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PAGE1科技創(chuàng)新券兌現(xiàn)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位:申請(qǐng)日期：一、基本情況申請(qǐng)單位基本情況單位名稱(chēng)組織機(jī)構(gòu)代碼單位性質(zhì)單位地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話(huà)電子郵箱聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)電子郵箱技術(shù)合同基本情況項(xiàng)目名稱(chēng)合同類(lèi)別技術(shù)開(kāi)發(fā)技術(shù)轉(zhuǎn)讓技術(shù)許可技術(shù)服務(wù)合同買(mǎi)方合同賣(mài)方合同執(zhí)行期至合同實(shí)際完成時(shí)間合同總金額技術(shù)交易額獲得創(chuàng)新劵金額創(chuàng)新券發(fā)放時(shí)間獲得創(chuàng)新劵編號(hào)技術(shù)合同完成情況1．合同的主要工作內(nèi)容（限1000字）完成情況2．合同的主要技術(shù)指標(biāo)完成情況3．合同工作成果指標(biāo)完成情況4．合同執(zhí)行期內(nèi)項(xiàng)目預(yù)計(jì)達(dá)到的經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)完成情況5．合同約定的其他事項(xiàng)完成情況三、審核意見(jiàn)申請(qǐng)單位意見(jiàn)法定代表人（簽章）：公章年月日專(zhuān)家組審核意見(jiàn)專(zhuān)家組（簽字）：年月日省科技廳審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽章）：公章

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