《金匱要略》桂枝湯的應(yīng)用

《金匱要略》桂枝湯的應(yīng)用

張仲景的治療原則是追求疾病本質(zhì)、調(diào)節(jié)陰陽?？v觀《金匱要略》全書,其選方用藥無不敏感到位,尤其是對桂枝湯及其加減方的應(yīng)用,并不拘泥在因外感風(fēng)寒、營衛(wèi)不和而致的太陽中風(fēng)表證的用法上,更多的是將其調(diào)和陰陽的作用延展及深入到各類病因及臨床表現(xiàn)迥異的內(nèi)傷疾病用法之中。所謂“桂枝湯外證得之可調(diào)和營衛(wèi)以固表,內(nèi)證得之則交通陰陽而守中”。下面試以栝樓桂枝湯、黃芪桂枝五物湯、小建中湯、桂枝加龍骨牡蠣湯為例展開論述。1陽風(fēng)證治—栝樓桂枝湯原文脈證:“太陽病,其證備,身體強,幾幾然,脈反沉遲,此為痙?！贝朔街兴墓鹬ι霉瘫斫饧?作用在表,治療由營衛(wèi)不調(diào)、風(fēng)邪偏盛、化燥傷津、筋脈失養(yǎng)所致之柔痙。其調(diào)和陰陽的作用主要體現(xiàn)在調(diào)和營衛(wèi)上,方中姜桂合甘棗以化陽,芍藥合甘棗以化陰,使陰陽在肌表和則微汗得而邪解,此證亦取太陽中風(fēng)證治之旨意。陰在內(nèi),陽之守也。陽氣抗邪浮盛于外,陰無所守而外泄,發(fā)為病汗。此處營陰內(nèi)弱,無力與陽交和,故治療時用桂枝湯引渡在里內(nèi)守之陰與在表御邪之陽相交調(diào)和,則營衛(wèi)自調(diào),痙證自解。再加栝樓根清氣分之熱,潤太陽之耗液,則濕氣自行,筋不燥也。本方在臨床上用于產(chǎn)后發(fā)痙、肌肉痿縮等津虧筋脈失養(yǎng)兼外邪者。需要指出的是,并非所有的外感表證都有陰不內(nèi)守而外泄的情況,更多的是發(fā)生在常因發(fā)熱、過汗所導(dǎo)致的營陰受損、經(jīng)脈失養(yǎng)者:若陰素不易與陽合,一旦感受外邪,即可發(fā)為柔痙。而另一方面,衛(wèi)陽在外為陰之使者,陰不與之相接則浮越發(fā)熱或失其固攝以致汗出更傷其陰。案例1:丁某,男,半歲。身熱,口渴,目斜,項強,角弓反張,手足抽搐,指尖發(fā)冷,指紋浮紫,舌苔薄黃。診斷:傷濕兼風(fēng),襲入太陽衛(wèi)分,表虛液竭,筋脈失榮。治法:擬調(diào)和陰陽、滋養(yǎng)營液法,以栝樓桂枝湯主之:栝樓根6g,桂枝3g,白芍3g,甘草2.4g,紅棗2枚,水煎服,3劑各證減輕(選自《蒲園醫(yī)案》)。2陰陽不和—黃芪桂枝五物湯本方是由桂枝湯加黃芪、去甘草、倍生姜而成,治療血痹重證?！把躁庩柧阄?寸口關(guān)上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風(fēng)痹狀,黃芪桂枝五物湯主之”。陰陽俱微即素體營衛(wèi)氣血皆有不足,脈象提示陽氣不足,陰血澀滯,即陽不足而陰為痹。《高注金匱要略》有云:“蓋因此證,原屬氣虛血漫,風(fēng)邪被之,正氣自卑,而血液凝著之所致。”“骨弱肌膚盛”之人極易感受風(fēng)邪,風(fēng)邪雖微,亦足以引起血痹。由此可見,血痹的形成其主要病機仍是衛(wèi)陽不足,外受風(fēng)邪只為誘因,誘發(fā)血行不暢。本證的陰陽不和主要體現(xiàn)在氣虛血滯的病機上:氣屬陽而血屬陰,氣虛不能運血行,血滯而氣不展,此為陰陽不能互助調(diào)和。經(jīng)曰:“陰陽形氣俱不足……調(diào)以甘藥?！贝艘弧罢{(diào)”字充分體現(xiàn)了張仲景在運用桂枝湯時所采用的調(diào)和陰陽的治療思路。