睡眠異常-異睡癥

異睡癥：診斷與治療學(xué)習(xí)目標完成本單元后，您應(yīng)該可以：?診斷、治療并了解何時轉(zhuǎn)診患下列異睡癥的患者：o夢游o夢魘o夜間癲癇發(fā)作o快速動眼期(REM)睡眠行為障礙?知道與睡眠無關(guān)的藥物和疾病可引發(fā)異睡癥。近期有關(guān)異睡癥各方面的詳細描述可見別處。12鑒于有限的方法學(xué)上合理的科學(xué)研究，因此對這些病癥及其治療的描述在很大程度上是以臨床經(jīng)驗以及對異睡癥的印象為依據(jù)，然而，仍然存在合理的共識。關(guān)于作者GregoryStores是牛津大學(xué)發(fā)育神經(jīng)精神病學(xué)退休名譽教授。他研究睡眠并且從事睡眠方向的教學(xué)，并向所有年齡段的睡眠障礙患者提供臨床服務(wù)。為什么我要撰寫本單元"掌握足夠運用的異睡癥知識很重要，因為：在任何時候，睡眠問題一般會累及至少30%的人，并可導(dǎo)致嚴重的心理和生理并發(fā)癥不論睡眠障礙的患病率是多少，醫(yī)學(xué)教育和實踐中通常會忽視這種病癥34臨床實踐中最常遇到的睡眠問題是失眠癥，但是有時至少50%的人會產(chǎn)生異睡癥5一些異睡癥與初級保健中可見的內(nèi)科和精神科疾病有關(guān)非專業(yè)人員可能不知道一些常用處方藥可能誘發(fā)異睡癥異睡癥和其它睡眠障礙常被誤診，因而導(dǎo)致無法及時提供有效治療。6但是對這些病癥有基本了解即可避免這種情況，這恰好在全科醫(yī)生和其他非睡眠?？漆t(yī)生的診療范圍內(nèi)。一些異睡癥(例如夢游)通?？稍诔跫壉＝】浦委?。這意味著患者可以更快更方便的得到治療對于懷疑患有其它異睡癥的患者，例如夜間癲癇和REM睡眠行為障礙，通常需要將其轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生，以進行確切的診斷并獲得治療建議。"臨床經(jīng)驗?有必要辨別患者夜間發(fā)作的確切臨床特征，最好從最初出現(xiàn)的癥狀或指征開始，直到患者恢復(fù)正常許多異睡癥易發(fā)生在夜間的一些特征時間，發(fā)生在某些睡眠階段，因此良好的病史記錄應(yīng)包括發(fā)作時間您應(yīng)該嘗試辨識與異睡癥相關(guān)的其它因素。例如，對于有夢游傾向的人，像全身性疾病、睡眠剝奪、壓力和一些藥物等因素，均可導(dǎo)致發(fā)作。外傷性體驗可能影響睡眠并頻繁誘發(fā)噩夢請注意"夢魘"這一通用術(shù)語，這一術(shù)語常被錯誤地用于任何類型的戲劇性異睡癥，實際上存在多種夢魘，每種都需要不同的建議或治療務(wù)必從獨立目擊者（通常為床伴或父母）獲得信息和描述，因為患者可能對所談?wù)摰陌l(fā)作知之甚少或者完全不知道簡介您應(yīng)該向患者詢問一些基本篩查問題，以獲得有關(guān)其異睡癥的更多信息。78如果確定患者出現(xiàn)夜間癥狀，那么他們可能存在多種異睡癥（稍后再講），下表列出了這些問題的示例。表1：基本篩査問題78問題可能的異睡癥您的行為是否反常，您是否擁有奇怪的經(jīng)歷，或者在夜間頻繁移動雙臂、雙腿或軀體？如果是，那么這些情況是否在夜間的某些時間內(nèi)發(fā)生？?如果發(fā)生在睡眠早期，則為覺醒障礙?如果發(fā)生在睡眠后期，則為夢魘您在睡眠時是否會夢游或尖叫？?夢游?夜驚日間或就寢時間當(dāng)您昏昏欲睡或困倦時，您的雙腿是否感覺運動不止或跳動？?不寧腿綜合征?睡眠中周期性肢體運動您做夢時是否會運動，就好象您正在做夢中，您在睡眠時也許會傷到自己或者傷到您的床伴？?REM睡眠行為障礙您在夜間是否會吃東西或喝東西，但您自己卻沒有意識到這種行為？?睡眠相關(guān)飲食失調(diào)癥除了夜間，您是否在日間清醒時也會發(fā)作？?癲癇?恐慌發(fā)作?請牢記，一個人可能出現(xiàn)不止一種類型的睡眠障礙睡眠問題和睡眠障礙現(xiàn)在，睡眠紊亂被公認為是影響公眾健康的一個主要問題，可導(dǎo)致生產(chǎn)力降低、事故、教育的和社會的問題、以及健康狀況不佳。9睡眠障礙的最新國際分類描述了約100種睡眠障礙，包括約30種異睡癥。5存在三種基本睡眠問題：失眠癥—難以入睡或難以保持睡眠睡眠過度—日間過于困倦異睡癥—反常行為、奇怪體驗、或與睡眠有關(guān)的異常運動。診斷時須謹慎，以準確診斷出產(chǎn)生睡眠問題的原因（即潛在睡眠障礙），而不僅僅是嘗試治療現(xiàn)有問題。如果診斷錯誤，治療通常會失敗，甚至可能使病情惡化。例如，給出現(xiàn)梗阻性睡眠窒息癥狀的人開安眠藥可能會使他們的呼吸狀況變糟。異睡癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性異睡癥（例如原發(fā)性睡眠現(xiàn)象）傾向于與特定睡眠階段關(guān)聯(lián)，這意味著出現(xiàn)癥狀或指征的時間可能是一種診斷線索。出現(xiàn)繼發(fā)性異睡癥（例如夜間癲癇發(fā)作）的時間通常不太固定。表2：原發(fā)性異睡癥與睡眠階段的關(guān)系io睡眠階段相關(guān)異睡癥入睡時?睡眠開始?臨睡幻覺?睡眠性麻痹?節(jié)律性運動障礙?不寧腿綜合征（有時還會發(fā)生在夜間醒來時）NREM（非快速動眼期）*淺睡眠中的睡眠早期（或后期）?磨牙癥（磨牙）?睡眠中周期性肢體運動NREM深睡眠中的睡眠早期?覺醒障礙（覺醒混淆、夢游、夜驚）REM睡眠的后期?夢魘?特發(fā)性REM睡眠行為障礙

