上消化道隆起性病變的內(nèi)鏡及超聲診斷

上消化道隆起性病變的內(nèi)鏡及超聲診斷

微檢測(cè)超聲內(nèi)鏡技術(shù)具有胃鏡和超聲檢查的優(yōu)點(diǎn)。除了可以直接觀察病變表面外，還可以清楚地顯示病變?cè)谖改c道管壁的情況，對(duì)上下頜疾病的診斷和識(shí)別具有價(jià)值。本研究對(duì)我院應(yīng)用微探頭超聲內(nèi)鏡檢出的上消化道隆起性病變進(jìn)行分析總結(jié)如下。對(duì)象和方法1.上消化道內(nèi)起落架性病變的病例選擇2011年7月至2012年7月經(jīng)我院胃鏡檢查診斷為上消化道隆起性病變的98例患者(為便于統(tǒng)計(jì),均選用上消化道孤立性隆起性病變),男57例,女41例。年齡16～74歲,平均41.6歲。2.檢查前準(zhǔn)備及檢查過(guò)程儀器采用OlympusEU-M2000超聲胃鏡主機(jī)、MAJ935微探頭驅(qū)動(dòng)器、UM-2R微探頭(探頭頻率12MHz和20MHz),MH-246R水囊外鞘管,GIF-H260型電子胃鏡。檢查前應(yīng)先詳細(xì)了解既往胃鏡檢查結(jié)果,明確檢查目的。術(shù)前準(zhǔn)備同普通胃鏡檢查,檢查前30分鐘先服二甲基硅油消泡,然后行常規(guī)胃鏡檢查,發(fā)現(xiàn)病灶后,注脫氣水100～500ml,通過(guò)吸引或變換體位使病灶完全浸入水中,隨即將超聲微探頭通過(guò)活檢置于病變處進(jìn)行超聲檢查。難以儲(chǔ)水的部位輔助用水囊外鞘管進(jìn)行掃查,根據(jù)腫物的位置、大小、回聲強(qiáng)弱及內(nèi)部回聲是否均勻、邊界是否清楚、浸潤(rùn)深度及起源等判斷病灶性質(zhì),結(jié)合胃鏡表現(xiàn)作出診斷,最后通過(guò)活檢、內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)取得標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。上消化道起落架性病變98例上消化道隆起性病變中,病變位于食管21例(21.4%),賁門部5例(5.1%),胃底25例(25.5%),胃體9例(9.2%),胃角3例(3.1%),胃竇21例(21.4%),十二指腸14例(14.3%)。在上消化道隆起性病變中最多見的是平滑肌瘤和間質(zhì)瘤(見封四圖1、圖2),共41例,其次為息肉29例,異位胰腺(見封四圖3)13例,囊腫6例,另有脂肪瘤(見封四圖4)4例,布氏腺增生(見封四圖5)3例,類癌1例,黏膜內(nèi)鱗狀上皮異位(見封四圖6)1例。98例上消化道隆起性病變均取得病理活檢,其中外科手術(shù)切除6例,經(jīng)內(nèi)鏡切除78例,活檢(包括深鑿活檢)14例。86例超聲診斷與病理診斷一致,超聲內(nèi)鏡診斷的總符合率為87.8%(86/98)。誤診的情況包括將Brunners腺增生、異位胰腺和囊腫等誤診為平滑肌瘤,異位胰腺、類癌、脂肪瘤等誤診為息肉,或?qū)⑾⑷庹`診為異位胰腺、淋巴瘤等。超聲檢測(cè)的病理特征本組上消化道隆起性病變以黏膜下腫物最常見,但常規(guī)胃鏡檢查對(duì)黏膜下腫物往往不能做出正確的診斷。高頻率的超聲小探頭對(duì)消化道管壁的層次結(jié)構(gòu)顯示得比較清楚,一般情況下上消化道管壁顯示為5層結(jié)構(gòu),由內(nèi)向外依次為:第1層高回聲對(duì)應(yīng)于黏膜淺層;第2層低回聲對(duì)應(yīng)于黏膜深層;第3層高回聲帶,代表黏膜下層和黏膜下層與固有肌層之間的界面回聲;第4層低回聲帶,對(duì)應(yīng)于剩余的固有肌層;第5層高回聲帶,相當(dāng)于漿膜層和漿膜下脂肪。由于超聲微探頭對(duì)消化道管壁的準(zhǔn)確分層,因此對(duì)于上消化道隆起病變的起源層次能較易作出鑒別,同時(shí)根據(jù)隆起病變的大小、起源層次及內(nèi)部回聲特點(diǎn),可對(duì)病變性質(zhì)作出初步判斷,也可為黏膜下腫瘤治療方案的選擇提供重要依據(jù)。