醫(yī)學(xué)微生物學(xué)：第28章 肝炎病毒

肝炎病毒(Hepatitisvirus)

廣州醫(yī)科大學(xué)金域檢驗(yàn)學(xué)院臨床微生物檢驗(yàn)教研室病毒性肝炎世界性傳染病傳染性強(qiáng)傳播途徑復(fù)雜流行廣泛發(fā)病率較高與肝臟炎癥有關(guān)的病毒W(wǎng)HO:全球共有20億人感染肝炎病毒，每年有100萬(wàn)人因此而死亡我國(guó):每年超過(guò)130萬(wàn)病毒性肝炎病例，其中乙肝占所有肝病80%與肝臟炎癥有關(guān)的病毒巨細(xì)胞病毒（CMV）肝炎病毒EB病毒(EBV)黃熱病毒肝炎相關(guān)病毒GBV-CTTV肝炎病毒類(lèi)型乙型肝炎病毒（HBV）甲型肝炎病毒（HAV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）肝炎病毒類(lèi)型肝炎病毒主要特征傳染源糞便血液/血源性物質(zhì)/體液血液/血源性物質(zhì)/體液血液/血源性物質(zhì)/體液糞便傳播途徑糞-口經(jīng)皮膚/經(jīng)黏膜經(jīng)皮膚/經(jīng)黏膜經(jīng)皮膚/經(jīng)黏膜糞-口慢性感染否是是是否HAV基因組類(lèi)型ssRNAdsDNAssRNAssRNAssRNAHBVHCVHDVHEV第一節(jié)甲型肝炎病毒

（HepatitisAvirus）甲型肝炎病毒的發(fā)現(xiàn)和培養(yǎng)歷史1973年1979年Feinstone首次在電鏡下從病人糞便中發(fā)現(xiàn)HAVProvost和Hilleman首次用原代狨猴肝細(xì)胞和傳代恒河猴腎細(xì)胞培養(yǎng)病毒成功甲型肝炎病毒甲型肝炎的病原體甲型肝炎

世界性急性傳染病占病毒性肝炎的50％年發(fā)病數(shù)超過(guò)200萬(wàn)GeographicDistributionofHAVInfectionHAVPrevalenceHighIntermediateLowVeryLow一、生物學(xué)性狀1、形態(tài)與結(jié)構(gòu)小RNA病毒科，嗜肝病毒屬

無(wú)包膜，直徑27~32nm

核衣殼為二十面體立體對(duì)稱(chēng)

基因組為單正鏈RNA，長(zhǎng)約7500個(gè)核苷酸僅有一個(gè)血清型，有7個(gè)基因型VPg：病毒基因組連接蛋白

1、形態(tài)與結(jié)構(gòu)HAV電鏡圖1、形態(tài)與結(jié)構(gòu)

編碼區(qū)只有一個(gè)開(kāi)放讀碼框架（ORF）

分為P1、P2、P3功能區(qū)

P1區(qū)：編碼VP1、VP2、VP3、VP4

P2和P3區(qū)：編碼病毒RNA多聚酶

蛋白酶等非結(jié)構(gòu)蛋白1、

形態(tài)與結(jié)構(gòu)-HAV基因組組成5′N(xiāo)CR－ORF－3′N(xiāo)CR組成HAV的基因組結(jié)構(gòu)1、

形態(tài)與結(jié)構(gòu)-HAV基因組組成HAV基因組編碼的蛋白質(zhì)

VP1

VP2

衣殼蛋白，含中和抗原決定簇

VP3

VP4

小分子多肽

VPg

病毒基因組連接蛋白R(shí)NA多聚酶，參與復(fù)制的起始2、抗原性

HAV抗原性穩(wěn)定，僅有一個(gè)血清型衣殼蛋白VP1、VP2、VP3具有抗原性，可誘導(dǎo)產(chǎn)生中和抗體3、培養(yǎng)特性

易感動(dòng)物：

黑猩猩，狨猴，鷹面猴，短尾猴

允許性細(xì)胞：

Vero、恒河猴胚腎細(xì)胞（FRHK-4）

人肝癌細(xì)胞株（PLC/PRF/S）等

在培養(yǎng)細(xì)胞中生長(zhǎng)緩慢，無(wú)CPE4、抵抗力

耐受乙醚、氯仿等脂溶劑

氯消毒、紫外線照射、福爾馬林處理均可破壞其傳染性

耐酸：在pH3的酸性環(huán)境中穩(wěn)定比腸道病毒更耐熱，60℃1h不被滅活，100℃5

min可使之滅活

在海水、淡水、毛蚶、泥沙中存活數(shù)天至數(shù)月二、致病性與免疫性傳播途徑及方式

傳染源：患者、隱性感染者

傳播途徑：

糞口途徑傳播

密切接觸傳播

潛伏期15～50

d（平均30

d）

HAV（污染水源、食物、海產(chǎn)品等）

口咽部、唾液腺

腸黏膜或局部淋巴結(jié)

