第五章 手的作業(yè)治療

《作業(yè)治療學(xué)》

鮑曼陜西中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)

衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材

第五章手的作業(yè)治療9/23/2023手的作業(yè)治療第一節(jié)概述

9/23/2023手的作業(yè)治療手解剖特點(diǎn)

關(guān)節(jié)

腕關(guān)節(jié)腕掌（CP）關(guān)節(jié)掌指（MP）關(guān)節(jié)手的指間（IP）關(guān)節(jié)近端指間（PIP）關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端指間（DIP）關(guān)節(jié)9/23/2023手的作業(yè)治療手解剖特點(diǎn)掌弓近端橫弓縱弓遠(yuǎn)端橫弓9/23/2023手的作業(yè)治療手解剖特點(diǎn)拇指拇指掌指關(guān)節(jié)----屈、伸、內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動拇指指間關(guān)節(jié)----屈、伸活動拇指功能喪失意味著手大部分功能喪失9/23/2023手的作業(yè)治療手部神經(jīng)手前臂運(yùn)動及感覺主要由尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)支配9/23/2023手的作業(yè)治療手部肌腱屈指肌肌腱伸指肌肌腱9/23/2023手的作業(yè)治療手的功能模式力性抓握精確抓握對掌運(yùn)動9/23/2023手的作業(yè)治療手部的12種基本功能形式1、懸垂2、托舉3、觸摸4、推壓5、擊打6、動態(tài)操作7、球形掌握8、球形指尖握9、柱狀抓握10、勾拉11、二指尖捏12、多指尖捏13、側(cè)捏9/23/2023手的作業(yè)治療手的功能2、托舉1、懸垂9/23/2023手的作業(yè)治療4、推壓3、觸摸手的功能9/23/2023手的作業(yè)治療手的功能6、球形掌握5、擊打7、球形指尖握

9/23/2023手的作業(yè)治療手的功能8、動態(tài)操作9/23/2023手的作業(yè)治療手的功能9、柱狀抓握9/23/2023手的作業(yè)治療10、勾拉手的功能9/23/2023手的作業(yè)治療11、二指尖捏12、多指尖捏手的功能9/23/2023手的作業(yè)治療13、側(cè)捏手的功能9/23/2023手的作業(yè)治療手部損傷原因手部損傷包括皮膚、肌腱、韌帶、神經(jīng)、關(guān)節(jié)和骨骼等。手外傷疾病后手損傷先天性發(fā)育不良9/23/2023手的作業(yè)治療損傷后功能障礙尺神經(jīng)損傷：“爪形手”橈神經(jīng)損傷：“垂腕”正中神經(jīng)損傷：“猿手”中樞神經(jīng)損傷：共同運(yùn)動模式感覺功能功能障礙9/23/2023手的作業(yè)治療

手部常見畸形的形成機(jī)理209/23/2023手的作業(yè)治療拇指的Z字畸形類風(fēng)濕可引起拇指Z字畸形--腕掌屈曲內(nèi)收（魚際肌痙攣）--掌指關(guān)節(jié)過伸

--指間關(guān)節(jié)屈曲（因拇長屈肌被動張力提高）因類風(fēng)濕是慢性過程，腕掌關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜使關(guān)節(jié)置換術(shù)難以成功9/23/2023手的作業(yè)治療掌指關(guān)節(jié)的掌側(cè)脫位掌側(cè)脫位的機(jī)理：

握拳時屈指肌腱對滑車和掌板有一個掌向的作用力，類風(fēng)濕時可造成側(cè)副韌帶的斷裂—指骨掌側(cè)脫位—手弓塌陷臨床處理：保護(hù)關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)置換9/23/2023手的作業(yè)治療掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏移指背腱帽橫行纖維斷裂后失去維持伸指肌腱中心位置的能力，而使其出現(xiàn)尺側(cè)偏移產(chǎn)生尺偏的扭矩使尺偏越來越加重

橈側(cè)副韌帶斷裂近節(jié)指骨尺側(cè)脫位治療關(guān)鍵：降低尺偏力--使用支具和健康教育；肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)（把伸指肌腱置于掌指關(guān)節(jié)前后向軸的橈側(cè)）9/23/2023手的作業(yè)治療天鵝頸畸形表現(xiàn)：近端指間關(guān)節(jié)過伸遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲機(jī)理：