覺醒時?初醒幻覺?睡眠性麻痹夜間不同時間?夢游?夜尿癥*NREM—非快速動眼期圖：健康成人夜間睡眠的各個正常相或階段rNREM］」2HTflta!珈出】1pW1eartyinrtvyn?gh]:;祀rNREM］」2HTflta!珈出】1pW1eartyinrtvyn?gh]:;祀cp咖#噸門豳|(zhì)搠then即M虹I占inlhe創(chuàng)話口HoursofsleepLiQbEsteqpfFJREW7盟｝anddrcjimliig(fiEMtnff血OEJjUteficyKunnjtwjktn呉fitnighl^JeepcflSEJLiIt-ci(steflpLHemcyJAWAKE來源：Stores(2009)。11經(jīng)許可而轉(zhuǎn)載異睡癥還可繼發(fā)于其它內(nèi)科疾病(如果異睡癥發(fā)生于晚年，應(yīng)特別考慮這種情況)或精神障礙。

表3：繼發(fā)于其它病狀的異睡癥1病狀類型異睡癥內(nèi)科疾病?睡眠相關(guān)癲癇?呼吸障礙，例如梗阻性睡眠窒息?胃食管返流病?睡眠相關(guān)頭痛?有癥狀的不寧腿綜合征和睡眠中周期性肢體運動?有癥狀的REM睡眠行為障礙精神疾病?創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙夢魘?夜間恐慌發(fā)作?睡眠相關(guān)飲食失調(diào)癥?假性異睡癥例如裝病本單元描述了四種異睡癥：?夢游?夢魘?夜間癲癇發(fā)作?REM睡眠行為障礙。我選擇這幾種類型的原因是：夢游和夢魘可引發(fā)許多問題，有時導(dǎo)致轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生。但是，在大多數(shù)情況下，可在初級保健治療這兩類病癥。非?？漆t(yī)生?；煜归g癲癇發(fā)作和其它異睡癥。?REM睡眠行為障礙是最近提到的一種異睡癥，這種異睡癥與神經(jīng)退行性疾?。ɡ鏟arkinson氏?。┯兄匾P(guān)聯(lián)。關(guān)于本課程單元幫助夢游12要點?夢游很常見，尤其常見于兒童?通常存在家族性夢游病史或者其它"覺醒障礙”對于易感個體，可根據(jù)各種生理和心理因素預(yù)測發(fā)作夢游時人們可能從事復(fù)雜的行為可能需要安全保護措施來預(yù)防意外傷害應(yīng)勸阻父母不要試圖喚醒孩子兒童期夢游通常具有自限性，且與心理問題無關(guān)成人夢游可能涉及反社會行為或者一種睡眠相關(guān)飲食失調(diào)癥夢游異常頻繁或嚴重時，采用藥物或行為干預(yù)可能有用什么是夢游？夢游是一種"覺醒障礙"，夢游時存在一種部分清醒和部分睡眠同時存在的奇怪組合狀態(tài)。覺醒障礙發(fā)作期間，人們?nèi)蕴幱谒郀顟B(tài)，因此此時不可能與其進行交流，事后他們僅有對此有少許記憶，或沒有印象。存在三種常見的覺醒障礙，它們主要發(fā)生在兒童身上。它們均產(chǎn)生自NREM深睡，NREM深睡一般發(fā)生于睡眠早期。睡眠障礙國際分類第二版（ICSD-2）將每種覺醒障礙的主要特征定義如下5：夢游—睡眠時行走，且用其它睡眠障礙、內(nèi)科、神經(jīng)科或精神科疾病、或藥物或物質(zhì)使用障礙不能更好地進行解釋。此附帶條件適用于所有類型的覺醒障礙夜驚—睡眠時突發(fā)驚恐，通常以哭泣或大聲尖叫開始，同時表現(xiàn)出自發(fā)的極度恐懼行為覺醒混淆—從夜間睡眠或日間小睡中覺醒時發(fā)生的混淆行為。一些患者的覺醒障礙發(fā)作包含全部三種類型的要素?；蛘呖赡茉谟淄瘯r期表現(xiàn)為混淆覺醒、后來表現(xiàn)為夢游，然后在青春期出現(xiàn)夜驚?；颊咄ǔＴ谝归g僅發(fā)生一次夢游，每次僅持續(xù)幾分鐘。他們的行為可能很簡單；他們可能半盲目地徘徊、喃喃自語、或者無條理地講話。在大多數(shù)情況下，患者在他們的房間內(nèi)平靜地漫步、走到衛(wèi)生間或其它地方。兒童可能走到父母的臥室或出現(xiàn)在樓下、看起來很茫然、眼睛睜開但是目光呆滯。動作通常很笨拙，常見奇怪的行為，比如不在廁所小便?；蛘呋颊叩男袨榭赡芎軓?fù)雜，比如做飯、甚至開車，或者各種方式的行為不端。在激動型夢游中（主要累及成人），患者可能做出瘋狂的、防御性的或威脅性的行為。他們可能四處奔走，或者可能在高度激動的狀態(tài)下離開房屋，好像試圖逃離什么。夢游者通常會返回床上，但是有時他們會在別處恢復(fù)正常睡眠，因此可能在意料之外的地方（通常在他們自己的房屋里）醒來。激動型夢游和夜驚通常與夢魘混淆，但是您可以根據(jù)病史區(qū)分它們。如上所述，覺醒障礙易發(fā)生在睡眠前期，夢魘發(fā)生的時間通常較晚，大多見于REM睡眠期。患者通常對覺醒障礙沒有記憶（或者最多有零碎的記憶），但是他們總是記得惡夢生動、恐怖的情節(jié)。夢游的后果即使在平靜夢游中，患者仍面臨受傷危險（例如，跌下樓梯或爬出臥室窗戶）。如果他們走出房屋，則面臨其它危險，例如道路交通事故。一些成年人被描述為在睡眠狀態(tài)下做飯或大吃一頓，13還有一些人可能有激烈的行為。14如果患者在夢游中發(fā)生性行為，或混淆覺醒（所謂的"睡眠性交"或"夢游性交癥"）15，他們可能被控以強奸或其它性犯罪。下文簡化的指南已被提議作為法庭案件中辨識真正的覺醒障礙發(fā)作的輔助材料16：?具有令人信服的夢游病史?持續(xù)時間短通常在入睡至少一小時后發(fā)作通常突然立即產(chǎn)生無意識的沖動行為（即沒有明顯動機）受害人只是碰巧在場，并且可能是覺醒的刺激因素恢復(fù)意識后立即感到困惑或恐懼沒有試圖逃離或掩蓋行為事情發(fā)生時缺乏意識，事發(fā)后通常有一定程度的記憶缺失可能在試圖喚醒被告時發(fā)生行為發(fā)作可能由一些可能增加深睡的因素造成，例如：o攝入酒精o鎮(zhèn)靜劑或藥物o睡眠剝奪。