常見產科疾病的孕期管理

.常見產科疾病的孕期管理四川省婦幼保健院產科肖兵.主要內容妊娠期高血壓疾病妊娠期糖尿病妊娠合并甲狀腺功能異常妊娠期感染性疾?。═ORCH）.妊娠高血壓疾病孕期管理標準

孕婦是否在12周前建卡（冊）開始初次產前保健。是否在建卡時進行了妊娠期高血壓疾病危險因素篩查。是否具有以下子癇前期高危因素以前妊娠有高血壓病史慢性腎臟疾病自身免疫性疾病如SLE或抗磷脂綜合征糖尿病1型或2型慢性高血壓.妊娠高血壓疾病孕期管理標準是否具有以下子癇前期中度危險因素初次妊娠年齡大于等于40歲妊娠間隔超過10年初次產檢bodymassindex(BMI)≥35kg/m2

有子癇前期家族史多胎妊娠建卡時確定有子癇前期高危因素（≥1項）或中度危險因素（≥2項）的孕婦，是否從孕12周開始每天服用阿司匹林75mg直至36周。.妊娠高血壓疾病孕期管理標準有子癇前期高危因素的孕婦是否及時補充1.5-2.0g鈣劑。有子癇前期高危因素的孕婦是否由固定的高年資主治醫(yī)生以上的專人負責整個孕期產前檢查，并進行高危隨訪。對重度子癇前期及32周以前發(fā)生的子癇前期是否及時轉入或收入三級產科專業(yè)機構住院治療。對血壓超過160/110mmHg孕婦是否及時收治入院治療。妊娠期高血壓疾病孕婦37-38周是否收治入院及時終止妊娠。.分

類臨

床

表

現妊娠期高血壓(gestationalhypertension)BP≥140/90mmHg，妊娠首次出現，并于產后12周恢復正常；尿蛋白(－)；少數患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產后方可確診子癇前期(pre-eclampsia)輕度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現；尿蛋白≥300mg/24h或（＋）。可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或(＋＋＋)；持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經癥狀；持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；肝功能異常：ALT或AST升高；腎臟功能異常：少尿（<400ml/24h或<17ml/h）或血肌酐>106umol/L；低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；血液系統(tǒng)異常：血小板<100×109/L；血管內溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；心力衰竭、肺水腫；胎兒生長受限或羊水過少；早發(fā)型（<34周發(fā)病）。子癇(eclampsia)子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期(pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension)高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然出現尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血壓(chronichypertension)BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產后12周后.重度子癇前期診斷標準的變化增加和改變的：早發(fā)型（<34周發(fā)病）尿蛋白2.0/24h統(tǒng)一到國際標準5.0/24h；低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；胎兒生長受限或羊水過少；..HypertensioninPregnancy，ReportoftheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists’TaskForceonHypertensioninPregnancy，OBSTETRICS&GYNECOLOGY，2013,

122(5):1122-31.SevereFeaturesofPreeclampsia

(Anyofthesefindings)HypertensioninPregnancy，ReportoftheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists’TaskForceonHypertensioninPregnancy，OBSTETRICS&GYNECOLOGY，2013,

122(5):1122-31.重度子癇前期的診斷標準

Chinavs.US尿蛋白不作為重度的判斷標準，尿蛋白高低對預后影響不大。腎臟的損害尿量及肌酐的變化更能反應。胎兒生長受限在重度子癇前期中常會發(fā)生，但和其他的胎兒生長受限處理無異。胸腹腔積液是低蛋白血癥的表現，肺水腫對疾病的嚴重程度更為重要。.子癇前期的診斷標準變化高血壓、尿蛋白、水腫高血壓、尿蛋白高血壓子癇前期癥狀：血小板減少肝酶升高腎功損害肺水腫腦、視神經障礙.非典型子癇前期-Sibai20091.妊娠期高血壓加上

≥1以下情況:

子癇前期的癥狀Symptomsofpreeclampsia

溶血Hemolysis

血小板減少Thrombocytopenia(<100,000/mm3)

肝酶升高Elevatedliverenzymes(2timestheupperlimitofthenormalvalueforASTorALT)2.妊娠期蛋白尿加上

≥1以下情況:

子癇前期的癥狀Symptomsofpreeclampsia

溶血Hemolysis

血小板減少Thrombocytopenia

肝酶升高Elevatedliverenzymes3.20周以前出現的子癇前期-子癇的癥狀體征4.產后晚期出現的子癇前期-子癇（產后48小時以上）Sibai.Diagnosisandmanagementofatypicalpreeclampsia-eclampsia.AmJObstetGynecol2009..高血壓程度輕度高血壓（140/90-149/99mmHg）中度高血壓（150/100-159/109mmHg）重度高血壓（大于等于160/110mmHg）收治入院不需要不需要入院（直到血壓降到159/109mmHg以下）治療不需要口服拉貝洛爾作為一線藥物控制：舒張壓在80-100mmHg收縮壓低于150mmHg口服拉貝洛爾作為一線藥物控制：舒張壓在80-100mmHg收縮壓低于150mmHg血壓監(jiān)測不超過1周1次1周2次至少1天4次尿蛋白檢測每次產檢尿蛋白半定量（自動）或尿蛋白肌酐比值每次產檢尿蛋白半定量（自動）或尿蛋白肌酐比值每天尿蛋白半定量（自動）或尿蛋白肌酐比值檢查血液檢查只進行常規(guī)產前檢查腎功、電解質、全血細胞計數、轉氨酶、膽紅素。在下次產檢發(fā)生尿蛋白陽性前無需更多檢查入院時檢查以后每周監(jiān)測：腎功、電解質、全血細胞計數、轉氨酶、膽紅素妊娠期高血壓的監(jiān)測處理.高血壓程度輕度高血壓（140/90-149/99mmHg）中度高血壓（150/100-159/109mmHg）重度高血壓（大于等于160/110mmHg）收治入院入院入院入院治療不需要口服拉貝洛爾作為一線藥物控制：舒張壓在80-100mmHg收縮壓低于150mmHg口服拉貝洛爾作為一線藥物控制：舒張壓在80-100mmHg收縮壓低于150mmHg血壓監(jiān)測至少1天4次至少1天4次根據情況1天4次以上尿蛋白檢測沒有必要重復尿蛋白定量檢測沒有必要重復尿蛋白定量檢測沒有必要重復尿蛋白定量檢測血液檢查1周2次下列檢查：腎功、電解質、全血細胞計數、轉氨酶、膽紅素1周3次下列檢查：腎功、電解質、全血細胞計數、轉氨酶、膽紅素1周3次下列檢查：腎功、電解質、全血細胞計數、轉氨酶、膽紅素子癇前期的監(jiān)測處理.在孕16周前應用阿司匹林

對預防子癇前期的作用能有效預防需未足月的子癇前期(RR:0.11,95%CI:0.04–0.33)，對足月子癇前期的預防(RR:0.98,95%CI:0.42–2.33)，對重度子癇前期的預防(RR:0.22,95%CI:0.08–0.57)，對輕度子癇前期的預防(RR:0.81,95%CI:0.33–1.96).能降低50%以上的子癇前期發(fā)生，尤其是未足月和嚴重子癇前期能降低50%以上的胎兒生長受限及其他胎盤相關疾病能降低50%以上的早產對于高危人群小劑量的阿司匹林（50-150mg/d）從孕8-16周開始，可持續(xù)到孕晚期。FetalandMaternalMedicineReview2012;23:3–4187–200.孕16周前后開始使用阿司匹林的不同效果孕≤16

