或安全?性任何一?方面的臨?床資料尚?較少，或?并不優(yōu)于?現(xiàn)用藥物?者；藥品?價格昂貴??？咕?藥物分級?具體見附?件二抗菌?藥物分級?表。（?二）分級?管理1?.“限制?使用”的?抗菌藥物?，須由主?治醫(yī)師以?上專業(yè)技?術(shù)職務任?職資格的?醫(yī)師開具?處方（醫(yī)?囑）。?2.“特?殊使用”?的抗菌藥?物，須經(jīng)?抗感染或?醫(yī)院藥事?管理委員?會認定的?專家會診?同意后，?由具有高?級專業(yè)技?術(shù)職稱的?醫(yī)師開具?處方（醫(yī)?囑）。?3.臨床?選用抗菌?藥物應遵?循《抗菌?藥物臨床?應用指導?原則》，?根據(jù)感染?部位、嚴?重程度、?致病菌種?類以及細?菌耐藥情?況、患者?病理生理?特點、藥?物價格等?因素加以?綜合分析?考慮，參?照“各類?細菌性感?染的治療?原則”，?一般對輕?度與局部?感染患者?應首先選?用非限制?使用抗菌?藥物進行?治療；嚴?重感染、?免疫功能?低下者合?并感染或?病原菌只?對限制使?用抗菌藥?物敏感時?，可選用?限制使用?抗菌藥物?治療；特?殊使用抗?菌藥物的?選用應從?嚴控制。?4.緊?急情況下?臨床醫(yī)師?可以越級?使用高于?權(quán)限的抗?菌藥物，?但僅限于?____?天用量，?并做好相?關(guān)病歷記?錄。手術(shù)?安全核查?制度一?、手術(shù)安?全核查是?由具有執(zhí)?業(yè)資質(zhì)的?手術(shù)醫(yī)師?、麻醉醫(yī)?師和手術(shù)?室護士三?方（以下?簡稱三方?），分別?在麻醉實?施前、手?術(shù)開始前?和患者離?開手術(shù)室?前，共同?對患者身?份和手術(shù)?部位等內(nèi)?容進行核?查的工作?。二、?本制度適?用于各級?各類手術(shù)?，其他有?創(chuàng)操作可?參照執(zhí)行?。三、?手術(shù)患者?均應配戴?標示有患?者身份識?別信息的?標識以便?核查。?四、手術(shù)?安全核查?由手術(shù)醫(yī)?師或麻醉?醫(yī)師主持?，三方共?同執(zhí)行并?逐項填寫?《手術(shù)安?全核查表?》。五?、實施手?術(shù)安全核?查的內(nèi)容?及流程。?（一）?麻醉實施?前：三方?按《手術(shù)?安全核查?表》依次?核對患者?身份（姓?名、性別?、年齡、?病案號）?、手術(shù)方?式、知情?同意情況?、手術(shù)部?位與標識?、麻醉安?全檢查、?皮膚是否?完整、術(shù)?野皮膚準?備、靜脈?通道建立?情況、患?者過敏?史、抗菌?藥物皮試?結(jié)果、術(shù)?前備血情?況、假體?、體內(nèi)；?（二）?手術(shù)開始?前：三方?共同核查?患者身份?（姓名、?性；（?三）患者?離開手術(shù)?室前：三?方共同核?查患者身?份（姓；?（四）?三方確認?后分別在?《手術(shù)安?全核查表?》上簽名?；六、?手術(shù)安全?核查必須?按照上述?步驟依次?進行，每?一步；?七、術(shù)中?用藥、輸?血的核查?：由麻醉?醫(yī)師或手?術(shù)醫(yī)師根?；八、?住院患者?《手術(shù)安?全核查表?》應歸入?病歷中保?管，；?九、手術(shù)?科室敏?史、抗菌?藥物皮試?結(jié)果、術(shù)?前備血情?況、假體?、體內(nèi)植?入物、影?像學資料?等內(nèi)容。?（二）?手術(shù)開始?前。三方?共同核查?患者身份?（姓名、?性別、年?齡）、手?術(shù)方式、?手術(shù)部位?與標識，?并確認風?險預警等?內(nèi)容。手?術(shù)物品準?備情況的?核查由手?術(shù)室護士?執(zhí)行并向?手術(shù)醫(yī)師?和麻醉醫(yī)?師報告。?（三）?患者離開?手術(shù)室前?。三方共?同核查患?者身份（?姓名、性?別、年齡?）、實際?手術(shù)方式?，術(shù)中用?藥、輸血?的核查，?清點手術(shù)?用物，確?認手術(shù)標?本，檢查?皮膚完整?性、動靜?脈通路、?引流管，?確認患者?去向等內(nèi)?容。（?四）三方?確認后分?別在《手?術(shù)安全核?查表》上?簽名。?六、手術(shù)?安全核查?必須按照?上述步驟?依次進行?，每一步?核查無誤?后方可進?行下一步?操作，不?得提前填?寫表格。?七、術(shù)?中用藥、?輸血的核?查。由麻?醉醫(yī)師或?手術(shù)醫(yī)師?根據(jù)情況?需要下達?醫(yī)囑并做?好相應記?錄，由手?術(shù)室護士?與麻醉醫(yī)?師共同核?查。八?、住院患?者《手術(shù)?安全核查?表》應歸?入病歷中?保管，非?住院患者?《手術(shù)安?全核查表?》由手術(shù)?室負責保?存一年。?九、手?術(shù)科室、?麻醉科與?手術(shù)室的?負責人是?本科室實?施手術(shù)安?全核查制?度的第一?責任人。?十、醫(yī)?務科、質(zhì)?控科應加?強對本院?手術(shù)安全?核查制度?實施情況?的監(jiān)督與?管理，提?出持續(xù)改?進的措施?并加以落?實。臨?床用血安?全管理審?批制度?一、臨床?用血應嚴?格執(zhí)行《?醫(yī)療機構(gòu)?用血管理?辦法》和?《臨床輸?血技術(shù)規(guī)?范》有關(guān)?規(guī)定，提?倡科學合?理用血，?杜絕浪費?、濫用血?液，確保?臨床用?血的質(zhì)量?和安全。?二、醫(yī)?院輸血科?在輸血管?理委員會?的領(lǐng)導下?，負責臨?床用血的?規(guī)范管理?和技術(shù)指?導，臨床?用血的計?劃申報，?儲存血液?，對本單?位臨床用?血制度執(zhí)?行情況進?行檢查，?并參與臨?床有關(guān)疾?病的診斷?、治療與?科研。?三、臨床?用血前，?應當向患?者及其家?屬告知輸?血目的，?可能發(fā)生?的輸血反?應和經(jīng)血?液途徑感?染疾病的?可能，根?據(jù)輸血技?術(shù)規(guī)范進?行相關(guān)項?目的檢驗?，由醫(yī)患?雙方共同?簽署輸血?治療同意?書并存入?病歷。?四、無家?屬簽字的?無自主意?識患者的?緊急輸血?，報醫(yī)務?科同意、?備案，并?記入病歷?。五、?臨床用血?適應癥根?據(jù)《輸血?技術(shù)規(guī)范?》執(zhí)行，?臨床用血?指征：h?b六、平?診臨床輸?全血一次?用血、備?血量超過?____?毫升時要?履行報批?手續(xù)，由?科室主任?簽名后報?醫(yī)務科。?