許多法庭已接受酒精可導(dǎo)致覺醒障礙，因此一些被告使用酒精相關(guān)性夢游作為被指控攻擊別人的辯護。17但是，最近的一篇評論表示，這種關(guān)聯(lián)性的說服力已不如以前。18患者可能發(fā)現(xiàn)覺醒障礙在社交上令人尷尬，尤其是發(fā)生在離家外出時。更加戲劇性的覺醒障礙可能被誤解為精神障礙的指征，從而導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診給精神中心。誰會夢游，為什么夢游？17約20%的兒童偶爾發(fā)生夢游。約3%至4%的兒童頻繁發(fā)生夢游，高峰年齡為8至12歲。相比之下，4%或更多成人會夢游；這些人中的大多數(shù)從兒童期就開始夢游。覺醒障礙似乎具有遺傳傾向，因為據(jù)報告，大多數(shù)患者會有一名一級親屬患有覺醒障礙。一些因素容易引發(fā)具有夢游傾向的人發(fā)生夢游。這些因素包括可增加NREM深睡量的影響因素，例如：?發(fā)熱全身性疾病睡眠剝奪?中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）抑制藥物或其它物質(zhì)。其它可能因素包括：睡眠中斷（例如，膀胱充盈、被強行喚醒、不熟悉的環(huán)境、或梗阻性睡眠窒息）心理應(yīng)激?酒精可能是一種誘發(fā)因素，但是并無定論。18據(jù)報告，有多種藥物（主要是精神病治療藥物）與夢游有關(guān)。唑吡坦，一種抗抑郁藥，含有五羥色胺選擇性重吸收抑制劑（SSRI）、鋰和神經(jīng)松弛劑，它可能是與夢游關(guān)聯(lián)性最強的藥物。但是，由于各種原因，這些所謂的相關(guān)性證據(jù)尚不明確，它們最多只是應(yīng)該記住的可能因素。17唑吡坦與睡眠相關(guān)飲食失調(diào)癥有關(guān)，13最近人們對這種關(guān)聯(lián)的興趣有所增加。這種病癥被認為是夢游的一種變體（雖然它還與不寧腿綜合征和梗阻性睡眠窒息有關(guān)），并且很常見，特別常見于女性，通常是慢性的。這種病癥包括夜間睡眠時無意識地攝入高熱量食物或奇怪的、通常不可食用的物品，從而導(dǎo)致肥胖或產(chǎn)生危險性效果。我怎樣診斷夢游？要作出夢游診斷，您需要了解詳細病史，最好通過發(fā)作的目擊者獲得。如果存在下列基本特征中的幾項，則可能作出夢游診斷：在睡眠的頭兩小時內(nèi)發(fā)作發(fā)作時對刺激物沒有相應(yīng)反應(yīng)對發(fā)作沒有記憶存在家族病史存在前文提到的促發(fā)因素。非?？漆t(yī)生有時會將其它可能發(fā)生行走的異睡癥（例如恐慌發(fā)作、REM睡眠行為障礙、或夜間癲癇）誤診為夢游。夜間在困惑狀態(tài)中徘徊的癡呆癥患者也可能被誤稱為夢游者。診斷時通常不需要進行生理性睡眠研究（多導(dǎo)睡眠監(jiān)測）。但是，臨床上無法明確作出診斷時，或者懷疑患者患有其它共存的睡眠障礙（例如梗阻性睡眠窒息）時，可以采用這種研究。和其它異睡癥一樣，除了家長對兒童夜間發(fā)作的失常行為的臨床描述，家長錄制的家庭錄像可能很有用。我應(yīng)該怎樣治療夢游患者？一般性建議您應(yīng)該對患有覺醒障礙的兒童的父母提出如下建議：?到兒童期后期或青春期，覺醒障礙通常會自行減輕19?務(wù)必確保兒童的睡眠方式正常，并確保他們獲得充足的睡眠。有觀察性證據(jù)表明，僅將兒童睡眠時間增加30分鐘即可降低夢游或夜驚的發(fā)作頻率他們應(yīng)盡可能避免已知的促發(fā)因素盡可能保證環(huán)境安全發(fā)作時切勿喚醒或限制兒童。夢游的兒童很難被喚醒，而一旦被喚醒，兒童會感到困惑或受到驚嚇。最好溫柔地引導(dǎo)兒童遠離危險，回到床上。如果患者是成年人，同樣的一般性原則亦適用。具體治療對于頻繁發(fā)作的，特別是危險的、尷尬的或令人擔(dān)憂的覺醒障礙，通常推薦同時進行行為治療和藥物治療。不幸的是，不論對兒童還是成人，這兩種方法的功效均未得到充分評估。2021出于這種考慮，值得在個例中嘗試下列方法："預(yù)先喚醒"，如果患者發(fā)作頻繁且發(fā)作時間固定。22進行預(yù)先喚醒時，患者應(yīng)簡單地喚醒自己，應(yīng)在發(fā)作前約15分鐘開始，每晚進行，堅持數(shù)周。他們可以使用鬧鐘或者讓床伴喚醒自己已用過的藥物治療（通常為短期或間歇性的）包括各種苯二氮卓類藥物、唑吡坦、三環(huán)類抗抑郁藥（例如丙咪嗪）、五羥色胺選擇性重吸收抑制劑（SSRI）帕羅西丁和曲唑酮。21SSRI似乎既能引發(fā)覺醒障礙又能治療覺醒障礙，其原因尚不清楚曾嘗試過催眠，但是效果不確定。21在某些病例中，內(nèi)科或精神疾病，以及其它睡眠障礙（例如梗阻性睡眠窒息）也是相關(guān)因素，特別需要在?？漆t(yī)生中加以注意。夢魘23什么是夢魘？夢魘一詞來自一個古英語詞匯，意指惡魔的夜間造訪?；颊撸ê蛯I(yè)人員）常將該詞用于任何種類的具有失常行為的戲劇性夜間發(fā)作。夢魘發(fā)生在REM（或〃做夢〃）睡眠階段，更常發(fā)生在睡眠后期?；颊咝褋頃r通常感到強烈的害怕或焦慮，還可能出現(xiàn)其它情緒障礙，例如憤怒、悲傷或嫌惡。他們對覺醒異常警覺，極少有困惑或迷惘，并且能夠清晰地描述夢境。盡管患者可以在一定程度得到安撫和寬慰，但持續(xù)存在的痛苦通常會使他們在一段時間內(nèi)難以重新入睡。一晚上可能發(fā)生多次夢魘。惡夢也使人不安，但是不會使患者覺醒。惡夢可能和夢魘并存。夢魘的內(nèi)容隨年齡而不同。