周使用孕>

16周使用圍產兒死亡RR:0.41,95%CI:0.19-0.92RR:0.93,95%CI:0.73-1.19

子癇前期RR:0.47,95%CI:0.36-0.62

RR:0.78,95%CI:0.61-0.99

重度子癇前期RR:0.18,95%CI:0.08-0.41

RR:0.65,95%CI:0.40-1.07

胎兒生長受限RR:0.52,95%CI:0.32-0.87

RR:0.98,95%CI:0.88-1.08

早產RR:0.35,95%CI:0.22-0.57

RR:0.90,95%CI:0.83-0.97

UltrasoundObstetGynecol2013;41:491–499.重度子癇前期的處理流程（適于我國）.妊娠期糖尿病孕期管理標準

是否具有以下妊娠期糖尿病高危因素年齡超過25歲孕前BMI≥25kg/m2妊娠期體重明顯增加有糖耐量異常病史有分娩巨大兒病史前次妊娠有妊娠期糖尿病史尿糖陽性高危種族（非洲裔、亞裔、西班牙裔等）妊娠期空腹或隨機血糖升高直系親屬中有糖尿病史有多囊卵巢病史明顯高血壓或妊娠期高血壓疾病.妊娠期糖尿病孕期管理標準建卡時確定有無妊娠期糖尿病高危因素，如有既往妊娠期糖尿病史，糖代謝異?；駼MI≥30，及時安排75g葡萄糖行OGTT檢查。建卡時OGTT檢查陰性，24-28周復查75g葡萄糖OGTT。有妊娠期糖尿病高危因素的孕婦是否由固定的高年資主治醫(yī)生以上的專人負責整個孕期產前檢查，并進行高危隨訪。確診為妊娠期糖尿病的孕婦是否到營養(yǎng)師（或接受過相關培訓的醫(yī)師）處接受正規(guī)的飲食控制及運動治療。.妊娠期糖尿病孕期管理標準正規(guī)飲食及運動治療2周后，血糖控制不理想，是否及時開始胰島素治療。對妊娠期糖尿病孕婦是否在30-32周監(jiān)測胎兒腹圍，開始更具針對性治療。對妊娠期糖尿病孕婦是否在32周常規(guī)開始胎心電子監(jiān)護，并根據糖尿病嚴重程度安排復查。.GDM診斷標準24-28周行OGTT:口服75g葡萄糖空腹血糖：5.1mmol/L服糖后1小時血糖：10.0mmol/L服糖后2小時血糖：8.5mmol/L（試驗前每天碳水化合物攝入量不少于150g，有正常的體力活動至少3天。過夜空腹10~14小時。試驗前禁用酒、咖啡、茶，保持情緒穩(wěn)定。上午9：00以前抽空腹血，然后飲用含75克葡萄糖的水250~300毫升，5分鐘內飲完。）--國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG2010).顯性糖尿病（OvertDiabetes）

建議所有孕婦（除妊娠前確診為糖尿病除外）應在孕早期行空腹血糖（FPG）檢查。FPG≥7.0mmol/L，或HbA1C≥6.5%，或任意血糖≥11.1mmol/L且有糖尿病癥狀者應考慮為孕前糖尿病合并妊娠。

單純任意血糖≥11.1mmol/L，需行FPG或HbA1C確診。--IADPSG2010.孕期胎兒體重增長情況.依據不同孕前BMI的體重增長推薦孕前BMI（kg/m2）總體體重增長范圍（kg）孕中晚期的體重增長率平均（范圍）(kg/周）體重不足<18.512.5-180.51（0.44-0.58）標準體重18.5-24.911.5-160.42（0.35-0.50）超重25.0-29.97-11.50.28（0.23-0.33）肥胖≥30.05-90.22（0.17-0.27）WeightGainDuringPregnancy:ReexaminingtheGuidelines.IOM2009.BMI=體重(kg)/身高

