鼎和財險附加惡性腫瘤特定藥械費用醫(yī)療保險（互聯(lián)網(wǎng)專屬）條款

附加惡性腫瘤特定藥械費用醫(yī)療保險（互聯(lián)網(wǎng)專屬）條款（注冊編號：C00012932522022111127991）總則第一條鼎和財險各類互聯(lián)網(wǎng)專屬短期健康保險合同為本附加險合同（以下簡稱“本保險合同”）的主險合同（以下簡稱“主險合同”）。主險合同所附條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等，凡與本附加險合同相關者，均為本附加險合同的構成部分。凡涉及本附加險合同的約定，均應采用書面形式。第二條本附加險合同與主險合同的條款內容相悖之處，以本附加險合同的條款為準；本附加險合同未盡之處，以主險合同為準。主險合同效力終止，本附加險合同效力亦同時終止；主險合同無效，本附加險合同亦無效。第三條除另有約定外，本附加合同的保險金的受益人為被保險人本人。保險責任第四條本附加合同的保險責任包括“惡性腫瘤院外特定藥品費用醫(yī)療保險金”和“惡性腫瘤特定器械耗材費用醫(yī)療保險金”。一、惡性腫瘤院外特定藥品費用醫(yī)療保險金在本附加合同保險期間內，被保險人在等待期（釋義一）后，經(jīng)中華人民共和國境內（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）醫(yī)院（釋義二）的?？漆t(yī)生（釋義三）初次確診（釋義四）罹患本附加合同所定義的惡性腫瘤——重度（釋義五），對治療實際發(fā)生的、必需且合理（釋義六）的且同時滿足以下條件的院外（釋義七）特定藥品（釋義八）費用，保險人在扣除合同約定的免賠額后按照本附加合同約定的給付比例給付惡性腫瘤院外特定藥品費用醫(yī)療保險金。給付惡性腫瘤院外特定藥品費用醫(yī)療保險金須同時滿足以下條件：該特定藥品須由醫(yī)院專科醫(yī)生開具處方（釋義九），且特定藥品處方符合中國國家藥品監(jiān)督管理局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥和用法用量，且為被保險人當前治療必需的藥品；每次特定藥品處方劑量不超過30日；開具的特定藥品處方僅限治療被保險人在等待期后初次確診的惡性腫瘤——重度；該特定藥品必須為本附加合同期滿日前在中國國家藥品監(jiān)督管理局批準且已在中國上市的靶向藥物（釋義十）和免疫治療藥物（釋義十一），且在約定的藥品清單（釋義十二）列表中；被保險人須在保險人指定藥店（釋義十三）購買上述處方中所列的特定藥品；被保險人購買處方中所列特定藥品前，需按保險人指定流程提交相應材料并通過處方審核，具體流程見本條款第八條“保險金申請”。若本附加合同保險期間屆滿時該惡性腫瘤——重度治療仍未結束或發(fā)生惡性腫瘤——重度轉移的，對被保險人于等待期后初次確診惡性腫瘤——重度且首次購買特定藥品的日期發(fā)生在本附加合同保險期間內的，保險人仍按照本附加合同保險責任約定承擔賠償保險金的責任，但最長不超過本附加合同期滿之日起30日。保險人累計承擔的惡性腫瘤院外特定藥品費用醫(yī)療保險金以本附加合同約定的惡性腫瘤院外特定藥品費用醫(yī)療保險金額為限。特定藥品涉及慈善援助的，被保險人從慈善機構獲得援助的藥品費用不納入惡性腫瘤院外特定藥品費用醫(yī)療保險金的賠付范圍。二、惡性腫瘤特定器械耗材費用醫(yī)療保險金在本附加合同保險期間內，被保險人在等待期后，經(jīng)中華人民共和國境內（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）醫(yī)院的?？漆t(yī)生初次確診罹患本附加合同所定義的惡性腫瘤——重度，對治療實際發(fā)生的、必需且合理的且同時滿足以下條件的特定器械耗材（釋義十四）費用，保險人在扣除合同約定的免賠額后按照本附加合同約定的給付比例給付惡性腫瘤特定器械耗材費用醫(yī)療保險金。給付惡性腫瘤特定器械耗材費用醫(yī)療保險金須同時滿足以下條件：（一）該器械耗材須由醫(yī)院?？漆t(yī)生建議，且相關治療須在提出該建議的醫(yī)生所執(zhí)業(yè)的醫(yī)院進行，且為被保險人當前治療必需的器械耗材；（二）該特定器械耗材僅限治療被保險人在等待期后初次確診的惡性腫瘤——重度，且符合本附加合同約定的特定醫(yī)療器械限定支付范圍及特定醫(yī)療器械使用條件；（三）該特定器械耗材必須為本附加合同期滿日前在中國國家藥品監(jiān)督管理局批準且已在中國上市，且在約定的器械耗材清單（釋義十五）列表中；（四）被保險人須在保險人認可的醫(yī)院或保險人指定藥店內購買特定器械耗材；（五）被保險人購買特定器械耗材前，需按保險人指定流程提交相應材料并通過審核，具體流程見本條款第八條“保險金申請”。