在兒童時期，夢魘易變得越來越復(fù)雜，例如幼年時涉及怪獸或其它令人恐懼的生物，逐漸發(fā)展為以恐怖電視或電影內(nèi)容，或者在家或?qū)W校發(fā)生的事件為基礎(chǔ)的夢。常見的成人主題包括身陷危險之中、追趕、被困、或以某種方式受到威脅。有疑慮的創(chuàng)傷性體驗（或部分體驗）可能在夢中再次體驗，此時夢魘跟隨創(chuàng)傷發(fā)生。誰會發(fā)生夢魘，為什么發(fā)生夢魘？大多數(shù)人在其一生中至少經(jīng)歷過一次夢魘。從統(tǒng)計上看，據(jù)報告，10%至15%的兒童發(fā)生過夢魘，約2%至8%的一般人群目前存在夢魘問題。通常，兒童在3至6歲左右開始出現(xiàn)夢魘，并在6至10歲左右變嚴重，然后逐漸減少，但是一些人終生都會夢魘纏身。夢魘似乎具有遺傳易感性，女性比男性更易受累。通常，夢魘發(fā)生得并不頻繁，且沒有明顯的原因或心理意義，但有時可能由疾病或心理壓力誘發(fā)。它們還可能與其它睡眠障礙有關(guān)，例如梗阻性睡眠窒息、夜驚、或發(fā)作性睡病。夢魘更常見于：?精神病患者，包括焦慮狀態(tài)，例如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD），其診斷依據(jù)包括夢魘和失眠。這些患者夢魘的內(nèi)容通常與導(dǎo)致夢魘的創(chuàng)傷有關(guān)，夢魘可能發(fā)生在REM睡眠期以外處于催眠藥停用期的患者慢性酒精中毒患者和吸毒者，包括在停用期間服用下列藥物的患者24：o0受體阻滯劑o左旋多巴和相關(guān)藥物o選擇性五羥色胺重吸收抑制劑o安非他命如何診斷夢魘？這是一種臨床診斷，以從患者及其父母（對于成年患者則為床伴）處了解到的病史為依據(jù)。您獲得可靠病史后，睡眠研究通常無用，除非對診斷存在質(zhì)疑。需確定的主要特征為：?患者對發(fā)作的描述。應(yīng)該包括：o一系列讓患者覺得痛苦的夢境（由患者判斷哪個夢境比較重要）o醒來后感到害怕o暫時難以安慰發(fā)作時間：o夢魘通常發(fā)生于后半夜（即凌晨）。覺醒障礙，例如夜驚和激動型夢游，不具備這些診斷特征。覺醒障礙易發(fā)生在睡眠早期，大多數(shù)覺醒障礙患者對發(fā)生的事情沒有記憶，最多只存在一些零星的印象，而不是清晰的故事。在一些病例中，夜驚發(fā)作會以覺醒結(jié)束，但是無法回憶起詳細的夢境；通常只記得一些簡單威脅（例如溺水）產(chǎn)生的恐懼體驗。其它鑒別診斷為以下異睡癥：夜間恐慌發(fā)作一些類型的夜間癲癇可能在梗阻性睡眠窒息中發(fā)生的呼吸窘迫性覺醒。應(yīng)該怎樣治療夢魘患者？依據(jù)問題的嚴重程度進行建議和治療。偶發(fā)夢魘的患者不需要特殊方法，下列方法除外：安撫并建議他們的父母（或床伴）在他們發(fā)作時安慰他們睡前避免令人不安的體驗，例如恐怖電影或書籍。注意養(yǎng)成有助于深睡的良好睡眠習(xí)慣，例如限制咖啡因攝入量。更持久、頻繁或其它痛苦的夢魘（包括作為PTSD一部分的夢魘）患者需要更多積極干預(yù)，這些干預(yù)通常來自在該領(lǐng)域有經(jīng)驗的心理醫(yī)生。心理治療據(jù)報道，一些療法對這些情況有效，下列認知行為型療法即為一些示例25：?想象排演（即教患者改變他們記得的惡夢并對內(nèi)容進行排演，但是結(jié)局要加以修改,使其不太恐怖）系統(tǒng)性脫敏和放松技巧，以對引起惡夢中焦慮的內(nèi)容形成條件反射性的放松反應(yīng)。藥物治療一些藥物已用于重度夢魘，例如PTSD，這些藥物包括26：SSRI，盡管有報告指出它們也可導(dǎo)致夢魘。造成這種矛盾的原因尚不明了五羥色胺增強型非-SSRI，例如奈法唑酮和曲唑酮?哌唑嗪（一種作用于中樞的a-腎上腺素受體拮抗劑）。需要對這些藥物以及其它藥物的功效進行進一步研究。夜間癲癇發(fā)作什么是夜間癲癇發(fā)作？存在幾種與醒睡周期密切相關(guān)的癲癇。27我們只考慮兩個實例，這兩個實例均舉例說明了誤診風(fēng)險，如：夜驚、夢魘或癔癥。運動性癲癇28約15%的癲癇患兒患有這一類癲癇病。75%的癲癇病例僅與睡眠有關(guān)，通常發(fā)生在入睡時或即將覺醒時。運動性癲癇患兒可能患有全身性強直陣攣發(fā)作，但是更常見的情況是，他們出現(xiàn)偏側(cè)面肌運動異常或感覺異常、喉部怪異感、唾液分泌過多、以及言語障礙。這些可能令兒童和他們的父母恐慌的癥狀源自腦部中央顳區(qū)放電。盡管這些發(fā)作存在局灶性特征，卻罕見結(jié)構(gòu)性腦損傷，并且能夠自行緩解。夜發(fā)性額葉癲癇這種病癥主要見于成人，也有兒童患者，但是程度較輕。2930一些類型的癲癇發(fā)作由復(fù)雜的刻板動作和發(fā)聲組成，同時伴隨或不伴隨意識障礙。這些動作包括：?踢腿?打擊?搖晃?扭動?雙腿蹬車運動或剪刀狀運動。

可能伴隨發(fā)聲，例如：呼?？人試苏Z?呻吟呼喊尖叫或咆哮。其它表現(xiàn)包括與覺醒障礙非常相似的發(fā)作。剛剛描述的戲劇性表征（與其它類型的癲癇發(fā)作不同），以及腦電圖（EEG）通常正常（即使在癲癇時）這一事實導(dǎo)致面臨誤診風(fēng)險。已有指南對夜發(fā)性額葉癲癇和其它異睡癥進行了區(qū)分。31誰患有夜發(fā)性額葉癲癇，為什么患此病？約25%的癲癇兒童患有運動性癲癇，運動性癲癇具有家族性特征。兒童初次出現(xiàn)癥狀的年齡通常在7至10歲之間，大多數(shù)兒童在16歲左右即可痊愈。夜發(fā)性額葉癲癇可作為一種常染色體顯性性狀遺傳。一些病例中發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性腦損傷，但大多數(shù)病例病因不明。32怎樣診斷夜間癲癇？?