(m)2孕早期體重增加

0.5-2kg.納入高危妊娠血糖控制

孕婦監(jiān)護妊娠糖尿病處理流程動態(tài)血糖監(jiān)測尿酮糖化血紅蛋白血壓、尿蛋白、眼底等飲食控制胰島素治療適時終止妊娠

胎兒監(jiān)護.胎兒監(jiān)護對于未并發(fā)血管病變的糖尿病孕婦來說，應自孕32周開始每周一次NST，孕36周起每周2次，若NST無反應，應進一步行OCT。對于并發(fā)高血壓、腎臟病變和可疑胎兒生長受限者，開始監(jiān)護的時間應適當提前。妊娠28～32周，由于胎兒不成熟，易出現假陰性，可采用生物物理評分、多普勒血流測定等方法進行評估。.超聲檢查妊娠20～22周常規(guī)系統(tǒng)超聲檢查，除外胎兒畸形。妊娠28周后應4～6周復查1次超聲，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒血流等。孕前糖尿病患者于孕22～26周進行胎兒超聲心動圖，以除外先天性心臟病。.血糖監(jiān)測大輪廓：0點、三餐前半小時、三餐后2小時/1小時小輪廓：空腹、三餐后2小時/1小時.妊娠期血糖控制標準夜間血糖：4.4～6.7mmol/L早晨空腹血糖：3.3～5.6mmol/L午、晚餐前血糖：3.3～5.8mmol/L餐后2小時血糖：4.4～6.7mmol/L.糖化血紅蛋白反映取血前2-3個月的平均血糖水平。HbA1c值降至7.0%-7.5%，能夠使先天畸形發(fā)生率降至群體水平。此時對應的血糖值為8.32-8.88mmol/L。妊娠期應每1-2個月測定一次，使其控制在小于6%的水平，最理想的目標是小于5.5%。>8%~10%胎兒畸形率增加，>17%時胎兒畸形率可高達100%，應早期終止妊娠.尿酮體若血糖過高，考慮高血糖酮癥，應用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。若血糖過低，考慮饑餓性酮癥，及時增加食物攝入，必要時靜脈滴注葡萄糖。尿酮體陽性時，應立即檢查血糖血糖＞13.9，胰島素加入生理鹽水，4-6u/h持續(xù)靜脈滴注，每1-2h檢查一次血糖及酮體。血糖≤13.9，應用葡萄糖或糖鹽，2-3g葡萄糖/1u胰島素持續(xù)滴注，直至酮體陰性。補充液體和靜脈滴注胰島素治療后，應注意監(jiān)測血鉀，及時補充。嚴重的酮癥，應檢查血氣分析，了解有無酮癥酸中毒。.孕期檢查的頻率血糖穩(wěn)定的孕婦，應每1-2周孕期檢查一次。血糖不穩(wěn)定的孕婦，應每周檢查二次。北大醫(yī)院的經驗：血糖穩(wěn)定的孕婦，28周前每三周檢查一次，28-34周每二周檢查一次，34周以上每周檢查一次。38-39周入院待產。血糖較高或不穩(wěn)定的孕婦，立即收入院調整血糖。待血糖穩(wěn)定后出院，每二周檢查一次，32周后每周一次。37-38周入院待產。每次孕檢均應檢查血壓、體重及尿蛋白。.飲食控制原則保證母兒必需的營養(yǎng)監(jiān)測血糖水平在正常范圍避免母體饑餓性酮癥.胰島素治療原則

不能飲食控制血糖者應該及時進行胰島素治療，有15%的GDM需要使用胰島素，有的學者建議對有巨大兒風險的使用胰島素，即在妊娠晚期的早期（28-30周）如果腹圍>75%，這樣可以減少對低?；颊呤褂靡葝u素。1型糖尿病在孕期根據血糖監(jiān)測結果，

調整胰島素用量，繼續(xù)胰島素治療2型糖尿病則在于孕前終止口服降糖藥開始胰島素治療，隨孕周不同而調節(jié)胰島素用量

.胰島素應用方法血糖控制成功與否與許多因素有關，其中最主要的是與患者的進食量、活動量及胰島素用量三者間的平衡密切相關。凡飲食控制3～5天后，血糖高于正常標準上限時，應用胰島素或增加胰島素用量。各點血糖均高時，首先加用中效胰島素調整夜間及空腹狀態(tài)下的高血糖，然后應用短效胰島素調整餐后高血糖。胰島素調整后，繼續(xù)復查血糖。血糖調整到正常后，每周監(jiān)測血糖變化，血糖異常者，重新調整胰島素用量。.胰島素應用方法每降低1mmol/L血糖加用3-4u胰島素。