手內(nèi)肌纖維變性和攣縮、近端指間關(guān)節(jié)掌板病損—近端指間關(guān)節(jié)過伸—指伸肌腱兩側(cè)束向背側(cè)呈弦狀—近端指間關(guān)節(jié)伸指力臂增大—加重過伸—指深屈肌被動張力增高—遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲治療：支具和外科矯形9/23/2023手的作業(yè)治療扣眼畸形表現(xiàn)：

--近端指間關(guān)節(jié)屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過伸機(jī)理：

--因近端指間關(guān)節(jié)慢性滑膜炎引起中央束斷裂，兩側(cè)束滑向掌側(cè)，使伸肌的力學(xué)機(jī)制發(fā)生改變，其作用變成屈曲近端指間關(guān)節(jié)

--遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)因側(cè)束的拉力而過伸治療：支具，手術(shù)修復(fù)中央束，兩側(cè)束復(fù)位術(shù)。

韌帶損傷嚴(yán)重則無手術(shù)意義。9/23/2023手的作業(yè)治療手康復(fù)目標(biāo)提高運(yùn)動功能；預(yù)防和減輕水腫；預(yù)防畸形；預(yù)防肌肉誤用、廢用和過度使用；幫助組織愈合；減輕疼痛；避免關(guān)節(jié)損害或損傷；感覺重塑。9/23/2023手的作業(yè)治療治療原則修復(fù)重建。主要是提高患者損傷部位的生理、心理和社會活動等功能，適應(yīng)設(shè)定的活動，提高患者的生活質(zhì)量。補(bǔ)償適應(yīng)。通過改變?nèi)蝿?wù)形式或/和采用輔助器具來達(dá)到活動的獨(dú)立。9/23/2023手的作業(yè)治療第二節(jié)上肢功能評估9/23/2023手的作業(yè)治療功能評估定量評估9/23/2023手的作業(yè)治療主觀資料收集1、癥狀和現(xiàn)病史：-疼痛？麻木？關(guān)節(jié)僵硬？……-部位？范圍？程度？頻率？晝夜變化？-癥狀之間的相互關(guān)系-減輕和加重的原因-癥狀與運(yùn)動的關(guān)系-全身狀況：消瘦、發(fā)燒、疲勞、焦慮、抑郁、壓力？-什么時候受傷、得病、手術(shù)？-接受過什么治療？9/23/2023手的作業(yè)治療2、過去史：-以前得過什么?。?以前是否出現(xiàn)同樣癥狀?-誘因是什么?-持續(xù)多久?-用藥情況？類固醇、抗凝藥等？3.職業(yè)和生活史：-是否需要重復(fù)性手部和腕部動作和承受較大的壓力？-生活方式是否改變？-有何愛好？9/23/2023手的作業(yè)治療

4.社會/家族史：-患者年齡、職業(yè)、家庭情況-休閑活動-經(jīng)濟(jì)情況、獲得賠償?shù)目赡苄?家族中是否有同樣的問題？-是否有遺傳??？9/23/2023手的作業(yè)治療客觀資料收集觀察：

-肢體是否對稱、缺如？

-是否腫脹、肌肉萎縮？

-是否畸形：垂腕、爪形手、天鵝頸畸形...?

-有無傷口、瘢痕？

-皮膚營養(yǎng)狀況如何？

-姿勢如何？9/23/2023手的作業(yè)治療臨床檢查——觸診觸診部位：

-腕、手，必要時：頸椎、胸椎、肩、肘等觸診內(nèi)容：

-局部溫度和濕度

-肌肉彈性、瘢痕的硬度

-是否有囊腫、結(jié)節(jié)、條索狀改變？

-骨、韌帶、肌腱、腱鞘是否有壓痛？

9/23/2023手的作業(yè)治療

神經(jīng)觸診和叩診部位肩胛上神經(jīng)--肩胛上緣的肩胛上凹處臂叢--頸后三角胸鎖乳突肌下三分之一處肩胛背神經(jīng)--肩胛內(nèi)緣中部正中神經(jīng)--肘窩處二頭肌腱內(nèi)側(cè)

腕部掌長肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱之間橈神經(jīng)--橈神經(jīng)溝處

前臂肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌之間和鼻煙窩處尺神經(jīng)—肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝

腕節(jié)尺側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)9/23/2023手的作業(yè)治療臨床檢查——動診檢測關(guān)節(jié)主動和被動活動：在活動中注意觀察：運(yùn)動的質(zhì)量、活動度、活動過程疼痛的情況、活動過程和終末所遇到的抵抗是否引起肌肉痙攣；為了進(jìn)一步確定引發(fā)癥狀的部位，可要求患者：1、在活動前檢查者把患者的肢體擺放在可能引起癥狀的姿勢上，讓患者進(jìn)行活動；重復(fù)多次的運(yùn)動、兩個動作聯(lián)合起來：如橈腕關(guān)節(jié)屈伸的同時進(jìn)行橈尺偏、維持在某個角度上、重復(fù)受傷時的動作。369/23/2023手的作業(yè)治療主動活動同時進(jìn)行被動附屬運(yùn)動前臂旋前旋后：

-患者主動旋轉(zhuǎn)前臂

-檢查者在尺骨的遠(yuǎn)端施與后向/前向的力

-如果旋后活動度增加或疼痛減輕即為陽性，提示該關(guān)節(jié)有異常。如：當(dāng)患者主動旋后時，檢查者在尺骨遠(yuǎn)端施加后前向的力。9/23/2023手的作業(yè)治療腕關(guān)節(jié)：

-患者主動屈伸腕關(guān)節(jié)

-檢查者對腕骨施加側(cè)向的力

-如果活動度增加或疼痛減輕即為陽性提示該關(guān)節(jié)有異常。如：當(dāng)患者主動伸腕時給予腕骨一個尺側(cè)的力。指間關(guān)節(jié)：

-患者主動屈伸指間關(guān)節(jié)

-檢查者對關(guān)節(jié)的末端施與側(cè)向滑動的力

-如果活動度增加或疼痛減輕即為陽性，

提示該關(guān)節(jié)有異常。9/23/2023手的作業(yè)治療觸診瘢痕、硬結(jié)和肌肉柔韌度大小硬度柔韌度觸痛部位范圍程度目測類比尺（VAS）9/23/2023手的作業(yè)治療

Watson試驗(yàn)：方法：

-被動尺偏和輕度伸腕

-從前向后滑動舟骨

同時橈偏和屈曲腕關(guān)節(jié)

陽性：

-引起舟骨后向半脫位或疼痛

意義:舟骨不穩(wěn)。特殊檢查9/23/2023手的作業(yè)治療腕中關(guān)節(jié)試驗(yàn)方法：牽拉和屈曲腕關(guān)節(jié)時對舟骨施加前后向的力；

陽性：引起疼痛；

意義：提示橈骨、舟骨、月骨和頭狀骨間不穩(wěn)。9/23/2023手的作業(yè)治療指淺屈肌試驗(yàn)方法：

-檢查者抓住患者的三個手指于伸直位

-患者屈曲余下手指的掌指和近端指間關(guān)節(jié)

意義：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲則提示指淺屈肌無力，手指無法屈曲則提示指深屈肌和指淺屈肌均無力。429/23/2023手的作業(yè)治療Finkelstein試驗(yàn)方法：

-屈肘時拇指屈曲于掌心位置、

-其余四指握住拇指

-伸肘并橈偏腕關(guān)節(jié)

陽性：引起腕部橈側(cè)疼痛，疼痛可向前臂放射提示：提示橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。439/23/2023手的作業(yè)治療Tinel征

方法：

-由遠(yuǎn)到近沿神經(jīng)走行敲擊

-直到出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)放射狀針刺感

意義：

-最遠(yuǎn)點(diǎn)為神經(jīng)軸突生長區(qū)或神經(jīng)受卡壓處。449/23/2023手的作業(yè)治療Phalanx征方法1：前臂旋前，雙側(cè)手背互相貼近，屈腕1min反

Phalan征：

-患者握拳伸腕

-檢查者壓住腕管1min引起正中神經(jīng)支配區(qū)

陽性：引起正中神經(jīng)支配區(qū)麻木疼痛、感覺異常

意義：提示腕管綜合征。9/23/2023手的作業(yè)治療Allen試驗(yàn)?zāi)康模簷z查手部的血液供應(yīng)，橈A和尺A之間的吻合情況；方法：患者用力握拳，檢查者同時按壓前臂遠(yuǎn)端尺、橈動脈，令病人伸直手指，此時手部蒼白，患者感到手部發(fā)燙，放開尺動脈，重復(fù)上述試驗(yàn)，放開橈動脈。陽性：10s手掌顏色仍為蒼白為陽性

意義：提示該血管閉塞，手掌側(cè)支循環(huán)不良。

469/23/2023手的作業(yè)治療定量評估肌肉功能評估：肌肉體積、徒手肌力檢查、

握力、捏力檢查、肌肉長度。關(guān)節(jié)活動度評估：感覺功能評估：手操作功能評估：9/23/2023手的作業(yè)治療肌肉體積檢查測量臂、前臂圍，左右對照利手比非利手粗排水法測量手部體積9/23/2023手的作業(yè)治療肌力檢查徒手肌力檢查應(yīng)包括：