若本附加合同保險期間屆滿時該惡性腫瘤——重度治療仍未結束或發(fā)生惡性腫瘤——重度轉移的，對被保險人于等待期后初次確診惡性腫瘤——重度的，保險人仍按照本附加合同保險責任約定承擔賠償保險金的責任，但最長不超過本附加合同期滿之日起30日。保險人累計承擔的惡性腫瘤特定器械耗材費用醫(yī)療保險金以本附加合同約定的惡性腫瘤特定器械耗材費用醫(yī)療保險金額為限。對于不滿足上述條件的器械耗材費用，我們不承擔給付惡性腫瘤特定器械耗材費用醫(yī)療保險金的責任。本項保險責任僅承擔特定器械耗材本身的費用，不承擔因器械耗材而產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用。被保險人在投保前或在等待期內已確診惡性腫瘤——重度的，保險人不承擔給付惡性腫瘤院外特定藥品費用醫(yī)療保險金及惡性腫瘤特定器械耗材費用醫(yī)療保險金的責任。三、本附加合同為費用補償型保險合同，適用醫(yī)療費用補償原則。若被保險人已從其他途徑（包括基本醫(yī)療保險（釋義十六），公費醫(yī)療，工作單位，保險人在內的任何商業(yè)保險機構，以及依法承擔侵權損害賠償責任的第三人等）獲得本附加合同責任范圍內醫(yī)療費用補償，則保險人僅對被保險人實際發(fā)生的合理的特定藥品費用及特定器械耗材費用扣除其已獲得醫(yī)療費用補償后的余額按本附加合同的約定進行賠付。社?？▊€人賬戶部分支出視為個人支付，不屬于已獲得的醫(yī)療費用補償。第五條等待期指保險期間起始之日或保險人對該被保險人承擔保險責任之日（較晚者為準）起連續(xù)計算的一段時間。本保險合同的等待期由投保人和保險人雙方約定，并在保險單中載明，最長不得超過一百八十天；如未載明的，則默認為三十天。第六條免賠額由投保人與保險人在訂立本保險合同時協(xié)商確定，并在本保險合同中載明。本保險合同中的免賠額是指被保險人在保險期間內發(fā)生的、雖屬于本保險合同保險責任范圍內的醫(yī)療費用，但應由被保險人自行承擔、本保險合同不予賠付的部分。責任免除第七條任何在下列期間發(fā)生的或因下列情形之一導致被保險人發(fā)生惡性腫瘤院外特定藥品費用或特定器械耗材費用的，保險人不承擔給付保險金的責任：主合同中列明的“責任免除”事項；僅有臨床不適癥狀，入院診斷和出院診斷均不是惡性腫瘤——重度的治療；使用未獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局許可或批準上市的藥品或器械耗材，進行未被國家藥品審評中心批準的適應癥用藥治療；進行未經(jīng)科學或者醫(yī)學認可的試驗性或者研究性治療及前述治療產(chǎn)生的后果所產(chǎn)生的費用；被保險人在中華人民共和國領土以外的國家或地區(qū)以及香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)接受治療；被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射特定藥品或私自使用特定器械耗材；被保險人未在保險人指定藥店購買的藥品，被保險人未在保險人認可的醫(yī)院或保險人指定藥店購買的器械耗材；被保險人未按本附加合同約定的流程進行保險金申請或經(jīng)申請未審核通過；被保險人首次購買特定藥品的日期不在保險期間內的；特定藥品處方的開具或器械耗材的使用與中國國家藥品監(jiān)督管理局批準的該藥品說明書或器械耗材許可證中所列明的適應癥和用法用量不符；被保險人提交審核的醫(yī)學材料不能證明該藥品或器械耗材對被保險人當前的疾病狀態(tài)產(chǎn)生有益的治療療效（釋義十七）；被保險人的疾病狀況，經(jīng)專科醫(yī)生審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥（釋義十八）后仍繼續(xù)購買該藥品；特定器械耗材的使用不符合器械耗材清單中列明的特定醫(yī)療器械限定支付范圍及特定醫(yī)療器械使用條件；被保險人在非醫(yī)院發(fā)生的惡性腫瘤特定藥品基因檢測（釋義十九）費用（以收費票據(jù)載明信息為準）。保險金申請在申請保險金時，請按照下列方式辦理：一、惡性腫瘤院外特定藥品費用醫(yī)療保險金申請在本附加合同保險期間內，被保險人在等待期后，經(jīng)中華人民共和國境內（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）醫(yī)院的專科醫(yī)生初次確診罹患本附加合同所定義的惡性腫瘤——重度，如果被保險人需在保險人指定藥店購買?？