中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(7.1)-郁證

郁證

[概說]

一、概念

郁證是由于情志不舒，氣機(jī)郁滯所引起的一類病證。臨床表現(xiàn)：心情抑郁，情緒不寧，胸脅脹痛，或易怒善哭，或咽中如物梗塞，不寐等。

廣義——包括體質(zhì)、情志等因素所致的郁。狹義——即單指情志所傷而致的郁。

二、沿革

(一)《內(nèi)經(jīng)》有五郁之稱

《素問六元正紀(jì)大論》有木、火、土、金、水五郁的記載，并提出了五郁的治療原則，其中“木郁達(dá)之”為后世醫(yī)家所推崇。（二）《金匱要略》記載臟躁及梅核氣。

觀察到這兩種病證多發(fā)于女性，所提出的冶療方藥沿用至今。（三）《諸病源候論》指出憂思導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)。

“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)”。二、沿革(四）《醫(yī)學(xué)正傳·郁證》首先采用郁證這一病證名稱。自明代之后，情志之郁作為郁證的主要內(nèi)容。(五)《丹溪心法》有六郁之說

1.從內(nèi)傷情志致郁立論，以病理因素為綱，分為氣、血、痰、濕、熱、食六郁；

2.六郁中以氣郁為先。(六)《景岳全書》以病因?yàn)榫V，提出因郁而病和因病而郁的不同。五氣之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病。

三、討論范圍

(一)本篇主要討論狹義之郁證

(二)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)官能癥如:神經(jīng)衰弱、癔病、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、更年期憂郁癥等表現(xiàn)為郁證癥狀者，均可參考本篇辨治。[病因病機(jī)]

一、病因

(二)體質(zhì)因素性格、性別、年齡、家族遺傳等。(一)情志所傷

二、病機(jī)

(一)病位主要在肝，但可涉及心、脾、腎

1.肝屬木,喜條達(dá),職司疏泄,與精神、情志活動(dòng)密切相關(guān)。

情志不遂——肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)

2.心藏神，“七情皆為神所統(tǒng)”。

(1)郁證常表現(xiàn)心神不寧的證候;(2)久則心陰耗傷,

心肝火旺——陰虛火旺——心失血養(yǎng)二、病機(jī)二、病機(jī)(二)病機(jī)重點(diǎn)在于氣機(jī)郁滯

1.氣郁為先

2.氣、痰、火交互為患

3.日久耗傷陰血(三)病理性質(zhì)初起多實(shí)，日久轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜

1.初病多實(shí)；

2.病久可由實(shí)轉(zhuǎn)虛,或因虛致實(shí),表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。[診查要點(diǎn)]

一、診斷要點(diǎn)

1.以憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛為主要臨床表現(xiàn)，或有易怒易哭，或有咽中如有炙臠，吞之不下，咯之不出的特殊癥狀。

2.病史：患者大多數(shù)有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。并且郁病病情的反復(fù)常與情志因素密切相關(guān)。

3.多發(fā)于青中年女性。無其它病證的癥狀及體征。二、病證鑒別

1.郁證中梅核氣和虛火喉痹鑒別：

梅核氣多見于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛及吞咽困難，咽中梗塞的感覺與情緒波動(dòng)有關(guān)。虛火喉痹則以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒，長(zhǎng)期煙酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚覺咽干、灼熱、咽癢。咽部癥狀與情緒無關(guān)，但過度辛勞或感受外邪則易加劇。二、病證鑒別

2.梅核氣與噎膈

梅核氣的診斷要點(diǎn)如上所述．噎膈多見于中老年人，男性居多，為氣、痰、瘀阻食道，乃有形之物阻于食道，以吞咽因難為主并程度逐漸加重，梗塞的感覺主要在胸骨后的部位，吞咽因難的程度日漸加重，作食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。二、病證鑒別

3.臟躁與癲病

臟躁多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時(shí)可如常人。而癲病則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無顯著差別，病程遷延，臨床表現(xiàn)以喜怒無常，沉默癡呆，語無倫次等思維、情感、感覺、甚至行為的異常為主，心神失常的癥狀極少自行緩解。三、相關(guān)檢查：

結(jié)合病情需要作相關(guān)的檢查，如以咽部癥狀為主要表現(xiàn)時(shí)，需作咽部的檢查。有吞之不下，咯之不出的癥狀時(shí)，可作食道的X線及內(nèi)鏡檢查。臟躁的臨床表現(xiàn)與西醫(yī)的癔癥關(guān)系密切，主要需與精神分裂癥相鑒別，后者具有思維障礙、知覺障礙和性格改變等的癥狀，如被控制感、被洞悉感，幻聽，原發(fā)性妄想等。

[辨證論治]

一、辨證要點(diǎn)