病毒血癥肝臟肝細(xì)胞變性、壞死（急性肝炎）

通過(guò)膽汁排入腸道常見(jiàn)癥狀

流感樣癥狀厭食惡心黃疸（眼部及皮膚呈黃色）尿黃腹痛乏力常見(jiàn)癥狀甲型肝炎的臨床特征

肝脾腫大

黃疸

轉(zhuǎn)氨酶升高

血膽紅素升高

一般為自限性疾病，預(yù)后良好，不發(fā)展成慢性肝炎和慢性攜帶者。臨床類(lèi)型臨床類(lèi)型

臨床型20%

亞臨床型45.7%

隱性感染34.3%

NK細(xì)胞的殺傷作用

肝細(xì)胞溶解

特異性細(xì)胞免疫IFN-γ分泌增加，促進(jìn)肝細(xì)胞表達(dá)HLA，HLA介導(dǎo)的CTL對(duì)肝細(xì)胞的細(xì)胞毒作用增強(qiáng)。

致病與免疫機(jī)制致病與免疫機(jī)制

免疫力持久

特異性體液免疫：

HAV

IgM：在感染早期即出現(xiàn)，維持兩個(gè)月左右HAV

IgG：在急性期后期或恢復(fù)期早期出現(xiàn)，可

維持多年，對(duì)再感染有免疫保護(hù)作用。三、微生物學(xué)檢查法血清學(xué)檢查

HAV-IgM檢測(cè)：

早期、快速診斷最可靠的血清學(xué)指標(biāo)

HAV-IgG檢測(cè)：

主要用于了解既往感染史、疫苗免疫

效果評(píng)價(jià)或流行病學(xué)調(diào)查病原學(xué)檢查RT-PCR法檢測(cè)HAVRNAELISA法檢測(cè)HAV抗原免疫電鏡法檢測(cè)病毒顆粒四、防治原則甲肝的防治

控制傳染源隔離治療急性期病人所有廢棄物及日常用水均需嚴(yán)格消毒

切斷傳播途徑

養(yǎng)成良好的衛(wèi)生飲食習(xí)慣水產(chǎn)品不宜生吃水果蔬菜要洗干凈特異性預(yù)防減毒疫苗我國(guó)已廣泛使用滅活疫苗第二節(jié)乙型肝炎病毒

（HepatitisBvirus）乙型肝炎病毒的發(fā)現(xiàn)歷史1965年1970年Blumerg首次從病人血清中發(fā)現(xiàn)HBV抗原Dane首次在電鏡下發(fā)現(xiàn)HBV病毒顆粒HBV感染的流行病學(xué)情況HBV流行久遠(yuǎn)、傳播廣泛，是全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題：全球3.7億人攜帶HBV我國(guó)為高流行區(qū)

HBsAg攜帶率

8%~10%

乙肝病毒攜帶者

>1.2億人80%原發(fā)性肝癌與HBV慢性感染有關(guān)HBV感染的臨床類(lèi)型無(wú)癥狀攜帶者急性肝炎慢性肝炎---與肝硬化和肝癌密切相關(guān)重癥肝炎一、生物學(xué)性狀1、形態(tài)與結(jié)構(gòu)電鏡下HBV感染者血清中有三種不同形態(tài)顆粒：

大球形顆粒（Dane）：直徑42nm完整的病毒顆粒，具傳染性

小球形顆粒：直徑22nm中空的病毒顆粒

主要含HBsAg，有抗原性，無(wú)感染性

管型顆粒：由小球形顆粒聚集而成HBV感染者血清中三種不同形態(tài)顆粒生物學(xué)特性-形態(tài)結(jié)構(gòu)Dane顆粒的結(jié)構(gòu):呈雙層結(jié)構(gòu)外層病毒包膜，含HBsAg、PreS2、PreS1（液態(tài)脂質(zhì)雙層和包膜蛋白）

內(nèi)層病毒的核衣殼，20面體對(duì)稱(chēng)

（核心）含HBcAg，dsDNA，DNA聚合酶S蛋白L蛋白M蛋白Dane顆粒包膜蛋白HBsAg衣殼蛋白，HBcAgHBV結(jié)構(gòu)模式圖HBV的小球形顆粒HBV的管形顆粒HBV電鏡圖HBV三種顆粒模式圖2、HBV的基因結(jié)構(gòu)與功能