辨識睡眠相關(guān)癲癇并區(qū)分各種類型可能很困難。如果在日間和夜間均發(fā)生原因不明的動作或行為，您應(yīng)該想到癲癇。?類似地，如果夜間發(fā)作不具備非癲癇性異睡癥的基本特征，則考慮癲癇的可能性?有跡象表明，額葉癲癇和異睡癥（FLEP）等級在作為區(qū)分夜發(fā)性額葉癲癇、覺醒障礙和REM睡眠行為障礙的一種輔助工具方面，具有一些前途33?如果您不確定患者是否患有癲癇，您應(yīng)該將其轉(zhuǎn)診給神經(jīng)科醫(yī)生或者睡眠障礙中心進行詳細評估，包括生理性睡眠研究和可能的神經(jīng)成像應(yīng)該怎樣治療夜間癲癇？這完全取決于所診斷的癲癇類型和?？漆t(yī)生所作的建議?？赡艿姆秶◤臒o需治療（大多數(shù)運動性癲癇病例屬于這種情況）到癲癇手術(shù)（如果檢查發(fā)現(xiàn)存在可手術(shù)治療的病變）。在這些極端病例中，如果上述兩種夜間癲癇癥狀嚴重或發(fā)作頻繁，則可建議使用抗癲癇藥，例如卡馬西平。當(dāng)然，必須向患者及其親屬進行說明和安撫（合適時）。REM睡眠行為障礙REM睡眠行為障礙Ml20世紀80年代才開始出現(xiàn)人類異睡癥的記載，這具有非常重要的臨床意義，原因如下：它可能是晚年出現(xiàn)神經(jīng)退行性疾病的先兆它對治療反應(yīng)良好。什么是REM睡眠行為障礙？34正常情況下，當(dāng)人們進入REM睡眠階段（大多數(shù)睡夢發(fā)生的階段）時，他們的骨骼肌處于有效麻痹狀態(tài)。這被稱為REM肌肉麻痹，它的意思是在做夢時無法正常運動。在REM睡眠行為障礙中，REM肌肉麻痹喪失，因此患者可將夢表演出來。如果患者夢到一些暴力場景，例如遇襲，他們可能真的出拳、踢腿、跳出床，或者四處奔走，可能呼喊、哭泣或罵臟活，還可能出現(xiàn)其它與夢境內(nèi)容一致的行為。在這些情況下，患者及其家人則面臨受傷的危險。REM睡眠行為障礙可為急性或慢性的，通常跟隨波動起伏的病程發(fā)生。它可能與其它睡眠障礙有關(guān)，例如：發(fā)作性睡病梗阻性睡眠窒息夢游或夜驚（即“重疊異睡癥”）周期性肢體運動障礙。誰患有REM睡眠行為障礙，為什么會患此?。看蠖鄶?shù)REM睡眠行為障礙病例為老年男性，但是任何性別任何年齡的人都可能受累（包括兒童，但是較罕見35）。男性居多的部分原因可能為，患REM睡眠行為障礙女性的夢境中的暴力和恐懼內(nèi)容較少，由于與夢境一致，因此她們的行為不那么戲劇化。最初認為患有特發(fā)性REM睡眠行為障礙的人中，可能有50%的人會發(fā)展為神經(jīng)性疾病，因此提議用“隱源性”一詞取代“特發(fā)性”。36下列神經(jīng)退行性疾病與REM睡眠行為障礙有特別的聯(lián)系：?帕金森氏癥?路易體癡呆?多系統(tǒng)萎縮癥。REM睡眠行為障礙可能比神經(jīng)退行性疾病早發(fā)病數(shù)年，或者可能在后者發(fā)病后出現(xiàn)。醫(yī)生應(yīng)該警惕REM睡眠行為障礙成為神經(jīng)退行性疾病先兆的可能性，并對患者進行認真隨訪。許多其它病癥也與REM睡眠行為障礙有關(guān)，3536包括發(fā)作性睡病、一些結(jié)構(gòu)性腦損傷，也采用過一些藥物治療，特別是：?各種抗抑郁藥，特別是三環(huán)類和SSRI藥物（這類藥物既是REM睡眠行為障礙的誘發(fā)劑，又可有效治療這種病癥，造成這種矛盾的原因尚無法解釋）?0受體阻滯劑。一些報告也暗指與停用安眠藥、酒精或咖啡因有關(guān)。37怎樣診斷REM睡眠行為障礙？關(guān)于REM睡眠行為障礙的發(fā)生，床伴通常是最佳信息來源，因為許多患者無法意識到自己的紊亂睡眠狀態(tài)。在患者身上觀察到的主要特征為：戲劇性的夜間行為，通常使自身或其床伴受傷，或者損壞鄰近物體行為失?；貞浧饓糁械谋┝?nèi)容（通常很逼真），但是這種情況不適用于許多病例這些行為主要發(fā)生于睡眠后期（REM睡眠期間）?；颊呋蛩麄兊拇舶槊枋龅那膀?qū)期可能長達數(shù)月或者更長時間，包括：持續(xù)夢游?大聲喊叫肢體抽搐四肢和軀體痙攣?，F(xiàn)有一種簡單的自我評定篩選調(diào)查表，這種調(diào)查表可用作辨識REM睡眠行為障礙的一種輔助工具。38如果您懷疑患者患有REM睡眠行為障礙，您應(yīng)該將其轉(zhuǎn)診給神經(jīng)科或睡眠障礙服進行診斷。因為?？漆t(yī)生可安排睡眠研究來確定REM肌肉麻痹喪失情況，并將患者行進行視聽記錄。REM睡眠行為障礙的鑒別診斷將疑似REM睡眠行為障礙患者轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生進行診斷很重要，因為非?？漆t(yī)生通常會誤診這種病癥。鑒別診斷包括：?激動型夢游?夜驚?覺醒混淆?夢魘梗阻性睡眠窒息中發(fā)生戲劇性覺醒夜發(fā)性額葉癲癇?夜間恐慌發(fā)作睡眠相關(guān)的心因性狀態(tài)。應(yīng)該怎樣治療REM睡眠行為障礙患者？REM睡眠行為患者或者疑似患者應(yīng)該接受與全科醫(yī)生一起工作的神經(jīng)科醫(yī)生或睡眠?？漆t(yī)生的長期護理?；颊呒捌浯舶榫枰玫桨矒?，即該行為并不意味著存在任何心理或人格問題。他們還需要了解，在大多數(shù)情況下藥物治療可成功治愈這種疾病。重要的是：避免對患者和其床伴造成意外傷害。（?？漆t(yī)生服務(wù)建議的）藥物治療主要包含：低劑量氯硝西泮，據(jù)報道，該藥對大多數(shù)病例可立即產(chǎn)生療效，即使是對神經(jīng)退行性疾病患者。但是建議排除上呼吸道阻塞，這種療法可能會加重上呼吸道阻塞。