急診、?搶救用血?經(jīng)主管醫(yī)?師以上同?意后可隨?時申請，?但事后應?當按照以?上要求補?辦手續(xù)。?七、臨?床用血嚴?格執(zhí)行查?對制度，?輸血時發(fā)?生不良反?應，立即?根據(jù)輸血?技術(shù)規(guī)范?進行處理?并填寫《?輸血不良?反應報告?單》八?、臨床輸?血完畢后?，應將輸?血記錄單?（交叉配?血報告單?）貼在病?歷中，并?將血袋送?回輸血科?保存和處?理。做好?輸血觀察?記錄。?九、成分?輸血具有?療效好、?副作用小?、節(jié)約血?液資源以?及便于保?存和運輸?等優(yōu)點，?應積極推?廣，成分?輸血率應?高于__?__%。?十、結(jié)?合我院實?際，臨床?用血應報?醫(yī)務科審?批信息安?全管理制?度一、?計算機安?全管理?1、醫(yī)院?計算機操?作人員必?須按照計?算機正確?的使用方?法操作計?算機系統(tǒng)?。嚴禁_?___使?用計算機?或蓄意破?壞計算機?軟硬件。?2、未?經(jīng)許可，?不得擅自?拆裝計算?機硬件系?統(tǒng)，若須?拆裝，則?通知信息?科技術(shù)人?員進行。?3、計?算機的軟?件___?_和卸載?工作必須?由信息科?技術(shù)人員?進行。?4、計算?機的使用?必須由其?合法授權(quán)?者使用，?不得使用?。5、?醫(yī)院計算?機僅限于?醫(yī)院內(nèi)部?工作使用?，原則上?不許接入?互聯(lián)網(wǎng)。?因工作需?要接入互?聯(lián)網(wǎng)的，?需書面向?醫(yī)務科提?出申請，?經(jīng)簽字批?準后交信?息科負責?接入。接?入互聯(lián)網(wǎng)?的計算機?必須__?__正版?的反病毒?軟件。并?保證反病?毒軟件實?時升級。?6、醫(yī)?院任何科?室如發(fā)現(xiàn)?或懷疑有?計算機病?毒侵入，?應立即斷?開網(wǎng)絡，?同時通知?信息科技?術(shù)人員負?責處理。?信息科應?采取措施?清除，并?向主管院?領(lǐng)導報告?備案。?7、醫(yī)院?計算機內(nèi)?不得__?__游戲?、即時通?訊等與工?作無關(guān)的?軟件，盡?量不在院?內(nèi)計算機?上使用來?歷不明的?移動存儲?工具。?網(wǎng)絡使用?人員行為?規(guī)范1?、不得在?醫(yī)院網(wǎng)絡?中制作、?復制、查?閱和傳播?國家法律?、法規(guī)所?禁止的信?息。2?、不得在?醫(yī)院網(wǎng)絡?中進行國?家相關(guān)法?律法規(guī)所?禁止的活?動。3?、未經(jīng)允?許，不得?擅自修改?計算機中?與網(wǎng)絡有?關(guān)的設置?。4、?未經(jīng)允許?，不得私?自添加、?刪除與醫(yī)?院網(wǎng)絡有?關(guān)的軟件?。5、?未經(jīng)允許?，不得進?入醫(yī)院網(wǎng)?絡或者使?用醫(yī)院網(wǎng)?絡資源。?6、未?經(jīng)允許，?不得對醫(yī)?院網(wǎng)絡功?能進行刪?除、修改?或者增加?。7、?未經(jīng)允許?，不得對?醫(yī)院網(wǎng)絡?中存儲、?處理或者?傳輸?shù)臄?shù)?據(jù)和應用?程序進行?刪除、修?改或者增?加。8?、不得故?意制作、?傳播計算?機病毒等?破壞性程?序。9?、不得進?行其他危?害醫(yī)院網(wǎng)?絡安全及?正常運行?的活動。?二、網(wǎng)?絡硬件的?管理網(wǎng)?絡硬件包?括服務器?、路由器?、交換機?、通信線?路、不間?斷供電設?備、機柜?、配線架?、信息點?模塊等提?供網(wǎng)絡服?務的設施?及設備。?1、各?職能部門?、各科室?應妥善保?管安置在?本部門的?網(wǎng)絡設備?、設施及?通信。?2、不得?破壞網(wǎng)絡?設備、設?施及通信?線路。由?于事故原?因造成的?網(wǎng)絡連接?中斷的，?應根據(jù)其?情節(jié)輕重?予以處罰?或賠償。?3、未?經(jīng)允許，?不得中斷?網(wǎng)絡設備?及設施的?供電線路?。因生產(chǎn)?原因必須?停電的，?應提前通?知網(wǎng)絡管?理人員。?4、不?得擅自挪?動、轉(zhuǎn)移?、增加、?____?、拆卸網(wǎng)?絡設施及?設備。特?殊情況應?提前通知?網(wǎng)絡管理?人員，在?得到允許?后方可實?施。四?、軟件及?信息安全?1、計?算機及外?設所配軟?件及驅(qū)動?程序交網(wǎng)?絡管理人?員保管，?以便統(tǒng)一?維護和管?理。2?、管理系?統(tǒng)軟件由?網(wǎng)絡管理?人員按使?用范圍進?行___?_，其他?任何人不?得___?_、復制?、傳播此?類軟件。?3、網(wǎng)?絡資源及?網(wǎng)絡信息?的使用權(quán)?限由網(wǎng)絡?管理人員?按醫(yī)院的?有關(guān)規(guī)定?予以分配?，任何人?不得擅自?超越權(quán)限?使用網(wǎng)絡?資源及網(wǎng)?絡信息。?4、網(wǎng)?絡的使用?人員應妥?善保管各?自的__?__及身?份認證文?件，不得?將___?_及身份?認證文件?交與他人?使用。?5、任何?人不得將?含有醫(yī)院?信息的計?算機或各?種存儲介?質(zhì)交與無?關(guān)人員。?更不得?利用醫(yī)院?數(shù)據(jù)信息?獲取不正?當利益。?醫(yī)院十?八項核心?制度（二?）目錄?1、首?診醫(yī)師、?首診科室?責任制?2、三級?醫(yī)師查房?制度3?、疑難危?重病例討?論制度?4、會診?制度5?、危急重?病人搶救?制度6?、手術(shù)分?級分類管?理制度?7、術(shù)前?討論制度?8、死?亡病例討?論制度?9、查對?制度1?0、病歷?書寫與管?理制度?11、值?班交接班?制度1?2、分級?護理制度?13、?新技術(shù)和?新項目準?入制度?14、危?急值報告?工作制度?15、?抗菌藥物?分級管理?制度1?6、手術(shù)?安全核查?制度1?7、臨床?用血審核?制度1?8、信息?安全管理?制度首?診醫(yī)師、?首診科室?責任制?一、醫(yī)師?在接待患?者就診時?應態(tài)度和?藹，認真?檢查，規(guī)?范、妥善?處置，認?真準確、?客觀書寫?病歷。對?患者診斷?處置措施?以及患者?提出的問?題，應作?必要可信?的告知和?解釋，不?得推諉拖?延。二?、門診首?診醫(yī)師在?接待急危?患者而病?情又不允?許轉(zhuǎn)送急?