高血壓與腎衰竭

高血壓與腎衰竭的護理

內二科鄧萌.主要內容一、概述二、病因與發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)1、一般表現(xiàn)2、并發(fā)癥3、高血壓急癥4、分類與分期四、治療要點五、護理措施血壓的形成

流動的血液對單位面積血管壁的側壓力稱為血壓。高血壓：是以體循環(huán)動脈壓增高為主要臨床癥候群的，是最常見的心血管疾病。是指收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。診斷的標準為：必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。高血壓分為：1、原發(fā)性高血壓：指病因未明的以動脈血壓升高為主的臨床綜合征，可引起心、腦、腎嚴重并發(fā)癥，其發(fā)病率高，對人們的危害較大，即高血壓病。在大多數(shù)病例中占95%。2、繼發(fā)性高血壓：血壓生是做為某些疾病的臨川表現(xiàn)，其病因明確，也稱癥狀性高血壓。病因及發(fā)病機制病因1、性別與年齡2、遺傳3、肥胖4、攝鹽量5、職業(yè)6、其他因素發(fā)病機制1、中樞與自主神經(jīng)功能紊亂2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響3、其他方面：血管內皮質系統(tǒng)生長、激活和釋放的各種血管物質、胰島素抵抗所致的高胰島素血癥也參與發(fā)病。三、臨床表現(xiàn)（1）一般表現(xiàn)：早期高血壓病人可表現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、心悸、眼花、注意力不集中、記憶力減退、手腳麻木、疲乏無力、易煩躁等癥狀，這些癥狀多為高級神經(jīng)功能失調所致，其輕重與血壓增高程度可不一致，體檢時可聽到主動脈瓣第二心音亢進，心尖部第四心音。

（2）并發(fā)癥表現(xiàn)主要涉及心、腦、腎及眼底心臟左心室肥厚、左心衰、合并冠狀動脈粥樣硬化心臟病的病人可有心絞痛，甚至心肌梗死。腦頭痛、頭暈、頭脹、短暫性腦缺血、腦出血。腎多尿、夜尿、蛋白尿、氮質血癥、尿毒癥。眼底動脈痙攣、變細，動靜脈比例降低，反光增強以及交叉壓迫，眼底出血或絮狀滲出，視乳頭水腫。高血壓急癥：是指短時期內（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎、眼底、大動脈的嚴重功能障礙或不可逆性損害1)高血壓腦?。褐秆獕杭眲∩叩耐瑫r伴有神經(jīng)功能障礙，有嚴重頭痛，嘔吐，神志改變，重者意識模糊、抽搐、癲癇樣發(fā)作甚至昏迷。(2)高血壓危象：血壓短時內升高，收縮壓大于260mmhg，舒張壓120mmhg以上，出現(xiàn)煩躁不安，多汗，惡心嘔吐，面色蒼白。(3)惡性高血壓：血壓明顯升高，舒張壓持續(xù)在130mmhg以上，眼底出血、滲出或視乳頭水腫，出現(xiàn)頭痛、乏力、視力迅速減退，腎衰竭，且死亡原因多為腎衰竭。高血壓的分類我國高血壓的流行特點

三高高發(fā)病、高致殘、高死亡

三低低知曉、低治療、低控制

高血壓分期

(一)第一期的特點是，僅是血壓升高，無器質性改變

(二)第二期的特點是：血壓升高，超過高血壓診斷標準，并伴有下列一項者．

1．左心室肥厚

2．尿蛋白或血肌酐輕度升高；

3．眼底動脈普遍或局部痙攣、狹窄。

(三)第三期的特點是：有靶器官受損表現(xiàn)1、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭2、短暫性腦缺血、腦卒中、高血壓腦病3、血肌酐明顯升高、腎功能衰竭4、動脈夾層、動脈閉塞性疾病

