冠狀動脈介入術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護理

【中圖分類號】r562.21【文獻標識碼】b【文章編號】1672－3783(2011)07－0110－02【關(guān)鍵詞】冠狀動脈介入術(shù)；并發(fā)癥；觀察和護理引言冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention以下簡稱pci)是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法［1］。近年來，pci術(shù)得到了迅速發(fā)展，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于診斷治療冠心病，也成為治療急性冠脈事件的首選方案，大大降低了冠心病的致殘率和死亡率，且具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，治療效果好，易被患者接受的優(yōu)點。但介入治療畢竟是一種有創(chuàng)傷性的治療措施，尤其是術(shù)后更不可避免的會發(fā)生各種類型的并發(fā)癥，甚至造成死亡［2］。因此，臨床護理工作中正確充分認識并發(fā)癥的危害，嚴密觀察，并采取積極有效的護理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生或減輕其造成的危害是至關(guān)重要的?，F(xiàn)就冠狀動脈介入治療術(shù)后常見并發(fā)癥的護理進展綜述如下。中心部分1冠狀動脈介入術(shù)后并發(fā)癥的類型冠狀動脈介入術(shù)后并發(fā)癥大致可分為與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥和與術(shù)后長時間臥床相關(guān)的并發(fā)癥［3］。前者包括穿刺部位出血和血腫、迷走神經(jīng)反射、假性動脈瘤、嚴重的心律失常、腎功能損傷等；后者包括下肢深靜脈血栓形成、排尿困難、便秘等。2術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理2.1穿刺部位出血和血腫：穿刺點出血和血腫是pci術(shù)后最常見的并發(fā)癥［4］。術(shù)中反復(fù)穿刺，術(shù)后按壓動脈時間過短，壓迫部位不準確，患者過早活動，術(shù)中使用肝素過多及患者凝血功能障礙等均可引起。（1）由于術(shù)中應(yīng)用大劑量的肝素，干擾了凝血過程，因此，術(shù)后24小時內(nèi)醫(yī)務(wù)人員操作時動作要輕柔,盡量避免重復(fù)穿刺［5］；此外肝素的抗凝作用一般持續(xù)2-6小時，所以術(shù)后6小時患者的凝血系統(tǒng)已經(jīng)恢復(fù)正常［6］。術(shù)后6～8h進行床上活動是安全可行的［7］（2）關(guān)于傷口包扎方法，全清清等經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)采用寬膠帶固定加沙袋壓迫8小時，血腫發(fā)生率為3.46%，采用繃帶“8”字加壓固定，血腫發(fā)生率明顯下降至0.78%［8］。用繃帶的優(yōu)點是繃帶拉力緊，不松脫，按壓充分，防止出血［9］。但由于繃帶包扎方式較為復(fù)雜，患者許多次作挺腰抬臀動作，增加了早期出血的機會，采用寬膠帶固定加沙袋壓迫8小時簡單實用是傳統(tǒng)的也是目前仍然最常用的止血包扎方法。（3）病人術(shù)后過床時，穿刺側(cè)肢體保持伸直，注意觀察穿刺處有無出血、滲血、腫脹、雙下肢足背動脈搏動情況及雙下肢皮膚的溫度，術(shù)側(cè)肢體制動24h后無出血、滲血和血腫形式即可撤除繃帶或?qū)捘z布。如仍有出血、滲血時，應(yīng)延長加壓包扎時間，并配合醫(yī)生作必要的凝血功能檢查和采取止血的措施；（4）經(jīng)常巡視觀察傷口情況，特別是拔除鞘管后1--2h，每15--20min查看穿刺口一次［10］。如果發(fā)現(xiàn)出血、血腫等應(yīng)及時通知醫(yī)生，并做好記錄。（5）對手術(shù)回房時已有皮下淤血或血腫者，用水筆標好淤血或血腫的范圍，以便觀察有無繼續(xù)出血，做好班班交接班，交代病人感覺穿刺處有發(fā)熱等異常感覺時，及時呼叫。2.2迷走神經(jīng)反射：介入治療心臟可能導(dǎo)致與心臟病相關(guān)的并發(fā)癥，而血管迷走神經(jīng)反射是少見而極為危險的并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)和處理非常重要。其發(fā)生機理是各種刺激因素，包括疼痛、大血管壓迫、恐懼等作用于皮層中樞和下丘腦，使膽堿能植物神經(jīng)的張力突然增強，引起內(nèi)臟及肌肉小血管強烈反射性擴張，導(dǎo)致血壓急劇下降，迷走神經(jīng)興奮時導(dǎo)致心率傳導(dǎo)減慢，心肌收縮功能減弱等抑制效應(yīng)［11］。該并發(fā)癥除pci術(shù)中可見外，亦多在醫(yī)生拔除鞘管時發(fā)生,術(shù)后患者突然出現(xiàn)心悸、胸悶、惡心、嘔吐、心率減慢，血壓降低、脈搏細弱、面色蒼白、出冷汗、四肢發(fā)冷，血壓波動于85-60/50-30mmhg,考慮為迷走神經(jīng)反射所致，即予阿托品0.4mg肌注，快速補液后血壓均回升至正常［12］。此外精神緊張也是誘發(fā)血管迷走神經(jīng)反射的重要原因，緊張、焦慮和恐懼情緒可影響血中茶酚胺釋放，而尿潴留致使膀胱過度充盈，擴張刺激壓力感受器興奮，反射性引起迷走神經(jīng)興奮［13］。