漆t(yī)生開具的藥品處方中所列明的藥品，需按照以下流程進行授權申請、藥品處方審核和藥品購買：（一）授權申請和藥品處方審核保險金申請人（釋義二十）向保險人提交惡性腫瘤院外特定藥品授權申請（以下簡稱“授權申請”），并提供下列授權申請材料：（1）保險金給付申請書；（2）被保險人的有效身份證件（釋義二十一）；（3）支持審核的全部證明、信息和證據(jù)，包括但不限于醫(yī)院出具的門診及住院病歷資料、醫(yī)學診斷書、病理檢查報告、影像報告、檢查化驗報告、醫(yī)療費用原始單據(jù)、費用明細單據(jù)等原件。保險金申請人因特殊原因不能提供上述材料的，應提供其它合法有效的材料；（4）醫(yī)生開具的特定藥品處方；（5）醫(yī)院開具的外購藥證明；（6）保險金申請人所能提供的與確認保險事故性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料；（7）若保險金申請人委托他人申請的，還應提供保險金轉賬授權書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。受益人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護人代為申領保險金，并需要提供監(jiān)護人的身份證明等材料。保險人基于提交的資料進行藥品處方審核。若保險金申請人提交的相關材料不足以支持藥品處方審核，或者醫(yī)學材料中相關的科學方法檢驗報告結果不支持藥品處方的開具，保險人有權要求并一次性通知保險金申請人補充提供有關證明和資料。如果保險金申請人未提交授權申請或者處方審核未通過，保險人不承擔給付惡性腫瘤院外特定藥品費用醫(yī)療保險金的責任。（二）藥品購買特定藥品授權申請及特定藥品處方首次經(jīng)保險人審核通過后，保險人將指引保險金申請人，攜帶有效藥品處方、保險金申請人及被保險人的有效身份證件到保險人與保險金申請人確認取藥的指定藥店自取藥品。非首次購藥經(jīng)保險人審核通過后，保險金申請人可選擇去指定藥店自取藥品或送藥上門服務，若選擇送藥上門服務，保險人將協(xié)調藥店進行冷鏈配送到保險金申請人的指定居住地點，保險金申請人收到藥品時須提供有效藥品處方、保險金申請人及被保險人的有效身份證件。保險金申請人通過保險人指定藥店購買符合本附加合同保險責任的特定藥品，將由保險人與保險人指定藥店或第三方服務商（釋義二十二）直接結算保險人應承擔保險金賠償部分的惡性腫瘤院外特定藥品費用，保險金申請人無需支付該部分費用，但保險金申請人應自行支付不屬于保險責任范圍內的藥品費用。二、惡性腫瘤特定器械耗材費用醫(yī)療保險金申請在本附加合同保險期間內，被保險人在等待期后，經(jīng)中華人民共和國境內（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）醫(yī)院的?？漆t(yī)生初次確診罹患本附加合同所定義的惡性腫瘤——重度，如果被保險人需要進行特定器械治療且該器械治療屬于約定的器械耗材清單中列明的支付范圍及使用條件的，需按照以下流程進行特定器械授權申請、材料審核和特定器械耗材費用墊付：（一）特定器械耗材授權申請和材料審核保險金申請人向保險人提交惡性腫瘤特定器械耗材授權申請（以下簡稱“授權申請”），并提供下列授權申請材料：（1）保險金給付申請書；（2）被保險人的有效身份證件；（3）支持審核的全部證明、信息和證據(jù)，包括但不限于醫(yī)院出具的門診及住院病歷資料、醫(yī)學診斷書、病理檢查報告、影像報告、檢查化驗報告、醫(yī)療費用原始單據(jù)、費用明細單據(jù)等原件。保險金申請人因特殊原因不能提供上述材料的，應提供其它合法有效的材料；（4）保險金申請人所能提供的與確認保險事故性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料；（5）若保險金申請人委托他人申請的，還應提供保險金轉賬授權書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。受益人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護人代為申領保險金，并需要提供監(jiān)護人的身份證明等材料。保險人基于提交的資料進行材料審核。若保險金申請人提交的相關材料不足以支持材料審核，或者醫(yī)學材料中相關的科學方法檢驗報告結果不支持特定器械耗材使用的情形，保險人有權要求并一次性通知保險金申請人補充提供有關證明和資料。如果保險金申請人未提交授權申請或者材料審核未通過，保險人不承擔給付惡性腫瘤特定器械耗材費用醫(yī)療保險金的責任。