基因組為不完全雙鏈環(huán)狀DNA

長(zhǎng)鏈（負(fù)鏈），長(zhǎng)度固定，3200bp

短鏈（正鏈）：長(zhǎng)鏈的50%~100%

負(fù)鏈含4個(gè)ORF：

S區(qū)、C區(qū)、P區(qū)、X區(qū)

S區(qū)：由S基因、PreS1和PreS2基因組成

編碼HBsAg、PreS1、PreS2

C區(qū)：由前C和C基因

C基因編碼核心蛋白HBcAg

Pre-C與C基因共同編碼Pre-C蛋白

Pre-C蛋白經(jīng)切割加工后形成HBeAg

P區(qū)：編碼DNA聚合酶

（兼具RNA酶H、逆轉(zhuǎn)錄酶活性）

X區(qū)：編碼HBxAg

反義激活細(xì)胞原癌基因2、HBV的基因結(jié)構(gòu)與功能

3、HBV的復(fù)制

4、HBV的抗原組成

HBsAg（表面抗原）

是HBV感染主要標(biāo)志

有四個(gè)不同血清型：adr,adw,ayr,ayw

有共同的a抗原表位

有兩組互相排斥的抗原表位（d/y,w/r）在血液中大量存在

誘導(dǎo)產(chǎn)生保護(hù)性抗體抗HBs是制備疫苗的最主要成分不同亞型間有交叉免疫保護(hù)作用PreS1、PreS2

抗原性強(qiáng)具有與肝細(xì)胞表面受體結(jié)合的表位特異性抗體有免疫保護(hù)作用

抗PreS1持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

抗PreS2持續(xù)時(shí)間短（2～3個(gè)月）4、HBV的抗原組成HBcAg（核心抗原）存在于病毒的核心及被感染的肝細(xì)胞表面一般不游離于血循環(huán)中具有很強(qiáng)的抗原性抗HBc沒(méi)有免疫保護(hù)作用抗HBc-IgM是病毒復(fù)制的指標(biāo)具有T細(xì)胞表位，可刺激產(chǎn)生細(xì)胞免疫反應(yīng)4、HBV的抗原組成HBeAg游離存在于血中與病毒的復(fù)制成正比是病毒復(fù)制及具有傳染性的指標(biāo)之一抗HBe具有免疫保護(hù)作用Pre-C區(qū)突變免疫逃逸4、HBV的抗原組成5、抵抗力HBV的抵抗力較強(qiáng)

對(duì)低溫、干燥、紫外線、70%乙醇不敏

感；對(duì)高壓蒸汽滅菌法、100℃加熱10

min，0.5%過(guò)氧乙酸、5％次氯酸鈉和

環(huán)氧乙烷敏感黑猩猩—評(píng)價(jià)疫苗效果和安全性麻鴨土撥鼠體外培養(yǎng)尚未成功6、HBV的培養(yǎng)二、致病性與免疫性傳染源及傳播途徑傳染源：乙肝患者、無(wú)癥狀攜帶者

傳播途徑：

1.血液和血制品傳播血液及血制品、注射、外科、牙科手術(shù)、針刺、共用剃刀或牙刷、皮膚黏膜微小損傷、吸毒

2.母—嬰傳播：胎兒期、圍生期、哺乳傳播

3.性傳播及密切接觸傳播

致病與免疫機(jī)制

HBV的致病機(jī)制尚未完全清楚

免疫病理反應(yīng)以及病毒與宿主細(xì)胞間的相互作用是肝細(xì)胞損傷的主要原因1.細(xì)胞免疫及其介導(dǎo)的免疫病理反應(yīng)

（1）特異性CTL的直接殺傷作用

識(shí)別肝細(xì)胞膜上的HLA-I類(lèi)分子和病毒抗原

直接殺傷靶（肝）細(xì)胞

（2）細(xì)胞因子的抗病毒效應(yīng)

（3）細(xì)胞凋亡作用致病與免疫機(jī)制細(xì)胞免疫具雙重性

細(xì)胞免疫是徹底清除病毒的主要因素。

過(guò)度的細(xì)胞免疫反應(yīng)引起大面積的肝細(xì)胞肝細(xì)胞損傷，導(dǎo)致重癥肝炎。

細(xì)胞免疫功能低下，不能有效清除病毒，導(dǎo)致慢性感染。致病與免疫機(jī)制致病與免疫機(jī)制2.體液免疫及其介導(dǎo)的免疫病理反應(yīng)

特異性抗體HBsAb、PreS1-Ab和PreS2-Ab直接清除血循環(huán)中游離的病毒

免疫復(fù)合物沉積于腎小球基底膜、關(guān)節(jié)滑液囊等處，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致Ⅲ型超敏反應(yīng)免疫復(fù)合物沉積于肝內(nèi)，可使肝毛細(xì)管栓塞，導(dǎo)致急性肝壞死，表現(xiàn)為重癥肝炎。3.自身免疫反應(yīng)引起的病理?yè)p害