1.辨六郁及主次：郁證以氣郁為主要病變，常兼有血瘀、化火、痰結(jié)、濕阻、食積。

2.辨臟腑：氣郁、血郁、火郁主要關(guān)系于肝；食郁、濕郁、痰郁主要關(guān)系于脾。

3.辨虛實(shí)初起一般以氣、瘀、痰、火等郁為主，屬實(shí)；而日久易傷正氣，氣血陰精不足，則屬虛。二、治療原則——疏通氣機(jī)

兼痰——化痰實(shí)證：理氣解郁兼火——清火兼瘀——活血二、治療原則

郁病一般病程較長(zhǎng)，用藥不宜峻猛。

實(shí)證應(yīng)注意理氣而不耗氣，活血而不破血，清熱而不敗胃，祛痰而不傷正；

虛證應(yīng)注意補(bǔ)益心脾而不過燥，滋養(yǎng)肝腎而不過膩。除藥物治療外，精神治療對(duì)郁證有極為重要的作用。三、證治分類證型肝氣郁結(jié)證氣郁化火證痰氣郁結(jié)證

癥狀主癥精神抑郁，情緒不寧，善太息性情急躁易怒咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，兼癥脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便失常，或女子月經(jīng)不調(diào)胸脅脹滿，口苦而干，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿苔脈苔薄膩，脈弦舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)苔白膩，脈弦滑病機(jī)肝郁氣滯，脾胃失和肝郁化火，橫逆犯胃氣郁痰凝，阻滯胸咽治法疏肝解郁，理氣暢中疏肝解郁，清肝瀉火行氣開郁，化痰散結(jié)例方柴胡疏肝散加減丹梔逍遙散加減半夏厚樸湯加減常用藥柴胡、香附、枳殼、陳皮、郁金、青皮、蘇梗、合歡皮、川芎柔肝緩急柴胡、薄荷、郁金、香附、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草、丹皮、梔子厚樸、枳殼、紫蘇、半夏、茯苓、生姜證型心神失養(yǎng)證心脾兩虛證心腎陰虛證

癥狀主癥精神恍惚，心神不寧多思善疑，心悸膽怯心悸，眩暈，健忘，失眠兼癥多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時(shí)時(shí)欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫等失眠健忘，頭暈神疲，面色不華，食欲不振情緒不寧，多夢(mèng)，心煩易怒，口燥咽干，或遺精腰酸、婦女則月經(jīng)不調(diào)，苔脈舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱舌紅少津，脈細(xì)數(shù)病機(jī)營陰暗耗，心神失養(yǎng)脾虛血虧，心失所養(yǎng)陰精虧虛，陰不涵陽治法甘潤(rùn)緩急，養(yǎng)心安神健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血滋養(yǎng)心腎例方甘麥大棗湯加減歸脾湯加減天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸加減常用藥甘草、小麥、大棗、郁金、合歡花黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、黃芪、當(dāng)歸、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神、龍眼肉、木香、神曲地黃、山藥、山茱萸、人參、茯苓、五味子、當(dāng)歸、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、丹參、天冬、麥冬、玄參、丹皮

四、其他療法（針灸）

1.取穴：太沖、膻中、豐隆、魚際、神門。治梅核氣。

2.取穴：膈俞、腎俞、心俞、內(nèi)關(guān)、三陰交。治臟躁。

3.耳針取穴：心、皮質(zhì)下、枕、肝、內(nèi)分泌、神門。每次選用3～４穴。[預(yù)防調(diào)護(hù)]一、正確對(duì)待各種事物，避免憂思郁慮，防止情志內(nèi)傷，是防治郁病的重要措施。二、醫(yī)務(wù)人員深入了解病史，詳細(xì)進(jìn)行檢查，用誠懇、關(guān)懷、同情、耐心的態(tài)度對(duì)待病人，取得患者的充分信任，在郁病的治療及護(hù)理中具有重要作用。三、對(duì)郁病患者，應(yīng)作好精神治療的工作，使病人能正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，增強(qiáng)治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促進(jìn)郁病的完全治愈。[臨證備要]

1.理氣藥的選用，注意忌剛用柔，防香燥耗陰，尤其對(duì)久病陰血不足之體，更當(dāng)謹(jǐn)慎。2郁證一般病程較長(zhǎng)，用藥不宜峻猛，宜輕靈，苦辛涼潤(rùn)宣通，勿投斂澀呆補(bǔ)，重濁滋膩。3.心失所養(yǎng)，心神惑亂可出現(xiàn)多種多樣的臨床表現(xiàn)，與西醫(yī)的癔病關(guān)系密切重視精神療法；部分患者可發(fā)展為癲狂；

4.《金匱》中“百合病”的治方可用作治療郁證。

[結(jié)