診科時，?應立即就?地___?_搶救，?同時向上?級醫(yī)師、?相關(guān)科室?部門報告?，協(xié)助搶?救，待病?情穩(wěn)定后?再護送轉(zhuǎn)?運至急診?科或收入?病房治療?。三、?對病情復?雜不能明?確診斷的?患者，應?請上級醫(yī)?師或相關(guān)?科室醫(yī)師?會診，共?同協(xié)商，?妥善處置?。經(jīng)會診?確屬其他?科室的患?者，首診?科室應作?必要的處?置后，轉(zhuǎn)?科檢查治?療。四?、對經(jīng)檢?查確屬錯?掛號的不?屬本科診?治范圍的?患者，首?診醫(yī)師應?向患者作?必要的處?置和解釋?后，轉(zhuǎn)相?應科室。?五、對?錯收科室?的住院患?者，首診?科室應在?細致檢查?及必要的?處置后，?邀請相關(guān)?科室醫(yī)師?會診，經(jīng)?會診確屬?錯收的，?會診科室?同意轉(zhuǎn)科?后，首診?科室應及?時轉(zhuǎn)診并?護送病員?至相關(guān)科?室。首診?科室在會?診和轉(zhuǎn)診?期間，應?保證有效?治療措施?，不得延?誤、拖延?治療。?六、首診?科室、首?診醫(yī)師在?對急危重?癥病員進?行必須的?輔助檢查?、會診、?轉(zhuǎn)診期間?，就給予?積極必要?治療措施?，不得延?誤治療搶?救，檢查?，轉(zhuǎn)診時?應有醫(yī)護?人員護送?至相關(guān)科?室，轉(zhuǎn)診?病人應當?面交接，?經(jīng)接診后?方可離去?。七、?急診科醫(yī)?師接診急?危重癥患?者，應突?出“急”?字，首診?醫(yī)師查體?應簡明扼?要，抓住?重點，迅?速作出初?步診斷，?盡快給予?必須的、?有效可行?的救治措?施，并迅?速向上級?醫(yī)師、醫(yī)?院有關(guān)部?門匯報。?涉及多科?疾病的應?迅速邀請?相關(guān)科室?會診，經(jīng)?會診后以?某科疾病?為主，由?某科主持?救治，其?他科室協(xié)?助。待病?情穩(wěn)定許?可進行必?須的檢查?或收住病?房，應通?知科室做?好接診準?備，并由?醫(yī)護人員?護送，其?間不得終?斷救治措?施。三?級醫(yī)師查?房制度?一、醫(yī)院?實行三級?醫(yī)師，即?科主任或?主任、副?主任醫(yī)師?、主治醫(yī)?師、住院?醫(yī)師三級?醫(yī)師負責?制。二?科主任負?責全科的?醫(yī)療、教?學、科研?等各項工?作。每周?必須查房?1—__?__次，?出專科門?診1—_?___次?，以解決?本科病房?及門診疑?難和重癥?病人的診?斷、治療?問題。對?新入院的?病人必須?在___?_小時內(nèi)?作出診斷?及治療意?見。三?、主治醫(yī)?師在科主?任的領(lǐng)導?下，協(xié)助?科主任做?好本科的?醫(yī)療、教?學、科研?工作，領(lǐng)?導治療組?完成醫(yī)療?任務。每?周查房2?—___?_次，及?時查看新?入院及危?重病人，?決定本治?療組病人?的治療方?案，手術(shù)?實施。對?于新入院?的病人，?必須在_?___小?時內(nèi)做出?診斷及治?療方案。?根據(jù)本科?的實際，?每周可安?排出專科?門診1—?____?次。四?、住院醫(yī)?師受主治?醫(yī)師及總?住院醫(yī)師?的領(lǐng)導，?每日對所?管的病人?至少查房?____?次。及時?查看新入?院及危重?病人，做?好病情記?錄，對于?新入院病?人，必須?在___?_小時內(nèi)?完成住院?病歷及各?項檢查，?做出初步?診斷和必?要的治療?，并及時?向主治醫(yī)?師匯報。?疑難危?重病例討?論制度?一、臨床?病例討論?1.醫(yī)?院應選擇?適當?shù)脑?院、出院?的病例舉?行定期或?不定期的?臨床病例?討論會。?凡死亡的?病例必須?做病例討?論。2?.臨床病?例討論會?，可以一?科舉行，?也可以幾?個科聯(lián)合?舉行。?3.每次?臨床病例?討論會時?，必須事?先做好準?備，負責?主治的科?室應將有?關(guān)材料加?以整理，?盡可能作?出書面摘?要，事先?發(fā)給參加?討論人員?，預作發(fā)?言準備。?4.開?會時由主?治科的主?任或主治?醫(yī)師主持?，負責介?紹及解答?有關(guān)病情?、中西醫(yī)?診斷、治?療等方面?的問題并?提出中西?醫(yī)分析意?見（病歷?由住院醫(yī)?師報告）?。會議結(jié)?束時由主?持人作總?結(jié)。5?.臨床病?例講座會?應有記錄?，可以全?部或摘要?歸入病歷?內(nèi)。二?、出院病?例討論?1.各科?室定期舉?行出院病?例討論會?，作為出?院病歷歸?檔的最后?____?（每月1?—___?_次）。?2.出?院病例討?論會可按?科舉行（?由主任主?持）或分?病室（組?）舉行（?由主治醫(yī)?師主持）?，經(jīng)管的?住院醫(yī)師?和實習醫(yī)?師參加。?23.?出院病例?討論會對?該期間出?院的病歷?依次進行?____?。①記?錄內(nèi)容有?無錯誤或?遺漏；?②是否按?規(guī)律順序?排列；?③確定出?院診斷和?治療結(jié)果?；④是?否存在問?題，取得?那些經(jīng)驗?教訓。?4.一般?死亡病列?可與其他?出院病例?一同討論?，但意外?死亡的病?例不論有?無醫(yī)療事?故，均應?單獨討論?。三、?疑難病例?討論會?凡遇疑難?病例，由?科主任或?主治醫(yī)師?主持，有?關(guān)人員參?加，認真?進行討論?，認真進?行討論，?盡早明確?診斷，提?出治療方?案。會?診制度?一、院內(nèi)?會診1?.凡遇疑?難病例，?以及涉及?他科病情?時，應及?時申請會?診。2?.急診會?診。被邀?請人員必?須在__?__分鐘?內(nèi)到位。?3.科?內(nèi)會診。?由經(jīng)治醫(yī)?師或主治?醫(yī)師提出?，科主任?召集本科?有關(guān)醫(yī)務?人員參加?。4.?科間會診?。由經(jīng)治?醫(yī)師提出?，上級醫(yī)?師同意，?填寫會診?單，應邀?醫(yī)師一般?要在__?__小時?內(nèi)完成，?并寫會診?記錄，提?出診斷及?處理意見?。會診醫(yī)?師解決問?題有困難?時，應及?時請上級?醫(yī)師會診?。5.?門診疑難?病例，需?會診時，?首診醫(yī)生?先請本科?上級醫(yī)生?會診，由?上級醫(yī)師?決定。若?疾病與本?科無關(guān)，?可介紹他?科會診。?二、請?院外醫(yī)師?會診1?.在診療?過程中，?根據(jù)患者?病情需要?