（二）特定器械耗材費用墊付特定器械耗材授權申請及材料審核通過后，將由保險人與保險人指定醫(yī)院或第三方服務商直接結算保險人應承擔保險金賠償部分的惡性腫瘤特定器械耗材費用，保險金申請人無需支付該部分費用，但保險金申請人應自行支付不屬于保險責任范圍內的器械耗材費用。保險金額第九條保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。保險金額由投保人、保險人雙方約定，并在保險單中載明。保險金額一經(jīng)確定，保險期間內不能進行變更。本附加合同惡性腫瘤院外特定藥品費用醫(yī)療保險金、惡性腫瘤特定器械耗材費用醫(yī)療保險金與主險合同的惡性腫瘤——重度相關醫(yī)療保險金或重大疾病相關醫(yī)療保險金共用保險金額。當保險人在本附加合同惡性腫瘤院外特定藥品費用醫(yī)療保險金、惡性腫瘤特定器械耗材費用醫(yī)療保險金及主合同惡性腫瘤——重度相關醫(yī)療保險金或重大疾病相關醫(yī)療保險金責任項下的累計賠償金額達到主合同約定的惡性腫瘤——重度相關醫(yī)療保險金或重大疾病相關醫(yī)療保險金的保險金額時，本附加合同終止。保險期間與不保證續(xù)保第十條本附加合同為不保證續(xù)保合同，保險期間為一年（或不超過一年），且應與主合同的保險期間保持一致。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險人申請投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險人同意，交納保險費，獲得新的保險合同。如果投保人未按照約定提出重新投保申請并交納保險費，或保險人審核不同意重新投保，則本附加合同在保險期間屆滿時終止。釋義第十一條除另有約定外，本附加險合同中的下列詞語具有如下含義：一、等待期：指自本附加合同生效日起計算的一段時間，具體天數(shù)由保險人和投保人在投保時約定并在本附加合同上載明。在等待期內發(fā)生保險事故的，保險人不承擔給付保險金的責任。二、醫(yī)院：是指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門審核認定的二級及二級以上的公立醫(yī)院或保險人擴展承保的醫(yī)療機構，除另有約定外，僅限上述醫(yī)院的普通部。但不包括如下機構或醫(yī)療服務：（一）特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國際醫(yī)療中心、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院、A級病房；（二）診所、康復中心、家庭病床、護理機構；（三）休養(yǎng)、戒酒、戒毒中心；（四）保險人不予理賠的醫(yī)療機構。該醫(yī)院必須具有系統(tǒng)的、充分的診斷設備，全套外科手術設備及提供二十四小時的醫(yī)療與護理服務的能力或資質。保險人擴展承保的醫(yī)療機構清單及不予理賠的醫(yī)療機構清單將在保險單中載明，保險人保留對清單進行變更的權利，具體以保險人在官方正式渠道（包括但不限于官網(wǎng)、官微）公布或通知為準。三、?？漆t(yī)生：?？漆t(yī)生應當同時滿足以下四項資格條件：（一）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（二）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關部門登記注冊；（三）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（四）在國家《醫(yī)院分級管理標準》二級或二級以上醫(yī)院的相應科室從事臨床工作三年以上。四、初次確診：指自被保險人出生之日起第一次經(jīng)醫(yī)院確診患有某種疾病，而不是指自本附加合同生效之日起第一次經(jīng)醫(yī)院確診患有某種疾病。其中惡性腫瘤確診之日為手術病理取材或病理活檢取材日期，未經(jīng)手術治療但后續(xù)行放射性療法或化學藥物性療法的，以首次放療或化療日期為惡性腫瘤確診日期。