因此拔鞘管動作不宜過猛、過快，按壓穿刺點力度適中，以能止血并摸到足背動脈為準，患者保持大便通暢，防止膀胱過度充盈，以及消除恐懼心理，均有助于預(yù)防pci術(shù)后的迷走神經(jīng)反射。2.3假性動脈瘤：假性動脈瘤經(jīng)彩色超聲多普勒確診，術(shù)后前3天內(nèi)穿刺部位的觀察是重點，觀察穿刺點周圍是否有出血及血腫的形成，12h內(nèi)每30--60min巡視一次，護士作好交接班工作，密切觀察術(shù)肢足背動脈搏動，皮膚溫度及顏色并與健側(cè)對比，若動脈搏動消失說明有動脈血栓形成，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及早通知醫(yī)生，重新給予包扎壓迫止血，嚴密觀察出血情況，血腫范圍的變化并做好記錄，若傳統(tǒng)的徒手壓迫，加壓包扎，肢體制動等方法失敗，經(jīng)彩色超聲多普勒引導(dǎo)下，行瘤體內(nèi)注射凝血酶原300u后，檢查瘤體內(nèi)彩色血流信號消失，血管雜音消失，穿刺局部用無菌紗布壓迫15min，以紗布包扎，術(shù)肢制動5--6h必要時抬高患肢，避免血栓形成?；颊咭坏┎l(fā)假性動脈瘤，尤其是腹股溝局部腫脹疼痛時，患者表現(xiàn)為緊張、焦慮，護士應(yīng)以熱情誠懇的態(tài)度安慰和開導(dǎo)患者，并說明經(jīng)過積極有效的處理后血腫能逐漸吸收，不會影響日后的活動，而不良的心理狀態(tài)會對疾病產(chǎn)生影響［14］。2.4嚴重的心律失常：心絞痛與導(dǎo)管刺激冠狀動脈使之水腫，痙攣所致心肌缺血，缺氧有關(guān)，也可因患者術(shù)中精神緊張，交感神經(jīng)興奮，心率加快而誘發(fā)冠狀動脈痙攣所致［15］。偶發(fā)早搏可繼續(xù)觀察，如出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏時有可能轉(zhuǎn)成致命性心律失常，要及時報告醫(yī)生協(xié)助搶救。因此術(shù)中，術(shù)后嚴密的心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律的變化，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。2.5急性心包填塞：據(jù)報道［16］，急性心包填塞發(fā)生率0.22%.心臟壓塞為心臟介人診治過程中危急并發(fā)癥。心臟介入治療并發(fā)心包填塞是由于心臟及血管穿孔所致，也是心臟介入治療死亡的主要原因，心包積液量不多時即可引起心包填塞表現(xiàn)［17］。急性心包填塞主要表現(xiàn)：突發(fā)的胸悶、呼吸困難、心悸、面色蒼白、全身出冷汗、脈搏細弱、血壓下降、頸靜脈怒張、聽診心音遙遠等［18］。心包填塞初期患者出汗較多和訴胸悶常被誤認為緊張所致，在癥狀明顯后方引起警覺，因此護理人員提高警惕對及時識別心包填塞是必要的。冠脈介入術(shù)時要求手術(shù)醫(yī)生不斷的提高操作的精確性，護理做到術(shù)后密切觀察，及時采取有效救治手段，這樣才能更好地防治心包填塞。2.6腎功能損傷：由于pci的廣泛應(yīng)用，造影劑腎病的發(fā)生率越來越高，已成為引起急性腎功能衰竭的第三位致病因素［19］，術(shù)后常規(guī)進行心電、血壓監(jiān)測，記錄24小時尿量。術(shù)前通過化驗?zāi)蛩氐⒓≤杖舭l(fā)現(xiàn)嚴重的腎功能損害，原則上不宜進行手術(shù)，對于術(shù)前合并慢性腎功能不全以及同時合并2種以上疾病或危險因素的患者，術(shù)后嚴密觀察并正確記錄24小時尿量，補液量應(yīng)在1500ml以上，并囑患者多飲水，加速造影劑的排泄［20］。及時留取血、尿標本，以監(jiān)測腎功能，加強對患者的巡視，認真聽取主訴，觀察有無乏力、尿少、水腫等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。2.7下肢深靜脈血栓：下肢深靜脈血栓是一種靜脈血凝塊阻塞性疾病，主要與長期臥床，術(shù)側(cè)肢體制動，血液循環(huán)減慢和血液粘稠度高有關(guān)。臨床表現(xiàn)主要是患肢高度腫脹，疼痛以及相應(yīng)的全身癥狀，大腿周徑明顯大于健側(cè)。因此，術(shù)后鼓勵患者多飲水，促進造影劑排泄，可降低血液粘稠度，護士指導(dǎo)做足部伸屈活動，按摩下肢比目魚肌和腓腸肌及足踝關(guān)節(jié)活動，每3--4h一次，每次10min，有利于防止下肢深靜脈血栓形成［21］。近年來國內(nèi)應(yīng)用血管封堵或縫合裝置明顯減少了患者的制動時間，與傳統(tǒng)的手工壓迫優(yōu)勢明顯，但同時應(yīng)該看到血管封堵器的使用增加了患者的經(jīng)濟負擔，并且有封堵失敗的可能臨床應(yīng)用時需嚴格掌握指征和選擇合適的病人。2.8排尿困難：由于心臟介入術(shù)后患者要較長時間處于平臥并術(shù)側(cè)下肢制動體位，患者術(shù)后至少需處于該體位24h，加上穿刺點經(jīng)壓迫止血后需用彈力繃帶加壓包扎，患者不能隨意改變體位，不習慣床上大小便等而出現(xiàn)尿潴留。因此，護理人員應(yīng)做好術(shù)前常規(guī)教育，于術(shù)前1-2天進化床上大小便的訓練，同時幫助患者分析與探討術(shù)后發(fā)生尿潴留的原因及應(yīng)對措施，以緩解其緊張情緒，同時也提高了患者的合作程度，從而降低