或患者要?求等原因?，需要邀?請其他醫(yī)?療機構(gòu)的?醫(yī)師（上?級醫(yī)院專?家教授）?會診時，?經(jīng)治科室?應當向患?者說明會?診原因、?費用等情?況，征得?患者及家?屬同意并?簽字。?2.申請?會診科室?，填寫《?院外會診?申請單》?報醫(yī)務科?，內(nèi)容包?括擬會診?患者病歷?摘要、擬?邀請醫(yī)師?或邀請醫(yī)?師的專業(yè)?及技術(shù)職?務、任職?資格、會?診的目的?、理由、?時間和費?用等情況?。3.?醫(yī)務科審?批后向會?診單位發(fā)?出書面邀?請函。必?要時__?__。?4.會診?費用由患?者或患者?通過醫(yī)院?向會診單?位統(tǒng)一支?付。三?、本院醫(yī)?師外出會?診1.?醫(yī)院接到?基層醫(yī)院?或其他醫(yī)?院會診邀?請后，醫(yī)?療部根據(jù)?需要選派?有資質(zhì)的?醫(yī)師參與?會診，必?須在不影?響本單位?正常業(yè)務?工作和醫(yī)?療安全的?前提下，?并且選派?的醫(yī)師不?能超出執(zhí)?業(yè)范圍。?會診影響?本單位正?常業(yè)務工?作但存在?特殊需要?的情況下?，應當經(jīng)?醫(yī)院領(lǐng)導?批準。任?何醫(yī)師不?得個人擅?自外出會?診或手術(shù)?等。2?.會診醫(yī)?師接受會?診任務后?，應當詳?細了解患?者的病情?，親自診?查患者，?完成相應?的會診工?作，并按?照規(guī)定書?寫會診記?錄。3?.會診醫(yī)?師在會診?過程中應?當嚴格執(zhí)?行有關(guān)衛(wèi)?生管理法?律法規(guī)、?規(guī)章和診?療規(guī)范、?常規(guī)。?4.醫(yī)師?在會診過?程中發(fā)現(xiàn)?難以勝任?會診工作?，應當及?時、如實?告知邀請?單位，并?終止會診?。5.?醫(yī)師在會?診過程中?發(fā)現(xiàn)邀請?單位的技?術(shù)力量、?設備、設?施條件不?適宜救治?該患者，?或者難以?保障會診?質(zhì)量和安?全的，應?當建議將?該患者轉(zhuǎn)?往其他具?備救治條?件的醫(yī)療?單位診治?。6.?會診醫(yī)師?不得超出?執(zhí)業(yè)范圍?會診。?7.會診?結(jié)束后，?醫(yī)師應當?在返回本?單位__?__個工?作日內(nèi)將?外出會診?的有關(guān)情?況報告所?在科主任?和醫(yī)務科?（書面材?料包括病?人一般情?況、病史?摘要、檢?查、診斷?及處理意?見等）。?8.如?果因條件?所限不能?派出會診?醫(yī)師時，?應當及時?告知邀請?醫(yī)療單位?。9.?會診收費?按照陜價?費發(fā)l_?___）?____?號《__?__省醫(yī)?療服務價?格管理暫?行辦法》?之規(guī)定收?取。危?重病人搶?救制度?一、危重?病人搶救?工作應由?經(jīng)治（或?值班）醫(yī)?師和責任?（或值班?）護士_?___，?重大搶救?應由科主?任或院領(lǐng)?導參加_?___，?所有參加?搶救人員?要聽從指?揮，嚴肅?認真、分?工協(xié)作。?二、搶?救工作中?遇到診斷?、治療、?技術(shù)操作?等方面的?困難時，?應及時請?示上級醫(yī)?生或醫(yī)院?領(lǐng)導、迅?速予以解?決。3?一切搶救?工作要做?好記錄，?要求準確?、清晰、?扼要、完?整、并準?確記錄執(zhí)?行時間。?三、醫(yī)?護要密切?合作，口?頭醫(yī)囑護?士須復述?一遍，無?誤后方可?執(zhí)行。?四、交接?班時，必?須進行床?旁交接，?詳細交接?當前診斷?、治療及?注意事項?等情況。?五、各?種急救藥?品的安瓿?、輸液、?輸血空瓶?等用后要?集中放在?一起，以?便查對。?六、搶?救藥品使?用后要及?時歸還原?處，清理?補充，并?保持清潔?。七、?科室進行?危重病人?搶救應及?時電話通?知醫(yī)務科?或總值班?，并填寫?病危通知?書一式二?份，交病?人或家屬?一份，另?一份保存?在住院病?歷中。?手術(shù)分級?管理制度?第一章?總則第?一條為?了加強醫(yī)?療機構(gòu)手?術(shù)分級管?理，提高?醫(yī)療質(zhì)量?，保障醫(yī)?療安全，?維護患者?合法權(quán)益?，依據(jù)《?____?執(zhí)業(yè)醫(yī)師?法》、《?醫(yī)療機構(gòu)?管理條例?》、《醫(yī)?療事故處?理條例》?、《醫(yī)療?技術(shù)臨床?應用管理?辦法》等?相關(guān)法律?、法規(guī)、?規(guī)章和規(guī)?范性文件?，制定本?辦法。?第二條?本辦法所?稱手術(shù)是?指醫(yī)療機?構(gòu)及其醫(yī)?務人員使?用手術(shù)器?械在人體?局部進行?操作，以?去除病變?____?、修復損?傷、移植?____?或器官、?緩解病痛?、改善機?體功能或?形態(tài)等為?目的的診?斷或治療?措施。?第三條?醫(yī)療機構(gòu)?實行手術(shù)?分級管理?制度。手?術(shù)分級管?理目錄由?____?部另行制?定。第?四條本?辦法適用?于各級各?類醫(yī)療機?構(gòu)手術(shù)管?理工作。?第五條?___?_部負責?全國醫(yī)療?機構(gòu)手術(shù)?分級管理?工作的監(jiān)?督管理。?縣級以上?地方衛(wèi)生?行政部門?負責本行?政區(qū)域內(nèi)?醫(yī)療機構(gòu)?手術(shù)分級?管理工作?的監(jiān)督管?理。第?二章手?術(shù)分級及?授權(quán)管理?第六條?醫(yī)療機?構(gòu)應當建?立健全本?機構(gòu)手術(shù)?分級管理?工作制度?，由醫(yī)務?部門負責?日常監(jiān)督?管理工作?。第七?條根據(jù)?風險性和?難易程度?不同，手?術(shù)分為四?級。一級?手術(shù)是指?風險較低?、過程簡?單、技術(shù)?難度低的?普通手術(shù)?；二級手?術(shù)是指有?一定風險?、過程復?雜程度一?般、有一?定技術(shù)難?的手術(shù)；?三級手術(shù)?是指風險?較高、過?程較復雜?、難度較?大的手術(shù)?；四級手?術(shù)是指風?險高、過?程復雜、?難度大的?重大手術(shù)?。第八?條醫(yī)療?機構(gòu)應當?開展與機?構(gòu)級別和?登記的診?療科目相?符的手術(shù)?。第九?條三級?醫(yī)院可以?開展各級?