一般認(rèn)為起源于1～3層的病變可進(jìn)行內(nèi)鏡下治療(EMR或ESD),而起源于4～5層的病變由于內(nèi)鏡不能徹底切除,易引起穿孔等并發(fā)癥,多采用腹腔鏡或手術(shù)治療。本組病灶以平滑肌瘤或間質(zhì)瘤最多見,共41例,占41.8%(包括4例惡性間質(zhì)瘤),間質(zhì)瘤最大的直徑約4.5cm,最小的直徑約0.3cm。通過(guò)內(nèi)鏡切除31例,手術(shù)切除6例,深鑿活檢確診4例。良性間質(zhì)瘤多表現(xiàn)為圓形或橢圓形,表面光滑,色澤正常,質(zhì)地中等硬度,常有橋形皺襞形成;超聲下表現(xiàn)為起源于黏膜肌層或固有肌層,較均勻的低回聲,形狀多為梭形或類圓形,也可呈分葉狀,邊界清晰,有高回聲包膜帶(見封四圖1);惡性間質(zhì)瘤體積較大,直徑常大于5cm,腫瘤頂端多有潰爛、出血,超聲顯示多起源于固有肌層,呈不均勻的低回聲,部分瘤體內(nèi)部見無(wú)回聲的壞死液化區(qū),包膜完整性差,部分侵犯漿膜層(見封四圖2)。超聲微探頭對(duì)平滑肌瘤或間質(zhì)瘤的診斷較可靠,本組中46例超聲考慮為平滑肌瘤或間質(zhì)瘤,41例經(jīng)病理證實(shí),超聲微探頭的診斷與病理診斷符合率為89.1%;5例診斷不符,分別為黏膜下鱗狀上皮異位、Brunners腺增生、異位胰腺和囊腫誤診為平滑肌瘤。為進(jìn)一步提高超聲微探頭的診斷率,需在行超聲微探頭檢查中,仔細(xì)辨識(shí)病灶起源及內(nèi)部回聲情況,并多角度、多層面掃查,盡量減少誤診。黏膜下其他腫物在內(nèi)鏡及超聲下都有其特殊的表現(xiàn),異位胰腺內(nèi)鏡下呈臍樣隆起,多位于胃竇部,超聲下表現(xiàn)為黏膜下層等回聲或稍高回聲隆起,內(nèi)部回聲不均勻,后方固有肌層常增厚,內(nèi)見點(diǎn)棒狀高回聲,若見到管狀結(jié)構(gòu)即可明確診斷(見封四圖3)。囊腫內(nèi)鏡下有時(shí)和血管瘤有相似表現(xiàn),多為類圓形隆起,表面顯示淡藍(lán)色,超聲下顯示為黏膜下層的類圓形無(wú)回聲區(qū),回聲往往較血管瘤更低,多呈圓形,較規(guī)則,內(nèi)部回聲均勻,有薄包膜,后方可見回聲增強(qiáng),除需與血管瘤鑒別外,有時(shí)也容易誤診為平滑肌瘤,操作時(shí)需注意各類黏膜下腫物的超聲特點(diǎn),仔細(xì)辨認(rèn)。脂肪瘤常位于黏膜下層,超聲下表現(xiàn)為均勻較高回聲區(qū)團(tuán)塊,邊界清(見封四圖4)。Brunners腺增生多見于十二指腸第二段,內(nèi)鏡下表現(xiàn)為橢圓或扁平隆起,表面多有乳白色分泌物,也有些呈息肉樣隆起,超聲下顯示為黏膜2～3層的均勻低回聲改變,一般有較厚包膜,可有分隔(見封四圖5)。息肉是指從黏膜表面突出的異常生長(zhǎng)的組織,包括胃底腺息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉、息肉病等,多表現(xiàn)為起源于黏膜層的低或等回聲灶,突向腔內(nèi),很少向黏膜下層侵犯。息肉除需辨識(shí)起源層次外,更要注意向黏膜下侵犯情況,尤其是部分腺瘤有惡性改變時(shí),在制定治療措施的時(shí)候往往需要清晰、準(zhǔn)確的超聲圖像。上皮下鱗狀細(xì)胞異位表現(xiàn)為黏膜肌層低回聲團(tuán)塊,外周有高回聲包膜,邊界清楚,類似平滑肌瘤表現(xiàn),易誤診為黏膜肌層平滑肌瘤(見封四圖6)。內(nèi)鏡超聲微探頭比體外超聲探頭頻率更高,分辨率更高,能精確分辨胃腸道腔壁構(gòu)造和鄰近器官的結(jié)構(gòu),對(duì)消化道腫瘤的浸潤(rùn)深度能作出較可靠的判斷,對(duì)指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義。利用超聲微探頭能清楚辨識(shí)腫物的起源,使很多以前需手術(shù)治療的黏膜下腫物,可在內(nèi)鏡下進(jìn)行微創(chuàng)切除,病人痛苦非常小,且費(fèi)用較低。同時(shí),利用微探頭檢查黏膜下隆起性病變具有簡(jiǎn)便、安全、無(wú)創(chuàng)傷、操作難度不大