超聲內(nèi)鏡技術(shù)的新進(jìn)展

-.z.超聲內(nèi)鏡技術(shù)的新進(jìn)展內(nèi)鏡中心商振寧超聲內(nèi)鏡的出現(xiàn)使內(nèi)鏡技術(shù)實現(xiàn)了飛躍性的發(fā)展。經(jīng)過20多年的努力,超聲內(nèi)鏡的技術(shù)越來越成熟,其應(yīng)用*圍也不斷擴(kuò)大。概而言之,超聲內(nèi)鏡的發(fā)展經(jīng)歷了3個階段,即單純圖像診斷階段、超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢(Endoscopicul2trasonographyguidedfineneedleaspiration,EUS2FNA)階段、超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)下細(xì)針注射(Endo2scopicultrasonographyguidedfineneedleinjection,EUS2FNI)階段。目前,超聲內(nèi)鏡下介入性診斷和治療是國內(nèi)外超聲內(nèi)鏡技術(shù)的熱點之一[1]。1980年美國DiMagno醫(yī)師首次報道應(yīng)用超聲與普通內(nèi)鏡相結(jié)合的檢查方法在動物實驗中取得成功,自此開創(chuàng)了超聲內(nèi)鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用的新天地。此后超聲內(nèi)鏡器械不斷發(fā)展和完善。超聲內(nèi)鏡的基本器械有3種,包括環(huán)掃型、線陣掃描型和高分辨微探頭型[2]。各種型號儀器的應(yīng)用*圍不同,各有優(yōu)缺點。環(huán)掃型超聲內(nèi)鏡為機械掃描(最近已經(jīng)研制出電子掃描機型),頻率5～20MHz,掃描角度為360°,獲得的圖像與CT和MRI橫截面圖像相似,便于解讀,是目前各醫(yī)院主要配置的機型,主要用于診斷性檢查;線陣式掃描型超聲內(nèi)鏡為帶有彩色多普勒功能的電子掃描裝置,能使操作者同時了解掃描*圍內(nèi)組織器官的血管及血流分布情況,頻率510～715MHz,掃描角度為180°～270°,主要用于EUS2FNA和治療(如注射藥物或植入放射性粒子等);超聲微探頭是通過普通內(nèi)鏡治療通道進(jìn)行環(huán)形掃描的器械,頻率12～30MHz,主要用于消化道黏膜下小病變、膽胰管內(nèi)超聲檢查(Intraductalultrasonography,IDUS)等[3]。隨著器械制造技術(shù)的發(fā)展,環(huán)掃型超聲內(nèi)鏡和超聲微探頭也可帶有彩色多普勒功能。此外還研制出高頻三維超聲探頭,獲得的聲像圖是立體的,更加直觀,易于準(zhǔn)確測量病變的體積。內(nèi)鏡超聲對消化道腫瘤的分期診斷超聲內(nèi)鏡除了對消化道腫瘤如食管癌、胃癌、十二指腸乳頭癌、膽管癌、胰腺癌以及結(jié)直腸癌等具有重要的診斷意義外,還能準(zhǔn)確判斷腫瘤的浸潤深度(T)、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(N)、鄰近臟器組織是否受侵犯(M),進(jìn)行TNM分期。超聲內(nèi)鏡對消化道腫瘤T分期的判斷最為準(zhǔn)確,尤其是對T1～T2判斷的準(zhǔn)確性接近100%;對于N分期而言,主要用于判斷鄰近淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移,如果結(jié)合EUS2FNA,則可進(jìn)一步提高其準(zhǔn)確性;但是,超聲內(nèi)鏡的頻率和穿透性有限,故僅對腫瘤侵犯鄰近臟器組織的判斷有較高的準(zhǔn)確性,對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移判斷的準(zhǔn)確性不如CT和MRI。此外,超聲內(nèi)鏡對判斷食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌術(shù)后的早期復(fù)發(fā),準(zhǔn)確性也較其他檢查方法高,因為消化道腫瘤術(shù)后早期復(fù)發(fā)常常是吻合口黏膜處的復(fù)發(fā),偶為吻合口鄰近組織或淋巴結(jié)復(fù)發(fā),而超聲內(nèi)鏡對上述兩種情況均能進(jìn)行精確地掃描。另外,超聲內(nèi)鏡也能早期準(zhǔn)確診斷膽道系統(tǒng)腫瘤及判斷其分期,近年來,IDUS的應(yīng)用,對早期膽道腫瘤的診斷和分期具有更高的準(zhǔn)確性。