手術(shù)，重?點開展?三、四級?手術(shù)。?第十條?二級醫(yī)院?重點開展?二、三?級手術(shù)。?作為區(qū)域?性醫(yī)療中?心的二級?甲等醫(yī)院?如具備開?展甲級手?術(shù)的必要?條件（包?括場地、?人員、設?備等）的?，經(jīng)省級?衛(wèi)生行政?部門批準?后，可以?開展部分?四級手術(shù)?。登記有?重癥醫(yī)學?科診療科?目的二級?甲等綜合?醫(yī)院，如?開展與其?診療科目?相適應的?四級手術(shù)?項目，應?當向省級?衛(wèi)生行政?部門提出?申請，經(jīng)?批準后方?可開展。?第十一?條一級?醫(yī)院（含?衛(wèi)生院）?可以開展?一級手術(shù)?。具備麻?醉科設置?，并擁有?性能良好?的急診搶?救設備的?一級甲等?綜合醫(yī)院?，如開展?與其診療?科目相適?應的二級?手術(shù)項目?，應當向?核發(fā)其《?醫(yī)療機構(gòu)?執(zhí)業(yè)許可?證》的衛(wèi)?生行政部?門提出申?請，經(jīng)批?準并向地?市級衛(wèi)生?行政部門?備案后方?可開展。?第十二?條社區(qū)?衛(wèi)生服務?中心、衛(wèi)?生服務站?、中小學?衛(wèi)生保健?所、門診?部、診所?、衛(wèi)生所?（室）、?醫(yī)務室等?，除為挽?救患者生?命而實施?的急救性?外科止血?或小傷口?處置及其?他省級衛(wèi)?生行政部?門有明確?規(guī)定的項?目外，一?律不得開?展一級及?以上級別?的手術(shù)。?第十三?條擇期?手術(shù)患者?，若需要?全身麻醉?（含基礎?麻醉或需?要輸血的?手術(shù)，其?手術(shù)級別?提升一級?。若麻醉?前評估（?asa）?Ⅲ級（含?Ⅲ級）以?上，且需?要全身麻?醉支持，?手術(shù)應在?三級醫(yī)院?或經(jīng)衛(wèi)生?行政部門?批準可開?展部分四?級手術(shù)項?目的二級?甲等醫(yī)院?實施。?第十四條?醫(yī)療機?構(gòu)應當建?立健全手?術(shù)準入制?度和審批?流程，保?障醫(yī)療質(zhì)?量的持續(xù)?改進。?第十五條?醫(yī)療機?構(gòu)應根據(jù)?手術(shù)類別?、專業(yè)特?點、醫(yī)師?實際被聘?任的專業(yè)?技術(shù)崗位?和手術(shù)技?能，經(jīng)過?專家組?4臨床應?用能力技?術(shù)審核后?，授予醫(yī)?師相應的?手術(shù)權(quán)限?。第十?六條醫(yī)?療機構(gòu)應?當定期評?價醫(yī)師技?術(shù)能力，?適時調(diào)整?醫(yī)師手術(shù)?權(quán)限，并?納入醫(yī)師?技術(shù)檔案?管理。?第十七條?醫(yī)療機?構(gòu)開展涉?及第三類?和第二類?醫(yī)療技術(shù)?項目的手?術(shù)，應當?依照相應?醫(yī)療技術(shù)?審核標準?的要求進?行申報。?第十八?條需要?非本醫(yī)療?機構(gòu)注冊?醫(yī)師實施?或參與手?術(shù)的，應?當按照_?___部?及本地區(qū)?的有關(guān)規(guī)?定執(zhí)行。?第十九?條手術(shù)?中術(shù)者和?助手應密?切配合。?參加手術(shù)?人員在術(shù)?中對患者?應高度負?責不得談?論與手術(shù)?無關(guān)的話?題在患者?緊張狀態(tài)?下更應嚴?格執(zhí)行醫(yī)?療保護性?制度。臺?上會診時?有關(guān)人員?應隨請隨?到如發(fā)生?意外臺上?和臺下醫(yī)?務人員要?積極采取?措施由主?刀醫(yī)師負?責___?_搶救，?并酌情請?示上級醫(yī)?師或報告?有關(guān)領(lǐng)導?協(xié)助處理?。手術(shù)當?中主刀或?助手發(fā)生?意外（如?暈倒等情?況），由?在場的最?高職稱人?員決定替?代人員或?啟動人員?緊急替代?程序。?第二十條?嚴格執(zhí)?行查對制?度防止差?錯事故。?縫合前術(shù)?者和助手?應仔細檢?查術(shù)野內(nèi)?是否有活?動出血和?異物存留?。手術(shù)結(jié)?束要對患?者的全身?情況和手?術(shù)情況做?一全面嚴?格檢查。?第二十?一條登?記有重癥?醫(yī)學科診?療科目的?二級綜合?醫(yī)院，遇?有急危重?癥患者確?需行急診?手術(shù)以挽?救生命時?，可以開?展四級手?術(shù)，并做?好以下工?作：（?一）自覺?維護患者?合法權(quán)益?，認真履?行知情同?意的相關(guān)?程序；?（二）請?上一級醫(yī)?院進行急?會診；?（三）手?術(shù)結(jié)束后?____?小時內(nèi)，?向該院的?執(zhí)業(yè)登記?機關(guān)備案?。第三?章監(jiān)督管?理第二?十二條?醫(yī)療機構(gòu)?出現(xiàn)下列?情形之一?的，衛(wèi)生?行政部門?不予醫(yī)療?技術(shù)登記?；已經(jīng)準?予登記的?，應當及?時撤銷醫(yī)?療技術(shù)登?記：（?一）超出?登記的診?療科目范?圍的；?（二）未?通過手術(shù)?項目專家?組臨床應?用能力技?術(shù)審核的?；（三?）在手術(shù)?項目臨床?應用能力?技術(shù)審核?過程中弄?虛作假的?；（四?）雖通過?審核，但?由于人員?、設備及?場地等變?化不再具?備開展某?項手術(shù)條?件的。?第二十三?條醫(yī)療?機構(gòu)出現(xiàn)?下列情形?之一的，?衛(wèi)生行政?部門應當?立即責令?其改正；?造成嚴重?后果的，?依法追究?醫(yī)療機構(gòu)?主要負責?人和直接?責任人責?任：（?一）開展?衛(wèi)生行政?部門廢除?或者禁止?的手術(shù)項?目的；?（二）未?經(jīng)衛(wèi)生行?政部門準?入擅自開?展第二類?和第三類?醫(yī)療技術(shù)?中的手術(shù)?項目的；?（三）?擅自開展?衛(wèi)生行政?部門明確?要求立即?停止的手?術(shù)項目的?；（四?）擅自開?展應當申?報并獲準?入方能開?展的其他?手術(shù)項目?的；（?五）違反?衛(wèi)生行政?部門其他?相關(guān)規(guī)定?的。術(shù)?前討論制?度1、?凡手術(shù)難?度大、復?雜、多科?、新開展?手術(shù)、有?危險或手?術(shù)方案難?以確定手?術(shù)、探查?性手術(shù)、?毀損性手?術(shù)或者病?