HBV感染使肝特異性脂蛋白抗原（liverspecificprotein,LSP）暴露，LSP作為自身抗原誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，通過(guò)直接或間接作用，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。

致病與免疫機(jī)制HBV免疫耐受產(chǎn)生的條件：

1)特異性細(xì)胞免疫和體液免疫能力低下

2)HBV宮內(nèi)感染，HBV特異性淋巴細(xì)胞克隆被排除；

3)幼齡感染HBV，免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟

4)病毒感染量大，致特異性T細(xì)胞被耗竭機(jī)體不能有效地清除病毒，導(dǎo)致HBV持續(xù)性感染4.免疫耐受與慢性肝炎致病與免疫機(jī)制S基因變異：a抗原表位基因發(fā)生變異，導(dǎo)致HBsAg抗原性改變,出現(xiàn)免疫逃逸和“診斷逃逸”。PreC基因的變異：1896ntG-A突變導(dǎo)致第28位TGG變?yōu)門(mén)AG，使PreC基因不能轉(zhuǎn)譯出完整的HBeAg。C基因的變異，導(dǎo)致HBcAg抗原位點(diǎn)的改變，出現(xiàn)免疫逃避。病毒變異與免疫逃逸致病與免疫機(jī)制

過(guò)分強(qiáng)烈的細(xì)胞免疫大面積肝細(xì)胞損傷爆發(fā)型肝炎（重癥肝炎）

免疫功能正常隱性感染或急性肝炎

免疫功能低下慢性肝炎或慢性活動(dòng)性肝炎免疫耐受無(wú)癥狀攜帶者、慢性肝炎致病與免疫機(jī)制三、微生物學(xué)檢查法

HBV抗原、抗體檢測(cè)血清HBV-DNA檢測(cè)熒光定量PCR檢測(cè)HBV-DNA血清DNA多聚酶檢測(cè)

微生物學(xué)檢查方法HBsAg

HBV感染的重要指標(biāo)

感染早期出現(xiàn)

急性肝炎恢復(fù)后1～4個(gè)月內(nèi)消失持續(xù)6個(gè)月以上提示為慢性肝炎或HBV攜帶者

HBsAb

中和抗體

見(jiàn)于恢復(fù)期、既往感染、疫苗接種后

陽(yáng)性提示機(jī)體對(duì)乙肝有免疫力S基因變異

HBcAg不易檢出陽(yáng)性提示病毒顆粒存在血液具有傳染性微生物學(xué)檢查方法HBcAb-IgM

陽(yáng)性提示HBV處于復(fù)制狀態(tài)，具有強(qiáng)的傳染性HBcAb-IgG

低滴度提示既往感染，高滴度高提示急性感染微生物學(xué)檢查方法HBeAg

陽(yáng)性提示HBV體內(nèi)復(fù)制活躍，傳染性較強(qiáng)

轉(zhuǎn)為陰性，表示病毒復(fù)制減弱或停止

持續(xù)陽(yáng)性提示有發(fā)展成慢性肝炎的可能

HBeAb

陽(yáng)性表示機(jī)體已獲得一定的免疫力，HBV復(fù)制能力減弱，傳染性降低

PreC基因變異兩對(duì)半檢查

HBsAg,HBsAb

HBeAg,HBeAb

HBcAb大三陽(yáng)

HBsAg(+),HBeAg(+)，HBcAbIgM(+)小三陽(yáng)

HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAbIgG(+)四、防治原則篩選供血員加強(qiáng)傳染源的管理保護(hù)易感人群

HBsAg血源疫苗主動(dòng)免疫HBsAg基因工程疫苗

多肽疫苗、核酸疫苗被動(dòng)免疫：HBsAb免疫球蛋白治療無(wú)特效療法α-IFN拉米夫定（lamivudine）泛昔洛韋（famciclovir）

有一定療效單磷酸阿糖腺苷（Ara-A）思考題1.試述我國(guó)病毒性肝炎的流行現(xiàn)狀及防治策略。2.試述經(jīng)口傳播的肝炎病毒的種類(lèi)、致病特點(diǎn)及防治措施。3.試比較HAV、HBV、HCV、HDV和HEV五種肝炎病毒的核酸類(lèi)型、培養(yǎng)特性及傳播途徑的異同。4.試述HBV的感染類(lèi)型及致病機(jī)制。5.試述HBV抗原抗體系統(tǒng)檢測(cè)的臨床意義。謝謝！第