。治療要點高血壓病的治療目的是使血壓下降或接近正常范圍，同時要預防或延緩靶器官并發(fā)癥的發(fā)生。

治療方法包括非藥物治療和藥物治療。

非藥物治療

限制鈉鹽攝人、減輕體重、運動、氣功、戒煙酒及其他生物行為方法等。適用于所有高血壓病患者。

治療要點1、利尿劑：排鉀利尿：速尿；保鉀利尿：螺內酯2、ACEI即血管緊張素轉化酶抑制劑：常見的藥品為卡托普利、賴諾普利等；3、β受體阻滯劑：如倍他樂克等；4、鈣通道阻滯劑：硝苯地平、尼群地平等5、血管緊張素受體阻滯劑：氯沙坦等。護理措施1、保證合理的休息及睡眠，避免勞累提倡適當?shù)捏w育活動，嚴重的高血壓病人應臥床休息。2、心理護理病人多表現(xiàn)有易激動、焦慮及抑郁等心理特點與本病有關，因此應耐心安慰病人。3、飲食護理應選用低鹽、低熱能、低脂、低膽固醇的清淡易消化飲食。鼓勵病人多食水果、蔬菜、戒煙、控制飲酒、咖啡、濃茶等刺激性飲料。4、病情觀察對血壓持續(xù)增高的病人，應每日測量血壓2～3次，并做好記錄，必要時測立、坐、臥位血壓，掌握血壓變化規(guī)律。5、用藥護理服用降壓約應從小劑量開始，逐漸加量。同時，密切觀察療效，如血壓下降過快，應調整藥物劑量。腎衰竭學習要點1、定義2、病因及發(fā)病機制3、臨床表現(xiàn)4、處理要點5、護理措施

急性腎衰竭是指由于各種原因引起的短期內（數(shù)小時或數(shù)日）腎功能急劇、進行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為血肌酐、血素氮升高，水電解質和酸堿平衡失調。病因分三類（1）腎前性包括腎前小動脈收縮或腎后小動脈擴張。（2）腎后性腎衰竭是急性尿路梗阻。（3）腎性包括急性腎小管壞死。發(fā)病機制（1）腎血流動力學異常（2）腎小管上皮細胞代謝異常（3）腎小管上皮脫落臨床表現(xiàn)分三期（一）起始期此期是可以預防的，病人可有低血壓、缺血、膿毒病，但無腎實質損傷。（二）維持期又稱少尿期（1）全身癥狀：會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹腹瀉，呼吸困難、胸悶憋氣，高血壓、心力衰竭，常伴有肺部、尿路感染，同時感染是急性心衰的主要死亡原因。（2）水電解質和酸堿平衡失調其中高鉀血癥、代謝性酸中毒最為常見。

（三）恢復期腎小管細胞再生修復，病人開始利尿，可有多尿表現(xiàn)，每日可3000~5000ml,一般持續(xù)1~3周，繼而在恢復正常。處理要點（一）起始期治療重點是糾正可逆的病因，預防額外的損傷。（二）維持期的治療1、當血鉀>6.5mmol／L時為危險界限，應積極處理⑴可用5％碳酸氫鈉靜滴⑵給l0％葡萄糖酸鈣靜滴⑶高滲葡萄糖和胰島素

。2、透析療法，凡有明顯尿毒癥綜合征者都是透析療法的指針；3、糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，控制心力衰竭。

（三）多尿期維持水電解質平衡和酸堿平衡，防治各種并發(fā)癥。（四）恢復期定期復查腎功能，避免腎毒性藥物的使用。護理措施1、休息與活動少尿期絕對臥床休息，保持安靜減輕腎臟負擔。2、飲食護理對早期發(fā)病惡心嘔吐，無法由口進食者者應補充葡萄糖；少尿期患者蛋白質應限制在0.5g/d;少尿期病人應盡可能的減少鈉、鉀、磷的攝入量;維持水平衡。4、密切觀察患者的生命體征和尿量。5、用藥后應密切觀察藥物的副作用，使用血管擴張劑是注意監(jiān)測血壓的變化，防止低血壓。6、預防感染感染是急性腎衰少尿期死亡的主要原因，因此在護理的各個環(huán)節(jié)都要預防感染。7、注意觀察患者的心理情況，積極的了解患者的家庭狀況并講述檢查和治療的進展，樹立信心。慢性腎衰竭