據(jù)說長期使用氯硝西泮通常無并發(fā)癥對于罕見的難治性病例，褪黑素或普拉克索可能有效。其它重要方法為：應(yīng)注意任何相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥理因素、或并存的睡眠障礙安排定期復(fù)查，可能每幾個月復(fù)查一次，以便全科醫(yī)生和/或?qū)？漆t(yī)生找尋可能的潛在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的指征。如果懷疑存在智力衰退，則需進行心理測量評估。您需要說明產(chǎn)生這種敏感性的原因，以防患者過度擔(dān)憂。??關(guān)于睡眠障礙，下列哪一項陳述時正確的？a睡眠障礙很難描述，且尚未對其分類體系達成共識b臨睡幻覺發(fā)生于覺醒時c梗阻性睡眠窒息伴發(fā)的異睡癥即為繼發(fā)性異睡癥的一個例子d大多數(shù)睡眠障礙均為異睡癥?梗阻性睡眠窒息伴發(fā)的異睡癥即為繼發(fā)性異睡癥的一個例子o睡眠障礙很難描述，且尚未對其分類體系達成共識現(xiàn)在已正式識別出近100種睡眠障礙，2005版睡眠障礙國際分類對其進行了描述。臨睡幻覺發(fā)生于覺醒時臨睡幻覺發(fā)生于入睡時，初醒幻覺發(fā)生于覺醒時。o梗阻性睡眠窒息伴發(fā)的異睡癥即為繼發(fā)性異睡癥的一個例子有另一種病癥，甚至另一種睡眠障礙（例如梗阻性睡眠窒息）引發(fā)的異睡癥被歸類為繼發(fā)型。o大多數(shù)睡眠障礙均為異睡癥在2005版睡眠障礙國際分類中認定和描述的近100中睡眠中，約30%屬異睡癥。下列哪一種異睡癥與其發(fā)生的睡眠階段配對正確？a夜驚—入睡時b夢魘—睡眠早期，NREM深睡中c磨牙癥—睡眠后期，REM睡眠階段d睡眠性麻痹—入睡或覺醒時睡眠性麻痹—入睡或覺醒時夜驚—入睡時夜驚通常發(fā)生于NREM睡眠階段，更常見于睡眠早期。它們與做夢無關(guān)。夢魘一睡眠早期，NREM深睡中夢魘是一種做夢形式，因此主要發(fā)生于REM睡眠階段，睡眠后期發(fā)生得更加頻繁。磨牙癥一睡眠后期，REM睡眠階段磨牙癥，或磨牙，易發(fā)生在睡眠早期，因此通常妨礙床伴入睡。睡眠性麻痹一入睡或覺醒時正常情況下，睡眠性麻痹發(fā)生在覺醒和睡眠過度時，因此發(fā)生在剛?cè)胨瘯r或剛覺醒時。有關(guān)夢游的下列陳述中，哪一項是正確的？a家族性夢游病史不常見b約4%的成年人是夢游者c夢游者次日清晨通常能回憶起發(fā)生的事情d大多數(shù)患者需要睡眠研究來作出診斷約4%的成年人是夢游者家族性夢游病史不常見有家族性夢游病史的夢游者很常見，患者常主訴有一位一級親屬夢游過，特別是在兒童時期。約4%的成年人是夢游者約4%的成年人群經(jīng)歷過某些形式的夢游。夢游者次日清晨通常能回憶起發(fā)生的事情夢游者通常對夢游毫無記憶，或者只對夢游有模糊的或零碎的記憶。大多數(shù)患者需要睡眠研究來作出診斷您通?？梢愿鶕?jù)病史，包括來自第三方的敘述，作出診斷。有關(guān)夢游的更多陳述中，下列哪一項是正確的？a已知抗抑郁藥與夢游有關(guān)b藥物絕不適合夢游治療c兒童夢游時，家長應(yīng)喚醒兒童d夢游發(fā)作由一些可使睡眠變淺的因素引發(fā)。已知抗抑郁藥與夢游有關(guān)已知抗抑郁藥與夢游有關(guān)已知定期服用抗抑郁藥，包括SSRI，與夢游有關(guān)，雖然這種關(guān)聯(lián)從未得到過證明。藥物絕不適合夢游治療短期用藥可能適合重癥病例或某些情況（例如，外出時易發(fā)生夢游）。兒童夢游時，家長應(yīng)喚醒兒童試圖喚醒夢游者很困難，如果喚醒了夢游者，可能會使他們感到困惑或受到驚嚇。夢游發(fā)作由一些可使睡眠變淺的因素引發(fā)。對于對夢游有遺傳易感性的人，發(fā)作可能由一些可使睡眠變深的因素引發(fā)。5.a左旋多巴被認為對治療夢魘有用b嚴重的令人煩惱的夢魘被稱為夜驚c對夢魘進行心理治療基本無效d夢魘是戒酒后的常見特征夢魘是戒酒后的常見特征左旋多巴被認為對治療夢魘有用左旋多巴被認為是夢魘的一種誘發(fā)因素。嚴重的令人煩惱的夢魘被稱為夜驚夢魘和夜驚是不同類型的睡眠障礙。夢魘發(fā)生于REM睡眠階段，睡眠后期，覺醒時可清晰回憶起夢境。夜驚發(fā)生于NREM深睡階段，通常發(fā)生在前半夜，通常不會覺醒。對夢魘進行心理治療基本無效對于經(jīng)歷夢魘的患者，認知行為療法和其他心理療法可能很有價值。夢魘是戒酒后的常見特征夢魘和清晰夢境是戒酒后常出現(xiàn)的癥狀。您接診一位43歲的退役軍人，他具有抑郁癥病史，曾在阿富汗服役，并在阿富汗開始對海洛因上癮。現(xiàn)在他出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，并被診斷為具有邊緣型人格障礙。他一周會發(fā)生數(shù)次夢魘。他的病史的哪一部分不太可能成為夢魘的病因？a創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙b戒除海洛因c抑郁癥d邊緣型人格障礙抑郁癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者的典型特征包括失眠癥和夢魘。在這種情況下，夢魘的內(nèi)容通常與促使夢魘發(fā)生的創(chuàng)傷有關(guān)。b.戒除海洛因人們停止濫用藥物時，例如海洛因或酒精，通常會出現(xiàn)夢魘。c.抑郁癥抑郁癥自身易導(dǎo)致失眠癥之類的睡眠問題，包括凌晨覺醒，但不包括夢魘。抑郁癥的一些療法可能引發(fā)夢魘，例如SSRI。d.