-肘屈伸

-前臂旋前旋后

-腕屈伸、橈尺偏

-拇屈伸、內(nèi)收外展、對掌

-手指屈伸、內(nèi)收外展

-肩關(guān)節(jié)的肌肉應(yīng)單個檢查

9/23/2023手的作業(yè)治療握力方法：

-肩關(guān)節(jié)自然位

-屈肘90°-腕關(guān)節(jié)背0~15°

-手把使用第二檔位

-測三次取均值

-進(jìn)行左右對照

9/23/2023手的作業(yè)治療捏力方法：

-測三次取均值

-分別測對指、側(cè)捏、三指捏的捏力

-進(jìn)行左右對照

9/23/2023手的作業(yè)治療肌肉長度手內(nèi)肌緊張度檢查--正常：掌指關(guān)節(jié)維持在伸位能同時屈曲指間關(guān)節(jié)--異常：只有在屈曲掌指關(guān)節(jié)時才能屈指手外肌緊張度檢查：

--如屈掌指關(guān)節(jié)時屈指活動度減少

即為伸肌緊張

--在伸掌指關(guān)節(jié)時伸指活動度減小

即為屈指肌緊張9/23/2023手的作業(yè)治療關(guān)節(jié)活動度測量一般關(guān)節(jié)量角器測量轉(zhuǎn)矩角測量

外力-ROM曲線圖

539/23/2023手的作業(yè)治療總主動活動度（TAM）TAM：總主動活動度

--掌指、近遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)主動屈曲之和減去其伸直受限的角度之和9/23/2023手的作業(yè)治療手總主動活動度（TAM）總主動活動度=各關(guān)節(jié)屈曲度之和-各關(guān)節(jié)伸直受限度之和TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）分級評分內(nèi)容優(yōu)4活動范圍正常。良3TAM＞健側(cè)的75%可2TAM＞健側(cè)的50%差1TAM＜健側(cè)的50%運(yùn)動功能評估9/23/2023手的作業(yè)治療感覺檢查1、痛覺、觸覺、溫度覺、兩點(diǎn)辨別覺、振動覺2、觸壓覺檢查：SW尼龍單絲法記錄顏色單絲號意義綠色1.65～2.83正常藍(lán)色3.22～3.61輕觸覺減弱紫色3.84～4.31保護(hù)感減弱紅4.56～6.65喪失保護(hù)感>6.65無法測試9/23/2023手的作業(yè)治療手操作功能評估觀察范圍：使用電腦、工具、書寫、扣紐扣、系鞋帶等；觀察內(nèi)容：在上述活動中的表現(xiàn)：力量性抓握：鉤狀抓握、圓柱狀抓握、握拳、球狀抓握、指腹捏、指尖捏、側(cè)捏、三指捏；9/23/2023手的作業(yè)治療1、Jebson手功能測試：由七個分測驗(yàn)組成寫字、翻轉(zhuǎn)卡片、撿起小物品放入容器內(nèi)、模仿進(jìn)食、堆放棋子、移動大而輕的物品、移動大而重的物品。手操作功能評估9/23/2023手的作業(yè)治療2、purdue釘板試驗(yàn):評估手的精細(xì)及協(xié)調(diào)性檢查，包括手的感覺、速度、感知及運(yùn)動等素質(zhì)；手操作功能評估9/23/2023手的作業(yè)治療手操作功能評估3、明尼蘇達(dá)操作等級測試：--通過一系列的操作來評估粗大和精細(xì)運(yùn)動的協(xié)調(diào)性。9/23/2023手的作業(yè)治療4、九孔插板試驗(yàn)：簡單快速篩查

要求：--盡可能快地?fù)炱鸱旁诤凶永?-睜眼和閉眼對照

意義：--檢查精細(xì)運(yùn)動及手部感覺手操作功能評估9/23/2023手的作業(yè)治療5、carroll手功能評估：又稱上肢功能測試、包括六大類：檢查抓握功能：抓握、握、側(cè)捏、捏檢查上肢功能及協(xié)調(diào)性：放置、旋前旋后、手操作功能評估9/23/2023手的作業(yè)治療第三節(jié)常用治療方法9/23/2023手的作業(yè)治療64常用治療方法體位擺放被動運(yùn)動主動運(yùn)動壓力治療感覺重塑訓(xùn)練矯形器的應(yīng)用