情較重、?年老體弱?、合并其?它重要疾?病及有其?它特殊情?況的手術(shù)?，必須提?請科室進?行術(shù)前討?論。部分?手術(shù)風險?極大的疑?難、危重?患者手術(shù)?或涉及多?學科合作?的手術(shù)，?需由科主?任報請醫(yī)?務科__?__院內(nèi)?有關(guān)科室?的人員進?行術(shù)前會?診討論。?一般手術(shù)?的術(shù)前討?論可以在?醫(yī)療組內(nèi)?進行。首?次討論難?以確定合?適的治療?方案者可?進行多次?討論。?2、討論?前，手術(shù)?醫(yī)師應填?寫術(shù)前討?論申請單?交科主任?。討論應?在術(shù)前一?周內(nèi)__?__進行?，手術(shù)前?一天必須?完成。?3、術(shù)前?討論由科?主任或具?有副主任?醫(yī)師以上?專業(yè)技術(shù)?任職資格?的醫(yī)師主?持，科室?醫(yī)護人員?及有關(guān)人?員參加，?手術(shù)醫(yī)師?、護士長?和負責護?士必須參?加。必要?時可邀請?麻醉科、?影像科、?病理科等?其它科室?的有關(guān)人?員參加。?特殊病例?、特級手?術(shù)及重點?保健對象?手術(shù)可請?醫(yī)務科或?院領(lǐng)導參?加討論。?4、術(shù)?前討論要?認真和縝?密。經(jīng)治?醫(yī)師應在?討論做好?各項準備?工作。在?討論前做?好各項準?備工作。?在討論中?有重_?___點?的介紹病?情，提供?有關(guān)病史?、輔助檢?查資料，?術(shù)前準備?情況、手?術(shù)指征、?手術(shù)方案?、預計術(shù)?中可能出?現(xiàn)的意外?及并發(fā)癥?和相應的?預防措施?，手術(shù)方?案選擇、?術(shù)前準備?是否完善?、麻醉方?式的選擇?、手術(shù)室?的配合、?術(shù)中可能?出現(xiàn)的困?難、危險?、意外情?況及對策?、術(shù)后觀?察事項、?護理要求?、手術(shù)并?發(fā)癥及防?范措施、?預后等提?出針對性?意見和建?議，進行?充分討論?。最后由?主持人總?結(jié)并確定?手術(shù)方案?、注意事?項及防范?應急預案?。5、?經(jīng)管醫(yī)師?準確將術(shù)?前討論情?況主要是?參加討論?人員發(fā)言?的重點內(nèi)?容和結(jié)論?性意見記?錄在病程?記錄中。?科室（術(shù)?前討論記?錄本）由?科主任指?定人員記?錄。要與?病歷記錄?相符。?死亡病例?討論制度?一、死?亡病例，?一般情況?下應在_?___周?內(nèi)___?_討論；?特殊病例?（存在醫(yī)?療糾紛的?病例）應?在___?_小時內(nèi)?進行討論?；尸檢病?例，待病?理報告發(fā)?出后__?__周內(nèi)?進行討論?。二、?死亡病例?討論，由?科主任主?持，本科?醫(yī)護人員?和相關(guān)人?員參加，?必要時請?醫(yī)療服務?部派人參?加。三?、死亡病?例討論由?主管醫(yī)師?匯報病情?、診治及?搶救經(jīng)過?、死亡原?因初步分?析及死亡?初步診斷?等。死亡?討論內(nèi)容?包括中西?醫(yī)診斷、?治療經(jīng)過?、死亡原?因、死亡?診斷以及?經(jīng)驗教訓?。四、?討論記錄?應詳細記?錄在死亡?討論專用?記錄本中?，包括討?論日期、?主持人及?參加人員?姓名、專?業(yè)技術(shù)職?務、討論?意見等，?并將形成?一致的結(jié)?論性意見?摘要記入?病歷中。?查對制?度一、?臨床科室?1.開?醫(yī)囑、處?方或進行?治療時，?應查對病?員姓名、?性別、床?號、住院?號（門診?號）。?2.執(zhí)行?醫(yī)囑時要?進行“三?查八對"?。擺藥后?查。服藥?、注射處?置前查；?服藥、注?射處置后?查。對床?號、姓名?和服用藥?的藥名、?劑量、濃?度、時間?、用法、?有效期。?3.清?點藥品時?和使用藥?品前，要?檢查質(zhì)量?、標簽、?失效期和?批號，如?不符合要?求，不得?使用。?4.用藥?前，注意?詢問有無?過敏史；?使用毒、?麻、限劇?藥時要經(jīng)?過反復核?對；靜脈?給藥要注?意有無變?質(zhì)，瓶口?有無松動?、裂縫；?給多種藥?物時，要?注意配伍?禁忌。?5.輸血?前，需經(jīng)?兩人查對?。①查?采血日期?、血液有?無凝血塊?或溶血及?瓶有無裂?痕。②?查輸血單?位與血瓶?簽上供血?者姓名、?血型、血?瓶號、血?質(zhì)量是否?相符及配?血交叉報?告有無凝?集。③?查病人床?號、姓名?、住院號?及血型。?二、藥?房1.?配方時查?對處方的?內(nèi)容、藥?物劑量、?配伍禁忌?。2.?發(fā)藥時，?查對藥品?、規(guī)格、?劑量、用?法與處方?內(nèi)容是否?相符；查?對標簽（?藥袋）與?處方內(nèi)容?是否相符?；查對藥?品有無變?質(zhì)，是否?超過有效?期；查對?姓名、年?齡、并交?代用法及?注意事項?。三、?檢驗科?1.采取?標本時，?查對科別?、床號、?姓名檢驗?目的。?2.收集?標本時，?查對科別?、姓名、?性別、聯(lián)?號、標本?數(shù)量和質(zhì)?量。3?.檢驗時?，查對試?劑、項目?、化驗單?與標本是?否相符。?4.檢?驗后查對?目的、結(jié)?果。5?.發(fā)報告?時，查對?科別、病?房。四?、放射科?1.檢?查時，查?對科別、?病房、姓?名、年齡?、片號、?部位、目?的。2?.治療時?，查對科?別、病房?、姓名、?部位、條?件、時間?、角度、?劑量。?3.發(fā)報?告時，查?對科別、?病房。?五、針灸?科及理療?1.各?種治療時?，耷對科?別、病房?、姓名、?部位、種?類、劑量?、時間、?皮膚。?2.低頻?治療時，?查對極性?、電流量?、次數(shù)。?3.高?頻治療時?，檢查體?表、體內(nèi)?有無金屬?異常。?64.針?刺治療時?，檢查針?的數(shù)號和?質(zhì)量，取?針時，檢?查針數(shù)和?有無斷針?。六、?供應室?1.準備?器械包時?，查對品?名、數(shù)量?、質(zhì)量、?清潔度。?2.發(fā)?器械包時?，查對品?名、消毒?日期。?3.發(fā)器?械包時，?查數(shù)量、?質(zhì)量清潔?處理情況?。七、?功能檢查?科（特殊?檢查室）?有。心電?圖、腦電?圖、b超?、超聲心?動、腦血?流圖、肺?血流圖、?生理儀、?多普勒彩?超、頸顱?腦血流分?析儀一t?cd、心?向量等。?1.檢?查時，查?對科別、?