五、惡性腫瘤——重度：根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會頒布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》的定義，惡性腫瘤——重度是指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學檢查（釋義二十三）（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10）（釋義二十四）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）（釋義二十四）的腫瘤形態(tài)學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”，不在保障范圍內：（一）ICD-O-3腫瘤形態(tài)學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：（1）原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等；（2）交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；（二）TNM分期（釋義二十五）為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；（三）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；（四）黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤；（五）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血??；（六）相當于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（七）未發(fā)生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更輕分級的神經(jīng)內分泌腫瘤。六、必需且合理（一）符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費用價格水平一致的費用。對是否符合通常慣例由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。（二）醫(yī)學必需：指醫(yī)療費用符合下列所有條件：（1）治療意外傷害或者疾病所必需的項目；（2）不超過安全、足量治療原則的項目；（3）由醫(yī)生開具的處方藥、診斷證明；（4）非試驗性的、非研究性的項目；（5）與接受治療當?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實踐標準一致的項目。對是否醫(yī)學必需由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。七、院外：指非被保險人就診醫(yī)院。八、特定藥品：指本附加合同期滿日前在中國國家藥品監(jiān)督管理局批準并已在中國上市的特種藥品（特種藥品是指國家衛(wèi)健委在《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2020年版）》中對新型抗腫瘤藥物的定義，即小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物）。藥品的適應癥以中國國家藥品監(jiān)督管理局批準的藥品說明書為準。九、處方：指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員審核、調配、核對，并為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。十、靶向藥物：指被賦予了靶向能力的藥物或其制劑。其目的是使藥物或其載體能瞄準特定的病變部位，并在目標部位蓄積或釋放有效成分。靶向制劑可以使藥物在目標局部形成相對較高的濃度，從而在提高藥效的同時抑制毒副作用，減少對正常組織、細胞的傷害。十一、免疫治療藥物：指通過重新啟動并維持腫瘤-免疫循環(huán)，恢復機體正常的抗腫瘤免疫反應，從而控制與清除腫瘤的藥物。十二、約定的藥品清單指保險人在承保時與投保人約定的屬于保險責任的藥品清單，以保險人最新公布信息為準，保險人保留對藥品清單進行變更的權利，將根據(jù)醫(yī)療水平的發(fā)展對藥品清單進行更新。藥品分類以藥品處方開具時《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的有效版本為準。十三、指定藥店指保險人授權的第三方服務商提供的藥店名單。保險人保留對上述指定藥店名單做出適當調整的權利。