血清降鈣素原對慢性阻塞性肺疾病急性加重期指導(dǎo)抗菌治療的應(yīng)用價(jià)值

血清降鈣素原對慢性阻塞性肺疾病急性加重期指導(dǎo)抗菌治療的應(yīng)用價(jià)值

慢性阻塞性肺疾?。╟opd）是一種氣流障礙，不完全可逆，進(jìn)展緩慢，與肺部有害氣體或有害炎癥反應(yīng)有關(guān)。由于患病人數(shù)多,病死率高,目前居全球死亡原因的第4位,且有逐漸升高的趨勢。急性加重期(AECOPD)最常見的原因是氣管-支氣管感染,主要是病毒、細(xì)菌感染,部分病例加重的原因尚難以確定,可能與環(huán)境和理化因素改變有關(guān),Lindenaner認(rèn)為臨床上只有50%的AECOPD由細(xì)菌感染所致,而事實(shí)上治療AECOPD早期多為經(jīng)驗(yàn)用藥,易造成抗菌藥物的不合理使用。降鈣素原(procalcitonin,PCT)有助于早期診斷細(xì)菌性AECOPD,并可有效評估病情嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后,最新研究結(jié)果表明,以PCT>0.25μg/L作為AECOPD患者感染的陽性閾值,0.26~0.5μg/L時(shí),推薦給予抗感染治療;>0.5μg/L時(shí),強(qiáng)烈推薦使用抗生素。本研究通過對AE-COPD在PCT檢測和常規(guī)檢測下患者抗生素應(yīng)用情況進(jìn)行對比分析,以期為AECOPD患者合理使用抗生素提供參考。1數(shù)據(jù)和方法1.1呼吸動(dòng)力學(xué)檢測選擇2011年10月~2013年2月我院收治的符合AECOPD診斷并于住院當(dāng)日檢測血清PCT>0.25μg/L患者87例,其中男53例,女34例,年齡52~87歲,平均(74.5±6.2)歲,均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分為PCT組53例和常規(guī)組34例,兩組在性別、年齡、吸煙史、家族史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。1.2pct定量檢查患者入院24h內(nèi)應(yīng)用抗生素前,靜脈采血行PCT檢測,留取痰標(biāo)本作病原學(xué)檢查。PCT組此后分別于第3天、第5天、第7天、第10天、第14天等行血清PCT定量檢查,依據(jù)血清PCT含量決定抗生素的使用。PCT檢測采用免疫熒光法,法國梅里埃MiNiVidas分析儀。PCT>0.25μg/L采用抗菌治療,PCT<0.25μg/L停用抗生素。常規(guī)組主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白和胸部X線檢查情況等來決定抗生素使用。兩組初期抗生素選擇均為經(jīng)驗(yàn)用藥,隨痰細(xì)菌學(xué)、藥敏檢查和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)調(diào)整抗生素,主要觀察指標(biāo)是抗菌治療天數(shù)、住院天數(shù)、臨床有效率、加重或死亡病例數(shù)等。1.3統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2兩組患者抗菌治療時(shí)間、住院天數(shù)和重復(fù)感染發(fā)生率比較,見表1PCT組按照PCT>0.25μg/L使用抗生素,以PCT<0.25μg/L時(shí)來決定抗菌治療的停藥時(shí)間,抗菌療程多分布在5~10d范圍內(nèi),常規(guī)組分布大多超過14d,兩組抗菌治療時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2;PCT組與常規(guī)組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);兩組臨床有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);PCT組住院天數(shù)與常規(guī)組相比明顯縮短,分別為(11.61±6.22)d和(17.24±7.36)d,有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01);PCT組二重感染的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組(χ2=4.63),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組加重和死亡例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。