床號、姓?名、性別?、檢查目?的。2?.診斷時?，查對姓?名、編號?、臨床診?斷、檢查?結(jié)果。?3.發(fā)報?告時，查?對科別、?病房。其?他科室亦?應根據(jù)上?述要求精?神，制定?本科室的?查對制度?。病例?書寫制度?一、一?般書寫要?求1.?病歷記錄?一律用鋼?筆、藍黑?墨水書寫?。計算機?打印的病?歷應當符?合病歷規(guī)?范及保存?的需求。?2.按?規(guī)定格式?書寫。?3.書寫?內(nèi)容力求?詳細、系?統(tǒng)、全面?、可靠、?重點突出?、主次分?明。4?.語言簡?煉準確，?記錄必須?用醫(yī)學術(shù)?語。5?.字體端?正，標點?符號、簡?化字必須?以“文字?改革委員?會”所公?布的標準?簡化正確?字為準，?不得杜撰?。6.?不得隨意?涂改或剪?貼，或上?級醫(yī)師批?改要簽名?以示負責?，一頁批?改三處以?上需重寫?。7.?每次記錄?后醫(yī)生必?須清晰簽?署全名于?右___?_（無處?方權(quán)醫(yī)師?、實習醫(yī)?師、進修?醫(yī)師書寫?的記錄簽?名后，由?指導教師?簽名）。?8.各?種記錄必?須有完整?日期，必?要時記錄?時間。日?期一律按?年___?_月__?__日順?序，時間?統(tǒng)一以_?___小?時計算，?用___?_伯數(shù)字?書寫，如?____?一02一?05，1?3：15?，記錄時?第一行字?頭在月份?之下，第?二行在年?代之下。?每頁首均?填寫病人?姓名，住?院號，頁?數(shù)，再次?入院者填?寫原住院?號。9?.病歷一?律用中文?書寫，疾?病診斷、?手術(shù)名稱?一律用“?國際疾病?分類”第?十版（i?cd—1?0）所訂?為準，不?得隨意使?用簡稱，?如無正式?譯名的病?名可用原?文。藥名?可用拉丁?文或原文?。二、?病案完成?時間的要?求：1?.住院病?歷及入院?記錄于入?院后__?__小時?內(nèi)完成；?急癥危重?癥6一_?___小?時內(nèi)完成?，如患者?危重不能?詳查，必?須及時完?成詳細的?病程記錄?，待病情?許可后完?成。2?.轉(zhuǎn)科記?錄于轉(zhuǎn)科?前完成；?轉(zhuǎn)入記錄?____?小時內(nèi)完?成。3?.死亡記?錄于死亡?后___?_小時內(nèi)?完成。?4.出院?記錄出院?時完成。?5.病?案首頁與?出院記錄?同時完成?。三、?具體要求?：1.?門診病歷?書寫要求?（1）?要簡明扼?要，病員?的姓名、?性別、年?齡、婚否?、職業(yè)、?籍貫、工?作單位、?住址填寫?完整。主?訴、現(xiàn)病?史、既往?史、各種?陽性體征?和必要的?陰性體征?，輔助檢?查、診斷?或初步診?斷及治療?，處理意?見等均需?記載于病?歷上，由?醫(yī)師簽全?名。（?2）間隔?時間過久?或與前次?不同病種?的復診病?員，一般?都應與初?診病員同?樣寫上檢?查所見和?診斷，并?寫明“初?診”字樣?。（3?）每次診?察，均應?填寫日期?，急診應?加填時間?。（4?）請求它?科會診，?應將請求?會診目的?及本科初?步意見在?病歷上填?寫清楚。?（5）?被邀請的?會診醫(yī)師?應在請求?會診的病?歷上填寫?檢查所見?、診斷和?處理意見?并簽全名?。（6?）門診病?員需要住?院檢查和?治療時，?由醫(yī)師簽?住院卡并?在病歷上?寫明住院?的原因和?初步印象?診斷。?（7）門?診醫(yī)師對?轉(zhuǎn)診病員?應負責寫?轉(zhuǎn)診病歷?摘要。?72.住?院病歷書?寫要求?（1）新?入院病員?必須填寫?一份完整?病歷，內(nèi)?容包括姓?名、性別?等一般項?目共十三?項。主訴?、現(xiàn)病史?、既往史?、家族史?、個人史?、生活史?、女病人?月經(jīng)史、?生育住院?病史、體?格檢查、?化驗檢查?、特殊檢?查小結(jié)、?初步診斷?、治療處?理意見等?，由醫(yī)師?書寫簽名?。（2?）使用表?格病歷科?室，要求?項目齊全?，有項必?填。（?3）住院?病歷由_?___書?寫，經(jīng)住?院醫(yī)生_?___簽?名，并做?必要的補?充修改，?住院醫(yī)師?另寫入院?記錄（新?畢業(yè)醫(yī)師?在見習期?內(nèi)完成十?份住院病?歷，由科?主任審核?后方可轉(zhuǎn)?入寫入院?記錄），?主治醫(yī)師?應___?_修正并?簽名。?（4）再?次入院者?應寫再次?入院病歷?。（5?）病員入?院后，必?須于__?__小時?內(nèi)進行擬?診分析，?提出診療?措施，并?記于病程?記錄內(nèi)。?（6）?病程記錄?包括病情?變化，檢?查所見，?鑒別診斷?，上級醫(yī)?師對病情?的分析及?診療意見?，治療過?程及效果?。凡施行?特殊處理?時，要記?明施行方?法和時間?。病程記?錄一般病?人2—_?___天?記一次，?危重病人?和驟然惡?化病員應?隨時記錄?，由經(jīng)治?醫(yī)師負責?記載（如?實習醫(yī)師?書寫時，?經(jīng)治醫(yī)師?應修改并?簽名），?主治醫(yī)師?應有計劃?地進行檢?查，提出?同意或修?改意見并?簽名。?（7）科?內(nèi)或全院?性會診及?疑難病例?的討論，?應做詳細?記錄。請?它科會診?由會診醫(yī)?師填寫會?診的記錄?并簽名。?（8）?凡移交病?員均由交?班醫(yī)師做?好交班小?結(jié)，填入?病程記錄?內(nèi)，階段?小結(jié)由經(jīng)?治醫(yī)師負?責填入病?程記錄。?（9）?凡決定轉(zhuǎn)?科、轉(zhuǎn)診?或轉(zhuǎn)院的?病員，經(jīng)?治醫(yī)師必?須書寫較?為詳細的?轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)?科或轉(zhuǎn)院?記錄，主?治醫(yī)師_?___簽?名，轉(zhuǎn)院?記錄最后?由科主任?____?簽宇。?（10）?各種檢查?報告單應?按順序粘?貼，各種?病情介紹?單或診斷?證明書亦?應附于病?歷上。?（11）?出院記錄?和死亡記?錄應在當?日完成。?出院記錄?內(nèi)容包括?病歷摘要?及各項檢?查要點，?住院期間?的病情轉(zhuǎn)?變及治療?過程，出?院時情況?，出院后?處理方法?和隨診計?劃，由經(jīng)?治醫(yī)師書?寫，主治?醫(yī)師__?__簽字?。死亡記?錄除病歷?摘要，治?療經(jīng)過外?，應記載?搶救措施?、死亡原?因，由經(jīng)?治醫(yī)師書?寫，主治?醫(yī)師__?__簽字?。凡做病?理解剖的?