桂枝姜棗甘溫化陽以和氣,助陽氣與陰血和;芍藥甘棗酸甘化陰以和血,助陰血與陽氣合。在陰陽得以調(diào)和的基礎(chǔ)上,加黃芪于氣分中補其氣而調(diào)其血,又倍生姜以助宣發(fā)其氣,氣行血不滯從而痹自除。本病屬陰陽俱不足,故用發(fā)汗之品恐傷其正,而根據(jù)血脈不通之理,投用活血之藥,又恐血藥之性味辛溫,耗傷陽氣,使虛更虛;補益之劑恐礙邪,且風(fēng)邪不得除。惟有和其陰陽方能面面俱到,由此足可見張仲景用方之精妙。案例2:常某,個體經(jīng)營者,2007年4月21日就診。患者1個月前突感臀部至大腿外側(cè)小范圍內(nèi)酸痛,患者在其疼痛部位貼狗皮膏藥將近1周后酸痛感消失,然原疼痛部位感覺瘙癢,洗浴時遇熱水則舒,浴后瘙癢感加劇。望診:患者體型偏胖,臀側(cè)原貼膏藥處膚色沉暗,有少許抓撓后的血印,面色ue40a白,舌淡脈細(xì)。處方:黃芪10g,桂枝8g,芍藥8g,生姜15g,大棗6枚。服1劑后汗出欲寐,再服仍有微汗出,共服4劑自行停藥3d后瘙癢感無,臀側(cè)部位色素沉著亦除。亦有用桂枝湯治療月經(jīng)疹(張伯華醫(yī)案),月經(jīng)來潮,陰血虧虛,陽氣浮動,致營衛(wèi)不和,皮暖氣血郁滯而發(fā)癢疹。桂枝湯能調(diào)和膚表之營衛(wèi)氣血,消除癢疹。這也足以體現(xiàn)桂枝湯在調(diào)和氣血陰陽上的用藥思路。3陰陽和陰陽所證本方治療虛勞里急。原文脈證:“虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽干口燥?！贝朔矫麨椤敖ㄖ小?可知其病機關(guān)鍵在于脾胃中焦。一則脾胃為氣血生化之源,脾胃病久,則氣血虧虛;二則脾胃為陰陽升降之樞紐,中虛失運,則陰陽升降失序。此處的陰陽失調(diào)在病機上主要體現(xiàn)為:氣血虧虛,中焦失運,陰陽升降失調(diào)。在臨床表現(xiàn)上,其關(guān)系可作如下概括:若陰病不能與陽和,則陽以其熱獨行,為衄,手足煩熱,咽干口燥,而實非陽之熾也。若陽病不能與陰和,則陰以其寒獨行,為里急,腹中痛,而實非陰之盛也。若陽氣陰營均不足,則有心悸。更有甚者,陰精失守,陽無所依,愈虛,表現(xiàn)為夢遺精。當(dāng)陽虛不能溫煦,陰虛不能濡養(yǎng),自然會有四肢酸疼。從上論述中可以看出,小建中湯證的病機是以中焦之虛為本,陰陽失調(diào)為標(biāo)。這是否就說明調(diào)和陰陽在小建中湯證中只是治標(biāo)之法?而此時更重要的是以補益脾胃之虛為當(dāng)務(wù)之急呢?也不盡然。小建中湯證是以陰陽兩虛為基本病機,按理當(dāng)用左、右歸丸類為純補之用,以填陰陽之虛;或以四君、歸脾類共成脾胃之功。而小建中湯之所以為“建”,當(dāng)是張仲景希脾胃運化之功從內(nèi)而生進而自調(diào),以桂枝振奮陽氣,芍藥和營斂陰,姜棗健脾調(diào)和;而不若補益之盲從。經(jīng)曰:“陰陽俱不足,補陽則陰竭,泄陰則陽脫,如是者可將以甘藥?！备仕幦肫?“將以甘藥”并非將甘藥疊加到脾胃之上來補益氣血陰陽之虛,而是旨在幫助恢復(fù)脾胃運化升降之功,使其血液自生,陰陽自調(diào)。正如張心在在《金匱方歌括》中言:“溫脾之土宜養(yǎng)之而焰自息?！备仕幵诖朔街挟?dāng)推君藥———飴糖。而桂枝湯之調(diào)和營衛(wèi)的作用除消寒熱錯雜之證以外,亦求中氣之立以建中,否則單憑飴糖1味之功,難達(dá)溫中補虛之顯效。