邊緣型人格障礙各種類型的人格障礙和精神病均與夢魘發(fā)生率增加有關(guān)。有關(guān)夜發(fā)性額葉癲癇的下列陳述中，哪一項是正確的？a夜發(fā)性額葉癲癇患者表現(xiàn)出的主要指征為夜間抽搐b運動性癲癇是兒童期癲癇的一種罕見類型cEEG是診斷夜發(fā)性額葉癲癇的最佳方式d運動性癲癇通常自行減輕10.運動性癲癇通常自行減輕夜發(fā)性額葉癲癇患者表現(xiàn)出的主要指征為夜間抽搐這種癲癇類型發(fā)作時包含多種失常行為。因此，常與非癲癇性疾病混淆。運動性癲癇是兒童期癲癇的一種罕見類型這是兒童期最常見的癲癇類型之一；約15%的癲癇患兒為運動型EEG是診斷夜發(fā)性額葉癲癇的最佳方式EEG通常對診斷無用，癲癇的診斷通常以兒童和家長提供的詳細病史為基礎(chǔ)。運動性癲癇通常自行減輕這種病癥是"良性"型兒童癲癇的一個示例，因為它很少在日間引發(fā)問題，大多數(shù)情況下，最遲當(dāng)患者成長為青少年時會減輕。有關(guān)夜間癲癇的治療，下列哪一項陳述是正確的？a對于大多數(shù)運動性癲癇患者，有必要用抗癲癇藥治療b當(dāng)患者出現(xiàn)運動性癲癇時，安排腦部成像很重要c治療夜發(fā)性額葉癲癇時，抗癲癇藥物可能有效d對于夜發(fā)性額葉癲癇，EEG結(jié)果通常為特異性，因此有助作出診斷11.治療夜發(fā)性額葉癲癇時，抗癲癇藥物可能有效對于大多數(shù)運動性癲癇患者，有必要用抗癲癇藥治療通常沒必要用藥物治療，除非癥狀特別嚴重。當(dāng)患者出現(xiàn)運動性癲癇時，安排腦部成像很重要運動型癲癇患者通常不存在結(jié)構(gòu)性腦部異常，因此腦部成像沒有幫助。治療夜發(fā)性額葉癲癇時，抗癲癇藥物可能有效抗癲癇藥，例如卡馬西平或丙戊酸鈉，很可能是一種合適的療法。對于夜發(fā)性額葉癲癇，EEG結(jié)果通常為特異性，因此有助作出診斷對于這種癲癇，EEG結(jié)果很可能正常（即使在發(fā)作時），因此用處有限。有關(guān)REM睡眠行為障礙的下列陳述中，哪一項是正確的？a對于REM睡眠行為障礙患者，正常的REM肌肉麻痹被放大，從而導(dǎo)致發(fā)病，使患者覺醒時感到麻痹b不考慮有時發(fā)生的習(xí)慣性或戲劇性行為，REM睡眠行為障礙患者很少受傷cREM睡眠行為障礙患者有時會繼續(xù)發(fā)展為神經(jīng)疾病d褪黑素是治療REM睡眠行為障礙的首選REM睡眠行為障礙患者有時會繼續(xù)發(fā)展為神經(jīng)疾病對于REM睡眠行為障礙患者，正常的REM肌肉麻痹被放大，從而導(dǎo)致發(fā)病，使患者覺醒時感到麻痹對于REM睡眠行為障礙，正常的REM肌肉麻痹程度減輕，應(yīng)此患者可以在做夢時四處活動。在睡眠性麻痹中，正常的REM麻痹被放大，導(dǎo)致從REM睡眠階段覺醒時身體仍然麻痹。不考慮有時發(fā)生的習(xí)慣性或戲劇性行為，REM睡眠行為障礙患者很少受傷患者通常因傷到自己或傷到床伴前來就醫(yī)。REM睡眠行為障礙患者有時會繼續(xù)發(fā)展為神經(jīng)疾病據(jù)估計，所謂的"特發(fā)性"REM睡眠行為障礙患者出現(xiàn)神經(jīng)退行性疾病的風(fēng)險約為50%，但是實際上可能超過50%。因此，為這些患者安排隨訪很重要。褪黑素是治療REM睡眠行為障礙的首選普拉克索對90%以上的病例有效，通常無并發(fā)癥。對于剩余的少有關(guān)REM睡眠行為障礙的更多陳述中，下列哪一項是正確的？a對于60歲的男性和女性，REM睡眠行為障礙的常見程度相同bREM睡眠行為障礙始終是其他潛在疾病的一種指征c已知REM睡眠行為障礙的急性發(fā)作與多種停用狀態(tài)有關(guān)16.已知REM睡眠行為障礙的急性發(fā)作與多種停用狀態(tài)有關(guān)對于60歲的男性和女性，REM睡眠行為障礙的常見程度相同大多數(shù)患者為中年到老年男性，但是任何年齡任何性別的人均有過此病報道。REM睡眠行為障礙始終是其他潛在疾病的一種指征對這一領(lǐng)域，人們的認知似乎正在改變。目前，這種病癥在許多患者身上似乎是特發(fā)性的，但是越來越多的觀點認為該疾病患者具有潛在疾病。因此，一些人首選“隱原性”一詞，而非“特發(fā)性”已知REM睡眠行為障礙的急性發(fā)作與多種停用狀態(tài)有關(guān)REM睡眠行為障礙與停用催眠藥、酒精，或者舉個程度較輕的例子—咖啡因有關(guān)。數(shù)病例，褪黑素可能有效。異睡癥：診斷與治療更多資源您可以從下列資源中尋找關(guān)于通常累及兒童和成人的異睡癥的其他詳細信息：Parasomnias(section11).In:KrygerMH,RothT,DementWC,eds.Principlesandpracticeofsleepmedicine,4thed.Philadelphia,PA:ElsevierSaunders,2005,pp.889-968.StoresG.Parasomniasofchildhoodandadolescence.SleepMedClin2007;2(3):405-17.非睡眠?？漆t(yī)生和普通公眾可以獲得一些專業(yè)性不強的內(nèi)容：StoresG.Disturbedbehaviourandstrangeexperiencesatnight(parasomnias).In:StoresG.Insomniaandotheradultsleepproblems:thefacts.Oxford:OxfordUniversityPress,2009,pp.83-101.StoresG.Chapters12-9.In:StoresG.Sleepproblemsinchildrenandadolescents:thefacts.Oxford:OxfordUniversityPress,2008,pp.75-113.