胰島素的使用必須遵循個體化的原則，從小劑量開始?？上扔每偭康?/2-2/3作為試探量。劑量調整不要太頻繁，每次調整后應觀察2-3天判斷療效。胰島素劑量調整的依據是血糖的趨勢，而不是單獨的血糖數值。每次調整的幅度為10-20%，若非特殊情況不能太大。根據治療反應、個體化的劑量效應關系，每次增減2-4u為宜，距離目標血糖越近，調整的幅度越小，有時上下調整僅1u即可，直至達到血糖控制目標。應優(yōu)先調整餐后血糖最高的相應餐前的胰島素用量。.分娩時機無妊娠并發(fā)癥的GDMA1級，胎兒監(jiān)測無異常的情況下，孕39周左右收入院，嚴密監(jiān)測，等到預產期終止妊娠。應用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2級者，如果血糖控制良好，孕37～38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38～40周終止妊娠。有死胎、死產史或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠。糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時終止妊娠。.分娩方式糖尿病本身不是剖宮產的手術指征，決定陰道分娩者，應制定產程中分娩計劃，產程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產程過長。選擇性剖宮產手術指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產史、既往死胎及死產史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者，尤其胎兒腹圍偏大，應放寬剖宮產指征。.分娩期及圍術期胰島素使用原則避免產程中或術中、產后或術后出現高血糖或低血糖。供給足夠葡萄糖，以滿足基礎代謝需要和應激狀態(tài)下的能量消耗。供給胰島素以防止DKA的發(fā)生，控制高血糖，并有利于糖的利用。保持適當的血容量和電解質代謝平衡。.剖宮產注意事項術前一日正常使用胰島素。選擇性剖宮產最好安排在早晨進行，以縮短空腹時間。術前6-8小時禁食、水。手術當日停用短效胰島素。HbA1c>9%或空腹血糖>10.0mmol/L或餐后2小時血糖>13.0mmol/L的非急診手術應予推遲。

術前未用胰島素者術中避免輸入GS，術前胰島素治療者可靜脈輸入含葡萄糖-胰島素-鉀的液體

。每小時測毛細血管葡萄糖6.1~10mmol/L。若手術安排在下午進行，仍正常進食當日早餐的患者，則當日早餐前短效胰島素仍按原劑量使用。產前或手術前必須測定血糖、尿酮體及尿糖，選擇性手術還要進行電解質、血氣、肝腎功能檢查。.第一產程與患者充分交流，解除患者的思想顧慮，樹立陰道分娩的信心，鼓勵患者進食，及時排大、小便；聽胎心Q30min，發(fā)現胎心低于120次/分或高于160次/分，及時胎心監(jiān)護，如提示頻發(fā)晚減、基線低于110次/分或高于160次/分，經吸氧、左側臥位不能緩解，應考慮胎兒窘迫，短時間內不能經陰道分娩，應及時剖宮產終止妊娠；引產前一日正常使用胰島素。當天停用早餐前中效胰島素，臨產后停用所有皮下注射胰島；.第一產程靜脈滴注生理鹽水；產程中監(jiān)測血糖Q2h，維持血糖水平于5.6mmol/L左右（4.4-6.7)，血糖升高及時檢測尿酮體；血糖＜5.6mmol/L，不需要靜脈使用胰島素，囑進食后復查血糖，如仍低，可將靜脈滴注生理鹽水改為5%葡萄糖并以100-150ml/h的速度給予，維持血糖在5.6mmol/L左右；嚴格無菌操作，注意預防感染；.血糖5.6-7.8血糖7.8-10血糖10-12.2血糖>12.2胰島素1u/h，加入5%葡萄糖或乳酸林格液胰島素1.5u/h，加入0.9%生理鹽水胰島素2u/h，加入0.9%生理鹽水胰島素2.5u/h，加入0.9%生理鹽水.產后處理胰島素的應用產后24h內復查FPG，FPG≥7.0mmol/L，檢查餐后血糖，根據血糖水平決定胰島素用量。孕前糖尿病產后胰島素用量減少1/2～1/3，并結合產后血糖水平調整胰島素的用量。

葡萄糖/胰島素比為3～4g/1U，動態(tài)監(jiān)測血糖水平。鼓勵母乳喂養(yǎng)。盡早恢復進食。推薦輕體重和輕體力運動?？诜茉兴幇ㄖ缓屑に氐谋茉兴幒秃屑に氐膶m內節(jié)育器，不是禁忌。.新生兒處理新生兒生后易出現低血糖，出生后30min內進行末梢血糖測定。新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等。提早喂糖水、開奶，動態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時發(fā)現低血糖，必要時10%的葡萄糖緩慢靜脈滴注。常規(guī)檢查血紅蛋白、血細胞比容、血鉀、血鈣、血鎂、膽紅素。密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。.ADA推薦的隨訪模式時間內容產后1-3天空腹或隨機血糖產后6周75gOGTT產后1年75gOGTT產后每年FPG每3年75gOGTT再次妊娠75gOGTT.妊娠合并甲功異常孕期管理標準