所以建立中氣和調(diào)和陰陽在小建中湯證中是不可分割的,更不可把它單純看作行補益之功。此方與黃芪桂枝五物湯相較,其證更加偏虛,病位更加偏里。小建中湯的用法十分廣泛,常用于腹痛、胃痛等痛癥,也可用于虛勞發(fā)熱、痿黃、消渴、眩暈、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等雜癥。但其旨意始終未離建中氣、調(diào)陰陽,這在臨床治療上可見一斑。4調(diào)和陰陽以和胃本方與小建中湯同屬虛勞病,兩者基本病機亦如出一轍,都可歸于陰陽兩虛。原方脈證:“夫失精家少腹弦急,陰頭寒,目眩,發(fā)落,脈極虛芤遲,為清谷亡血失精。脈得諸芤動微緊,男子失精,女子夢交,桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！北痉接晒鹬育埞?、牡蠣而成,治療遺精、失血、目眩發(fā)落、少腹弦急、外陰部寒冷、多夢、盜汗等癥,均為陰陽兩虛所致:陽失去陰的涵養(yǎng),浮而不斂;陰失去陽的固攝,走而不守,由此陰陽不和,心腎不交。如此氣血皆虛又兼陰陽失于交泰之候,張仲景卻棄參、芪、歸、地不用,可見所用之法亦非滋補之意。此處的陰陽兩虛并非陰陽已無處可生,若余觀察所得,部分臨床病案用此方得效者,大多為天癸正盛或天癸未竭之人。因其精血生化有源,陰陽尚有可調(diào)之性,不似驟補所得之牽強附會。無怪魏念庭曾曰:“徐議資補陰陽之治,不然遽施資補,而上有浮熱,未必受也,且失精夢交不止,其源未挹,而其流方暢,資補又何益乎?”桂枝在內(nèi)的作用主要是溫通經(jīng)脈,助陽化氣,芍藥亦只是調(diào)營和血,兩者并無補益之用;而甘棗之養(yǎng)又多為資助之功,倘若氣脫亡陽、元陰元陽虧損或竭盡,又豈是桂枝湯之調(diào)和陰陽作用可以回天?再若,如精虧極甚或天癸已竭之人罹患此方之證者,在使用此方之后必投以其他補益藥以固其效,又豈是調(diào)和固攝之法可以根治其病?所以,此方中桂枝湯的應(yīng)用仍是在于調(diào)和陰陽,使陰陽相交平衡,再有龍骨牡蠣固澀潛鎮(zhèn)之力則更善其職。案例3:辛某,26歲,自述夜夢遺精或不夢亦遺,伴倦怠、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、心悸、畏寒3月余,且舌質(zhì)淡,少苔,脈沉細(xì)無力。處方:桂枝15g,白芍15g,炙甘草15g,生姜3片,大棗5枚,龍牡各50g,芡實15g。本方服21劑后遺精止,兼癥減輕,后繼服桂枝湯合八味地黃丸加減以鞏固療效。對于本方的運用筆者頗有體會。曾碰到一由于情緒緊張所致的早泄、伴氣滯胃脹的病人,給予桂枝加龍骨牡蠣湯原方,服下5劑后訴胃脘部溫暖舒適,如水化走,氣脹呃逆全消,早泄情況亦未再有,情志暢達(dá)。陰陽失和,氣機不調(diào),無關(guān)乎盈虧,亦不特治虛勞,桂枝湯的應(yīng)用仍在于調(diào)和陰陽,恢復(fù)自身功能運作,配合龍骨牡蠣潛鎮(zhèn)之功施與情志,效亦彰顯。以上4方在各有所側(cè)重的情況下體現(xiàn)出張仲景調(diào)和陰陽的治病思路。值得注意的是,在表之時需重視服后須臾啜稀粥以助藥力,方能使偏外之營衛(wèi)自調(diào),而在內(nèi)之時則需辨氣血或陰陽俱有不足。從桂枝湯本身性味偏溫可知其證必傷損其陽或以陽氣不足為偏,這從《金匱》其他桂枝湯的加減方———如治療陽虛寒逆奔豚氣的桂枝加桂湯,虛勞諸不足的黃芪建中湯,以及婦