是指各種原因致腎臟慢性進行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產物和毒素潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂及某些內分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。分期(一)腎儲備能力下降期血肌酐正常，病人無癥狀。（二）氮質血癥期血肌酐已升高但小于450umol/L,無顯癥狀。（三）腎衰竭期血肌酐明顯升高患者貧血明顯，可有輕度的胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)癥狀。（四）尿毒癥是腎衰的晚期血肌酐大于707umol/L。

病因與發(fā)病機制病因國外常見病因依次為糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎等;國內為腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病等。發(fā)病機制（1）健存腎單位學說和矯枉失衡學說（2）腎小球高濾過學說（3）腎小管高代謝學說

臨床表現(xiàn)（一）水、電解質和酸堿平衡失調表現(xiàn)為高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水，高鉀或低鉀血癥。（二）各系統(tǒng)表現(xiàn)1、消化系統(tǒng)食欲不振是常見的早期表現(xiàn)，病人可還出現(xiàn)惡心、嘔吐，口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍等。2、心血管和肺癥狀包括高血壓和左心室肥大，心力衰竭，心包炎，動脈粥樣硬化和肺水腫。3血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血，出血傾向，白細胞異常。4、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)早期疲乏、失眠、注意力不集中，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降等。5、皮膚癥狀常見皮膚瘙癢。6、腎性骨營養(yǎng)不良癥即是尿毒癥骨骼改變的總稱。7、內分泌失調8、易于并發(fā)感染。

治療要點（一）治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰竭的因素如治療狼瘡性腎炎可使腎功能有所改善。（二）延緩腎衰竭的發(fā)展1、飲食要保證蛋白質、熱量、鈉、鉀、磷及水的合理攝入；2、必需氨基酸的應用，對各種原因不能透析和攝入蛋白質太少的尿毒癥病人為了保證其營養(yǎng)，必須加用必需氨基酸；3、控制全身性和腎小球內高壓力，腎小球內高壓力會促使腎小球硬化。4、積極治療高脂血癥等。（三）并發(fā)癥的治療1、水電解質和酸堿平衡失調；2、心血管和肺；3、血液系統(tǒng)；4、感染；（四）替代治療透析（血液透析、腹膜透析）和腎移植是替代腎功能的治療方法。護理措施1、休息與活動慢性腎衰病人應以休息為主，盡量減少對病人的打擾，并協(xié)助其做好日常護理。2、飲食護理在高熱量的前提下調節(jié)蛋白質的攝入量，補充熱量與糖類；要適當?shù)难a充水分和鹽分；低蛋白飲食時應補充鈣鐵和維生素B12。3病情觀察密切觀察生命體征和身體的變化，意識狀態(tài)，定時測體重和準確記錄出入量等。4、預防感染5、用藥護理用紅細胞生成激素糾正貧血時，注意觀察用藥后副作用，如頭痛、高血壓。6、慢性腎衰的病人預后不佳，加上身體上的改變常會有消極退縮的情緒，因此我們應以熱情、關切的態(tài)度去接近他們。壓瘡管理制度一、新入院病人、住院病人在手術前后或病情發(fā)生變化時，護士要按諾頓評分法進行皮膚評估。二、諾頓評分低于14分者，進入壓瘡預警程序，在科室壓瘡登記本上記錄，并采取壓瘡預防措施。三、諾頓評分≤7分者，需填寫<壓瘡預報表>,帶入院壓瘡、難免壓瘡、院內發(fā)生壓瘡，也需填寫<壓瘡預報表>，以上報表在24h以內上交護理部。四、科室護士長要及時查看進入壓瘡預警和有壓瘡的病人，督導各級護士落實壓瘡防治措施及做好相關護理記錄。五、護理部收到科室上報的<