3aecopd臨床治療的基礎(chǔ)降鈣素原(pmcalcitonin,PCT)是降鈣素的前體,正常情況下由甲狀腺及肺組織的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生,不釋放入血,健康人血漿PCT水平很低,一般不超過0.1μg/L,細(xì)菌內(nèi)毒素是誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生的主要刺激因子,PCT在接觸感染的4h內(nèi)開始釋放,8h達(dá)到高峰,感染受到控制時(shí)開始清除,半衰期短,血漿清除半衰期大約為1d,其濃度與感染的嚴(yán)重程度有較好的相關(guān)性。當(dāng)細(xì)菌感染時(shí),全身多系統(tǒng)細(xì)胞在細(xì)菌內(nèi)毒素等前炎因子的作用下,誘導(dǎo)分泌PCT并使其在血漿的含量迅速升高,而非細(xì)菌感染性疾病如病毒、真菌、腫瘤及自身免疫性疾病等感染時(shí),其誘導(dǎo)產(chǎn)生的干擾素-γ可減少PCT的分泌,使PCT水平維持在正常范圍或略有升高。Schuetz等認(rèn)為,血清PCT濃度與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān),抗生素治療有效的細(xì)菌感染患者,血清PCT呈對數(shù)下降,而PCT持續(xù)不降或反而升高則預(yù)后不良,因其對細(xì)菌感染的特異性和檢測的便捷性,對細(xì)菌感染性疾病的診斷和治療有著重要的參考價(jià)值。感染是引起AECOPD最常見的病因,引起COPD急性發(fā)作的致病微生物中細(xì)菌占有很重要的地位,但臨床上如何判斷每例患者急性發(fā)作是否由細(xì)菌感染引起,以及是否需要進(jìn)行抗菌藥物治療目前仍存在問題。通常用白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)作為早期輔助診斷細(xì)菌性感染最常用的指標(biāo),但臨床實(shí)踐中對于一些年老體弱,免疫反應(yīng)能力低下的患者,白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類變化常不明顯,不能向臨床提供準(zhǔn)確的信息。CRP雖然比WBC敏感,但是除細(xì)菌感染外,病毒感染、心血管疾病、組織嚴(yán)重?fù)p傷等都可引起其升高,對感染性疾病的診斷缺乏特異性,而PCT在健康人血液中水平很低,細(xì)菌感染后4h即可急劇升高,8h達(dá)到高峰,并在約24h的半衰期中維持該水平,隨細(xì)菌感染好轉(zhuǎn)而下降,病毒感染時(shí)則無顯著變化,特異性高、穩(wěn)定性好,不受體內(nèi)激素水平的影響。測定PCT水平有助于臨床醫(yī)生早期判斷AEACOPD的原因和指導(dǎo)抗菌藥物的使用。本研究結(jié)果顯示,PCT組按照PCT>0.25μg/L使用抗生素,在抗菌治療過程中,利用PCT半衰期短,能快速反映病情變化的特點(diǎn),連續(xù)監(jiān)測PCT水平,PCT下降提示抗生素治療方案正確,反之,PCT上升或持續(xù)高值則表明抗生素選擇不準(zhǔn)確,及時(shí)調(diào)整治療方案,當(dāng)PCT低于0.25μg/L時(shí)停用抗生素,結(jié)果是該組抗菌療程明顯縮短,多分布在3~10d范圍內(nèi),與常規(guī)組分布大多超過14d比較,兩組抗菌治療時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。也有研究結(jié)果表明,不同抗菌藥物3~5d療程與10~14d療程其臨床和細(xì)菌學(xué)療效是相當(dāng)?shù)?。AECOPD有病史長、反復(fù)發(fā)作、病情嚴(yán)重、病程遷延,既往使用廣譜抗生素復(fù)雜,耐藥現(xiàn)象普遍等特點(diǎn),目前臨床上大多仍延用10~14d療程,國內(nèi)慢性阻塞性肺疾病指南也未明確提出療程問題,雖然病原學(xué)診斷可以提供確定的依據(jù),但需要等待病原菌培養(yǎng)、分離和鑒定結(jié)果,在相當(dāng)程度上延遲了治療方案的選擇。AECOPD的患者中約50%可以從痰液中分離出較高濃度的細(xì)菌,是否急性感染還是定植菌目前尚存爭議,是PCT水平與痰細(xì)菌學(xué)結(jié)果不呈正相關(guān)的一個(gè)重要因素。急性加重期感染的進(jìn)展是個(gè)動(dòng)態(tài)的過程,初始PCT水平的絕對值不能完全反映整個(gè)感染病程的演變情況,本組通過每隔2~3d連續(xù)監(jiān)測PCT水平,結(jié)合WBC、CRP等常規(guī)檢查手段,作為抗生素效果判定和停藥時(shí)機(jī)的參考,明顯降低了抗生素的使用時(shí)間和抗生素暴露率。本組研究中,PCT組將血漿PCT濃度在0.25μg/L以下作為停止抗菌治療的標(biāo)準(zhǔn),未將痰細(xì)菌學(xué)結(jié)果納入停止抗菌治療指征,沒有因?yàn)檫^早停用抗生素而導(dǎo)致不良事件的發(fā)生,且有效地縮短了抗菌藥物的使用療程,減少了二重感染的機(jī)會(huì)。Christ-Crain等將下呼吸道感染患者抗菌藥物治療標(biāo)準(zhǔn)組與PCT指導(dǎo)治療組比較,發(fā)現(xiàn)PCT指導(dǎo)組抗菌藥物