保險人指定的藥店應同時滿足以下條件：（一）取得國家藥品經(jīng)營許可證、GSP認證；（二）具有完善的冷鏈藥品送達能力；（三）該藥店內具有醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師等專業(yè)人員提供服務。十四、特定器械耗材：指對安全性有嚴格要求、價格相對較高的、接受手術過程中由醫(yī)生植入體內的或其他治療的過程中直接作用于人體的醫(yī)用器械耗材。十五、約定的器械耗材清單：指保險人在承保時與投保人約定的屬于保險責任的器械耗材清單，以保險人最新公布信息為準，保險人保留對器械耗材清單進行變更的權利，將根據(jù)醫(yī)療水平的發(fā)展對器械耗材清單進行更新。十六、基本醫(yī)療保險：指《中華人民共和國社會保險法》所規(guī)定的基本醫(yī)療保險，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目。十七、有益的治療療效指以下兩種情況：（一）指實體腫瘤病灶按照按照RECIST（實體瘤治療療效評價標準）未出現(xiàn)疾病進展（完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定），即定義為有效；（二）非實體腫瘤按相關專業(yè)機構的指南規(guī)范，對患者的骨髓形態(tài)學、流式細胞、特定基因檢測等結果進行綜合評價，得出疾病未進展的結論，即定義為有效。十八、耐藥指以下兩種情況之一：（一）實體腫瘤病灶按照RECIST（實體瘤治療療效評價標準）出現(xiàn)疾病進展，即定義為耐藥；（二）非實體腫瘤（包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤）在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按權威醫(yī)學機構（如中國臨床腫瘤學會、中華醫(yī)學會血液分會等）的指南規(guī)范，對患者的骨髓形態(tài)學、流式細胞、特定基因檢測等結果進行綜合評價，得出疾病進展的結論，即定義為耐藥。十九、惡性腫瘤特定藥品基因檢測：指將外周血、手術或活檢術留取的惡性腫瘤病理切片組織或惡性腫瘤轉移所致的胸腹水等樣本，進行惡性腫瘤相關的特定基因的結構（DNA水平）或功能（RNA水平）檢測。境內醫(yī)院的?？漆t(yī)生可根據(jù)其基因檢測結果，給出針對其分子異常特征的藥物（即特定藥品）的給藥方案。二十、保險金申請人：指被保險人、受益人、被保險人或受益人的繼承人、或其他依法享有保險金請求權的其他自然人。二十一、有效身份證件：指由政府主管部門規(guī)定的證明其身份的證件，如：居民身份證、按規(guī)定可使用的有效護照、軍官證、警官證、士兵證等證件。二十二、第三方服務商：指保險人授權的為保險用戶提供藥事服務的機構。二十三、組織病理學檢查：組織病理學檢查是通過局部切除、鉗取、穿刺等手術方法，從患者機體采取病變組織塊，經(jīng)過包埋、切片后，進行病理檢查的方法。通過采集病變部位脫落細胞、細針吸取病變部位細胞、體腔積液分離病變細胞等方式獲取病變細胞，制成涂片，進行病理檢查的方法，屬于細胞病理學檢查，不屬于組織病理學檢查。二十四、ICD-10與ICD-O-3：《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10），是世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的國際通用的疾病分類方法?！秶H疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3），是WHO發(fā)布的針對ICD中腫瘤形態(tài)學組織學細胞類型、動態(tài)、分化程度的補充編碼。其中形態(tài)學編碼：0代表良性腫瘤；1代表動態(tài)未定性腫瘤；2代表原位癌和非侵襲性癌；3代表惡性腫瘤（原發(fā)性)；6代表惡性腫瘤（轉移性）；9代表惡性腫瘤（原發(fā)性或轉移性未肯定）。如果出現(xiàn)ICD-10與ICD-O-3不一致的情況，以ICD-O-3為準。二十五、TNM分期TNM分期采用AJCC癌癥分期手冊標準。該標準由美國癌癥聯(lián)合委員會與國際抗癌聯(lián)合會TNM委員會聯(lián)合制定，是目前腫瘤醫(yī)學分期的國際通用標準。T指原發(fā)腫瘤的大小、形態(tài)等；N指淋巴結的轉移情況；M指有無其他臟器的轉移情況。甲狀腺癌的TNM分期采用目前現(xiàn)行的AJCC第八版定義標準，我國國家衛(wèi)生健康委員會2018年發(fā)布的《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018年版）》也采用此定義標準，