參考資料WillsL,GarciaJ.Parasomnias:epidemiologyandmanagement.CNSDrugs2002;16(12):803-10.StoresG.Parasomniasofchildhoodandadolescence.SleepMedClin2007;2(3):405-17.NamenAM,LandrySH,CaseLD,McCallWV,DunaganDP,HaponikEF.Sleephistoriesareseldomdocumentedonageneralmedicalservice.SouthMedJ2001;94(9):874-9.BlundenS,LushingtonK,LorenzenB,OoiT,FungF,KennedyD.Aresleepproblemsunder-recognisedingeneralpractice?ArchDisChild2004;89(8):708-12.AmericanAcademyofSleepMedicine.Internationalclassificationofsleepdisorders,2nded.Diagnosticandcodingmanual.Westchester,Illinois:AmericanAcademyofSleepMedicine,2005.StoresG.Clinicaldiagnosisandmisdiagnosisofsleepdisorders.JNeurolNeurosurgPsychiatry2007;78(12):1293-7.SchenckCH,MahowaldMW.Parasomnias:managingbizarresleep-relatedbehaviordisorders.PostgradMed2000;107(3):145-56.StoresG.Theparasomnias.In:StoresG.Aclinicalguidetosleepdisordersinchildrenandadolescents.Cambridge:CambridgeUniversityPress,2001,pp.117-42.CommitteeonSleepMedicineandResearch;ColtenHR,AltevogtBM,eds.Sleepdisordersandsleepdeprivation:anunmetpublichealthproblem.WashingtonDC:NationalAcademiesPress,2006.GiglioP,UndeviaN,SpireJP.Theprimaryparasomnias.Areviewforneurologists.Neurologist2005;11(2):90-7.StoresG.Insomniaandotheradultsleepproblems:thefacts.Oxford:OxfordUniversityPress,2009,p.13.PlazziG,VetrugnoR,ProviniF,MontagnaP.Sleepwalkingandotherambulatorybehavioursduringsleep.NeurolSci2005;26(Suppl3):s193-8.HowellMJ,SchenckCH,CrowSJ.Areviewofnighttimeeatingdisorders.SleepMedRev2009;13(1):23-34.MahowaldMW,SchenckCH,CramerBornemannMA.Sleep-relatedviolence.CurrNeurolNeurosciRep2005;5(2):153-8.SchenckCH,ArnulfI,MahowaldMW.Sleepandsex:whatcangowrong?Areviewoftheliteratureonsleeprelateddisordersandabnormalsexualbehaviorsandexperiences.Sleep2007;30(6):683-702.BornemannMA,MahowaldMW,SchenckCH.Parasomnias:clinicalfeaturesandforensicimplications.Chest2006;130(2):605-10.PressmanMR.Factorsthatpredispose,primeandprecipitateNREMparasomniasinadults:clinicalandforensicimplications.SleepMedRev2007;11(1):5-30.PressmanMR,MahowaldMW,SchenckCH,BornemannMC.Alcohol-inducedsleepwalkingorconfusionalarousalasadefensetocriminalbehavior:areviewofscientificevidence,methodsandforensicconsiderations.JSleepRes2007;16(2):198-212.LabergeL,TremblayRE,VitaroF,MontplaisirJ.Developmentofparasomniasfromchildhoodtoearlyadolescence.Pediatrics2000;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