由于超聲內(nèi)鏡對消化道腫瘤TMN分期的優(yōu)越性,應(yīng)用超聲內(nèi)鏡對判斷消化道腫瘤的手術(shù)可切除性也具有很高的參考價值。一個國際性多中心的聯(lián)合研究小組應(yīng)用超聲內(nèi)鏡對上消化道腫瘤的可切除性進(jìn)行了對照研究,結(jié)果表明,超聲內(nèi)鏡檢查改變了34%患者的治療方案,對不可切除的上消化道腫瘤的判斷尤其準(zhǔn)確,幾乎沒有假陰性[7]。超聲內(nèi)鏡判斷消化道腫瘤浸潤深度的準(zhǔn)確性是其他任何檢查方法無可比擬的,對于鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和臟器浸潤的判斷也較CT和MRI準(zhǔn)確,但由于超聲內(nèi)鏡對腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判斷具有很大的局限性,一般推薦應(yīng)用CT、MRI、單光子發(fā)射型計算機斷層顯像(Emissionputedtomography,ECT)或正電子發(fā)射型計算機斷層顯像(Positronemissiontomographyputedtomography,PET2CT)等檢查腫瘤有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。超聲內(nèi)鏡下的介入性診斷和治療超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)的介入性診療方法層出不窮。目前較為成熟的技術(shù)是EUS2FNA、EUS2FNI、超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)的引流術(shù)、腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)(Endoscopicultrasonographyguidedceliacple*usneurolysis,EUS2CPN)。EUS2FNA主要用于消化道腫瘤(以胰腺腫瘤為主)、腫瘤鄰近淋巴結(jié)、縱隔腫瘤及淋巴結(jié)等的穿刺活組織檢查(活檢),由于可在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺獲得病變組織,針對性更強,診斷的可靠性和準(zhǔn)確性更高。新近有學(xué)者嘗試用切割針(Trucutneedle)進(jìn)行切割活檢,以獲取較大的組織標(biāo)本,診斷的準(zhǔn)確性比FNA有所提高,而并發(fā)癥沒有明顯增加。超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)的胰腺假性囊腫穿刺引流術(shù)也是目前較成熟的技術(shù),只要囊腫已經(jīng)成熟,囊壁距離胃腸壁不超過110cm,穿刺途徑無大血管或在多普勒超聲內(nèi)鏡監(jiān)視下能夠避開大血管,無論囊壁是否突入胃腸腔道內(nèi),均可進(jìn)行超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)下囊腫穿刺引流術(shù);同樣,應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(Percutaneoustranshepaticcholangialdrainage,PTCD)或者內(nèi)鏡逆行膽管引流術(shù)(Endoscopicret2rogradebiliarydrainage,ERBD)失敗的病例,也可在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下,選擇適當(dāng)?shù)奈恢眠M(jìn)行膽管穿刺引流,穿刺成功后根據(jù)病情需要,可以置入鼻膽管進(jìn)行外引流,同時便于感染性囊腫的沖洗;也可以置入1～5條不同直徑的“豬尾巴”引流管進(jìn)行內(nèi)引流,有效率達(dá)90%以上,一般術(shù)后第2日癥狀明顯緩解,視囊腫縮小的情況,擇期拔除引流管。多數(shù)囊腫在置管約2周時明顯縮小,3～4個月后消失,而且囊腫復(fù)發(fā)率低于10%。