病員應有?詳細的病?理解剖記?錄及病理?診斷。死?亡病歷討?論也應做?詳細的記?錄。值?班交接班?制度一?、醫(yī)師值?班與交接?班1.?各科在非?辦公時間?及節(jié)假日?，須設有?值班醫(yī)師?。2.?值班醫(yī)師?在上班前?____?分鐘到科?室，接受?各級醫(yī)師?交辦的醫(yī)?療工作。?交接班時?，應巡視?病室，了?解危重病?員情況，?并做好床?前交接。?3.各?科室醫(yī)師?在下班前?，將危重?病員的病?情和處理?事項記入?交班簿，?并做好交?班工作。?值班醫(yī)師?對危重病?人應做好?病程記錄?和醫(yī)療措?施記錄，?并扼要記?入值班日?記。4?.值班醫(yī)?師負責各?班臨時性?醫(yī)療工作?和病員臨?時情況的?處理，對?急診入院?病員及時?檢查填寫?病歷，給?予必要的?處置。?5.值班?醫(yī)師遇有?疑難問題?時，應請?經(jīng)治醫(yī)師?或上級醫(yī)?師處置。?6.值?班醫(yī)師夜?間必須在?值班室留?宿，不得?擅自離開?。護理人?員邀請應?立即前往?視診。如?有事離開?時，必須?向值班護?士說明去?向。7?.值班醫(yī)?師一般不?脫離日常?工作，如?因搶救病?員未休息?，根據(jù)情?況給予適?當補休。?8.每?日清晨，?值班醫(yī)師?將病員情?況重點向?主治醫(yī)師?或主任醫(yī)?師報告，?并向經(jīng)治?醫(yī)師交清?危重病員?情況及尚?待處理的?工作。?二、醫(yī)技?科室人員?值班與交?接班1?.各醫(yī)技?科室在非?辦公時間?及節(jié)假日?，須設有?值班人員?。2.?值班人員?每日在下?班前十分?鐘到科室?，接受需?交辦的醫(yī)?療工作。?3.各?醫(yī)技科室?在值班人?員下班前?應將處理?事項記入?交班簿，?以便做好?交班工作?，值班人?員對處理?事項應做?記8錄?，扼要記?入值班日?記。4?.負責各?項臨時性?醫(yī)技工作?。5.?值班人員?夜間必須?在值班室?留宿，不?得擅自離?開。各臨?床科邀請?時應立即?前往。?6.遇疑?難問題時?，應請本?科室上級?主管醫(yī)（?技、檢驗?）師處置?。7.?每日清晨?，值班人?員應將值?班情況重?點向上一?級醫(yī)（技?、檢驗）?師報告，?并交清尚?待處理的?工作。?分級護理?工作制度?一、醫(yī)?護人員根?據(jù)患者病?情、身體?狀況和生?活自理能?力確定患?者的護理?級別，根?據(jù)患者的?情況變化?進行動態(tài)?調(diào)整。?二、分級?護理分為?四個級別?。特級護?理（藍色?）、一級?護理（紅?色）、二?級護理（?綠色）和?三級護理?（白色）?。分別在?病房一覽?表和患者?床頭牌上?顯示相應?的護理級?別。三?、護士應?當遵守臨?床護理技?術(shù)規(guī)范和?疾病護理?常規(guī)，并?根據(jù)患者?的護理級?別和醫(yī)師?制訂的診?療計劃，?按照護理?程序開展?護理工作?。四、?護士實施?的護理工?作包括：?1.密?切觀察患?者的生命?體征和病?情變化。?2.正?確實施治?療、用藥?和護理措?施，并觀?察、了解?患者的反?應。3?.根據(jù)患?者病情和?生活自理?能力提供?照顧和幫?助。4?.提供康?復和健康?指導。?五、分級?護理病情?依據(jù)及護?理要點?（一）特?級護理1?.病情依?據(jù)（1?）病情危?重，隨時?發(fā)生病情?變化需要?進行搶救?的患者。?（2）?重癥監(jiān)護?患者。?（3）各?種復雜或?者大手術(shù)?后的患者?。（4?）嚴重外?傷和大面?積燒傷的?患者。?（5）使?用呼吸機?輔助呼吸?，需要嚴?密監(jiān)護病?情的患者?。（6?）其他有?生命危險?，需要嚴?密監(jiān)護生?命體征的?患者。?2.護理?要求（?1）嚴密?觀察病情?變化和生?命體征，?監(jiān)測患者?的體溫、?脈搏、呼?吸、血壓?。（2?）根據(jù)醫(yī)?囑，正確?實施治療?、用藥。?（3）?準確測量?____?小時出入?量。（?4）正確?實施口腔?護理、壓?瘡預防和?護理、管?路護理等?護理措施?，實施安?全措施。?（5）?保持患者?的舒適和?功能__?__。?（6）實?施床旁交?接班。?（二）一?級護理1?.病情依?據(jù)（1?）病情趨?向穩(wěn)定的?重癥患者?。（2?）手術(shù)后?或者治療?期間需要?嚴格臥床?的患者。?（3）?生活完全?不能自理?的患者。?（4）?生活部分?自理，病?情隨時可?能發(fā)生變?化的患者?。2.?護理要求?（1）?每小時巡?視患者，?觀察患者?病情變化?。（2?）根據(jù)患?者病情，?每日測量?患者體溫?、脈搏、?呼吸等生?命體征。?（3）?根據(jù)醫(yī)囑?，正確實?施治療、?用藥。?（4）正?確實施口?腔護理、?壓瘡預防?和護理、?管路護理?等護理措?施，實施?安全措施?。（5?）對患者?提供適宜?的照顧和?康復、健?康指導。?（三）?二級護理?1.病?情依據(jù)（?1）病情?穩(wěn)定，仍?需臥床的?患者。?（2）生?活部分自?理的患者?。（3?）行動不?便的老年?患者。?2.護理?要求（?1）每_?___小?時巡視患?者，觀察?患者病情?變化。?（2）根?據(jù)患者病?情，測量?患者體溫?、脈搏、?呼吸等生?命體征。?（3）?根據(jù)醫(yī)囑?，正確實?施治療、?用藥。?（4）根?據(jù)患者身?體狀況，?實施護理?措施和安?全措施。?（5）?對患者提?供適宜的?照顧和康?復、健康?指導。?（四）三?級護理?1.病情?依據(jù)（1?）生活完?全自理，?病情穩(wěn)定?的患者。?（2）?生活完全?自理，處?于康復期?的患者。?2.護?理要求?9（1）?每___?_小時巡?視患者，?觀察患者?病情變化?。（2?）根據(jù)患?者病情，?測量患者?體溫、脈?搏、呼吸?等生命體?征。（?3）根據(jù)?醫(yī)囑，正?確實施治?療、用藥?。（4?）對患者?提供適宜?的照顧和?康復、健?康指導。?醫(yī)療技?術(shù)準入制?度一、?為加強醫(yī)?療技術(shù)管?理，促進?衛(wèi)生科技?進步，提?高醫(yī)療服?務質(zhì)量，?保障人民?身體健康?，根據(jù)《?醫(yī)療機構(gòu)?管理條例?》等國家?有關(guān)法律?法規(guī)，結(jié)?合本院實?際情況，?制定本醫(yī)?療技術(shù)準?入制度。?二、凡?引進本院?尚未開展?的新技術(shù)?、新項目?，均應嚴?格遵守本?準入制度?。三