過敏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

嬰兒過敏風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（嬰兒期）嬰兒過敏風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（嬰兒期）編號(hào):過敏是兒童常見的三大疾病之一，近年來發(fā)病率不斷升高。目前對(duì)于過敏性疾病還無有效的治療方法，因此預(yù)防非常重要。以下問卷能夠幫助您了解寶寶將來發(fā)生過敏的風(fēng)險(xiǎn)程度，更好的針對(duì)過敏進(jìn)行有效的預(yù)防。日期：年月日過敏風(fēng)險(xiǎn)篩查內(nèi)容：注：請(qǐng)根據(jù)個(gè)人情況在相應(yīng)內(nèi)容的分值內(nèi)劃第部分■?遺傳因素過敏癥狀部位疾病癥狀風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估寶寶家屬經(jīng)常發(fā)生偶爾發(fā)生無呼吸系統(tǒng)哮喘/喘息呼吸困難、咻咻呼吸聲、胸悶、慢性咳嗽孕婦320過敏性鼻炎早晨不斷打噴嚏、流鼻水、鼻癢、鼻塞丈夫320眼睛過敏性結(jié)膜炎眨眼、紅眼、眼睛癢、灼熱感、黑眼圈腸胃系統(tǒng)過敏性腸炎惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹絞痛兄弟姐妹320皮膚濕疹紅色小丘疹，好發(fā)于臉頰耳后、頭皮、頸、四肢關(guān)節(jié)寶寶的爺爺、奶奶、外公、外婆210蕁麻疹身體任何部位您的測(cè)試結(jié)果:過敏風(fēng)險(xiǎn)因素得分第部分：遺傳因素

第二部分：孕期用藥第三部分：環(huán)境因素第二部分：孕期用藥第三部分：環(huán)境因素第四部分：分娩方式總得分過評(píng)敏估風(fēng)標(biāo)險(xiǎn)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)程度過敏風(fēng)險(xiǎn)得分未見風(fēng)險(xiǎn)0分低風(fēng)險(xiǎn)1-4中度風(fēng)險(xiǎn)5-7咼風(fēng)險(xiǎn)8-10嬰兒牛奶蛋白相關(guān)癥狀評(píng)分（CoMiSS）編號(hào):以下問卷能夠幫助您初步判斷嬰兒所發(fā)生的癥狀是否與喂養(yǎng)牛奶蛋白有關(guān)日期：年月日注：該癥狀評(píng)分表總分為33分，除呼吸道評(píng)分為0-3分外，其余均為0-6分。當(dāng)評(píng)分212分時(shí)，患兒的癥狀很可能與牛奶蛋白過敏有關(guān)，患兒很可能是牛奶蛋白過敏。癥狀分?jǐn)?shù)描述評(píng)分哭鬧0W1小時(shí)/天11-1.5小時(shí)/天21.5-2小時(shí)/天32-3小時(shí)/天43-4小時(shí)/天54-5小時(shí)/天625小時(shí)/天返流00-2次發(fā)作/天123-W5次，少量2>5次發(fā)作，>1勺匙3>5次發(fā)作，返流量達(dá)到喂哺量的一半，頻率小于喂養(yǎng)次數(shù)的一半4每次喂養(yǎng)后都持續(xù)少量返流超過30分鐘5返流量達(dá)到喂哺量的一半至全量，頻率至少為喂養(yǎng)次數(shù)的一半6每次喂養(yǎng)后全部返流糞便4類型1和2（硬結(jié)）0類型3和4（正常）2類型5（軟便）4類型6（液態(tài)，如果與感染無關(guān)）6類型7（水樣便）皮膚0-6特應(yīng)性濕疹頭頸軀干手臂手掌腿腳無00