是否具有以下妊娠合并甲狀腺功能異常的高危因素甲減或甲亢的體征癥狀甲狀腺腫甲減甲亢，產后甲狀腺炎，甲狀腺手術等病史既往頭部頸部放射治療史1型糖尿病或其他自身免疫性疾病甲狀腺疾病家族史不孕不育自然流產及早產病史不明原因貧血或低鈉血癥膽固醇升高年齡>30歲TPO-Ab陽性居住在中重度碘缺乏地區(qū).妊娠合并甲功異常孕期管理標準建卡時確定有妊娠合并甲狀腺功能異常高危因素的孕婦，是否及時篩查甲狀腺功能，包括TSH、FT4、TPO-Ab。對TSH超過特定孕期正常值上限的孕婦是否及時補充左甲狀腺素片。對TSH低于正常孕期參考值下限，是否轉診至內分泌科醫(yī)生或有經驗的產科醫(yī)生就診，并由固定的高年資主治醫(yī)生以上的專人負責整個孕期產前檢查，并進行高危隨訪。確診為妊娠合并甲狀腺功能減退的孕婦在補充左甲狀腺素期間是否4-6周復查甲狀腺功能。妊娠合并甲狀腺功能亢進需抗甲狀腺藥物治療，是否告知孕婦藥物的副作用，孕早期避免使用MMI。.妊娠合并甲狀腺疾病的流行病學約有15%的妊娠婦女患有不同程度的甲狀腺功能異常：臨床甲狀腺功能減退(甲減)-0.37％亞臨床甲減(SCH)-5.27％臨床甲狀腺功能亢進(甲亢)-0.1%~0.4%亞臨床甲亢低甲狀腺素血癥(低T4血癥)-2.15％甲狀腺功能正常單純甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性-8.6％.妊娠期甲狀腺功能減退母兒的并發(fā)癥子癇前期和妊娠期高血壓21%胎盤早剝不可靠的胎心曲線早產，包括極早產（小于32周）20%低出生體重（可能系子癇前期造成的早產）16.6%增加剖宮產率圍產兒患病率和死亡率神經精神和認知的受損產后出血16.7%.GRAVES’甲狀腺功能亢進可能造成的母兒并發(fā)癥母體胎兒流產低出生體重妊娠高血壓疾病早產早產小于胎齡兒充血性心力衰竭宮內生長受限甲狀腺危象死胎胎盤早剝甲狀腺功能障礙感染胎兒甲亢胎兒甲減新生兒甲亢新生兒甲狀腺腫新生兒中樞性甲減Graveshyperthyroidismandpregnancy:aclinicalupdate.EndocrPract2010;16:118-129..亞臨床甲減LT4補充治療方案基礎TSHmIU/LLT4劑量μg孕早期TSHmIU/L孕中期TSHmIU/L孕晚期TSHmIU/L2.5-5.0505.0-8.0750.1-2.50.2-3.00.3-3.0>8.0100每隔4周復查甲狀腺功能指標，據此調整LT4劑量。妊娠前診斷的亞臨床甲減并計劃妊娠的婦女，應該給予LT4治療并調整劑量使血清TSH水平<2.5mIU/L。降低妊娠前TSH水平能夠降低在妊娠早期TSH升高的風險。有研究顯示，妊娠前TSH水平應該低于1.2mIU/L。血清TSH穩(wěn)定后可以每4～6周測定1次。分娩后L-T4恢復到妊娠前劑量，并且產后6周應測定血清TSH。.妊娠合并甲狀腺功能減退的處理流程≥1個甲狀腺疾病的危險因素篩查血清TSH0.08<TSH<3.0TSH≥3.0甲功正常無需繼續(xù)隨訪復查：TSH，fT4，TPO等待結果的時候開始左甲狀腺素治療復查實驗室結果正常TSH≥3.0±TPO&正常fT4TSH≥3.0±TPO&低fT4甲功正常停止服藥無需隨訪亞臨床甲減臨床甲減開始左甲狀腺素治療使TSH控制在0.5~2.5不使用左甲狀腺素孕期定期復查甲功開始左甲狀腺素按臨床甲減處理每4~6周復查甲功，調整劑量TSH穩(wěn)定以后每8周復查ObstetGynecolClinNAm37(2010)173–193.