EUS2CPN是在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下把注射針插入腹腔神經(jīng)節(jié)周圍,注射化學(xué)藥物(如無水乙醇)毀壞神經(jīng)叢,從而起到阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)、緩解疼痛的作用,此法是緩解胰性疼痛的安全、有效方法,只要操作醫(yī)師技術(shù)熟練、操作仔細(xì),成功率可達(dá)90%以上,而且可大大降低術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率。EUS2FNI是另一種應(yīng)用較多的治療方法。國內(nèi)金震東等[8]率先報道了在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下植入放射性粒子治療晚期胰腺癌,對無法進(jìn)行手術(shù)切除的晚期胰腺癌患者,在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下于癌組織中植入不同數(shù)量的同位素碘[125I]粒子,對緩解癌性腹痛、延長患者存活時間均有不錯的效果,進(jìn)而將此法應(yīng)用到腹腔其他實體瘤的聯(lián)合化學(xué)治療中,初步取得了良好的療效[9]。Hecht等(2003年)對晚期胰腺癌患者,在超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)下將重組腺病毒和化學(xué)治療藥物注射入瘤體中以達(dá)到治療作用,此技術(shù)也已經(jīng)取得了初步成效。這些方法值得推廣應(yīng)用。利用超聲內(nèi)鏡進(jìn)行介入性治療的方法還有很多,例如通過超聲內(nèi)鏡對腫瘤進(jìn)行射頻、冷凍、光動力和激光等治療。在超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)下進(jìn)行食管曲*靜脈的硬化治療,選擇性和針對性更強,療效更確切,復(fù)發(fā)間隔期也更長[10]。目前有學(xué)者不斷在探索其他超聲內(nèi)鏡介入性診療方法,例如在動物實驗中應(yīng)用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)進(jìn)行門靜脈插管造影、測量門脈壓力已經(jīng)獲得了成功,在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃選擇性切除腹腔淋巴結(jié)的動物實驗取得了令人振奮的結(jié)果[11213]。展望我國在超聲內(nèi)鏡技術(shù)方面起步較晚,但發(fā)展速度飛快,*些超聲內(nèi)鏡技術(shù)甚至走在世界的前列。盡管超聲內(nèi)鏡對消化道腫瘤的分期診斷需要進(jìn)一步研究,超聲內(nèi)鏡下介入性診斷和治療需要進(jìn)一步完善,超聲內(nèi)鏡下進(jìn)行腫瘤射頻、冷凍、光動力和激光治療等需要進(jìn)一步探索,但我們堅信超聲內(nèi)鏡對消化道腫瘤的分期診斷、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的介入性治療將得到不斷的普及和發(fā)展。[參考文獻(xiàn)][1]金震東,李兆申1消化超聲內(nèi)鏡學(xué)[M]1:科學(xué),2006:1261[2]肖萍,李昌平1超聲內(nèi)鏡在慢性胰腺炎中的應(yīng)用[J]1新醫(yī)學(xué),2008,39(9):61526171[3]ASGESTANDARDSOFPRACTICEMITTEE,GABSI,RAJANE,etal1Guideline:roleofEUS[J]1Gas2trointestEndosc,2007,66(3):42524341[4]金震東1EUS在消化系疾病診治中的應(yīng)用進(jìn)展[J]1中國消化內(nèi)鏡,2008,2(9210):352401[5]HEYET,KUNTZC,DU*M,etal1CTandendoscop2icultrasoundinparisontoendoluminalMRI:Pre2liminaryresultsinstaginggastriccarcinoma[J]1EurJRadiol,2009,70(2):33623411[6]GUSMINIS,NICOLETTIR,MARTINENGHIC,etal1Vascularinvolvementinperiampullarytumors:MDCT,EUS,andCDU[J]1AbdomImaging,2009,34(4):5142522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