妊娠合并甲狀腺功能亢進妊娠期如果TSH水平低于正常水平，甲狀腺功能亢進必須要和生理性的妊娠期甲狀腺功能亢進鑒別，因為臨床明顯的甲狀腺功能亢進對母兒的結局有不良影響。鑒別Graves病和妊娠期甲狀腺功能亢進要注意自身免疫的證據，典型的甲狀腺腫，存在TSH受體抗體（TRAb）。而TPO-Ab在兩種情況下均可能存在。有Graves病或甲狀腺結節(jié)引起的臨床甲狀腺功能亢進，抗甲狀腺藥物應該開始使用（如果可能在孕前開始，對新診斷的病例）或調整劑量（對先前有甲亢病史的），使母體的甲狀腺激素水平FT4在非孕期的上限或稍高于上限，或者使總T4在正常上限的1.5倍，或是FT4I在正常值的高限。.孕早期PTU作為治療甲亢的一線用藥，因為MMI可能造成胎兒特發(fā)的畸形。如果沒有PTU，或是病人對PTU不耐受，或有嚴重副反應，也可以使用MMI。MMI10mg相當于PTU100-150mg的劑量，近期FDA的報道PTU罕見嚴重的肝臟毒性。因此我們建議到孕中期及時將PTU換為MMI。目前所獲資料表明PTU和MMI對孕婦甲亢的治療效果相當。臨床醫(yī)生可以根據情況選擇抗甲狀腺藥物。如果從PTU換為MMI，換藥后兩周復查甲功，以后每2-4周復查。盡管肝臟的毒性可以突然發(fā)生，但每3-4周監(jiān)測肝功，并囑病人及時報告新出現的癥狀是有益的。對母體患有Graves病可以考慮在妊娠期間行甲狀腺次全切除術，指征是：1)病人對抗甲狀腺藥物有嚴重的副反應；2)需要持續(xù)高劑量的抗甲狀腺藥物治療（MMI>30mg/d或PTU>450mg/d）；3)病人對服用抗甲狀腺藥物的依從性不好甲亢未得以很好控制。外科切除甲狀腺的理想時間在孕中期。妊娠合并甲狀腺功能亢進.妊娠合并甲狀腺功能亢進沒有證據表明治療亞臨床的甲亢可以改善妊娠結局，反而治療可能造成胎兒的不良后果。因為甲狀腺受體抗體（包括甲狀腺受體刺激、結合及抑制抗體）能自由的穿透胎盤，從而刺激胎兒甲狀腺，在22周應進行這些抗體的檢測如果孕婦有以下情況：1)目前有Graves病；2)有Graves病史孕前用131I治療或甲狀腺切除；3)以前新生兒有Graves?。?)以前有TRAb升高。TRAb陰性的婦女并且不需要抗甲狀腺藥物治療的，發(fā)生胎兒或新生兒甲狀腺功能異常的風險很小。.妊娠劇吐和甲狀腺功能亢進對妊娠劇吐（體重降低5%，脫水，尿酮體）和有臨床甲亢的癥狀的孕婦應檢查甲狀腺功能（包括TSH、TT4或FT4I，或FT4）和TRAb。大多數妊娠劇吐、臨床甲亢、TSH受抑及FT4升高的婦女并不需要抗甲狀腺藥物（ATD）治療。臨床的判斷要根據婦女是否出現明顯的甲亢癥狀或總T3水平也超過了正常妊娠參考值。產科醫(yī)生愿意用β受體阻斷劑如美托洛爾或有幫助。妊娠劇吐的孕婦或是診斷為Graves甲亢（FT4超過高限或TT4大于1.5倍正常高限，TSH<0.01μIU/L，并且存在TRAb）需要根據臨床情況進行ATD治療。.GRAVES與妊娠期甲亢的鑒別診斷GRAVES’

甲狀腺功能亢進

妊娠期甲狀腺功能亢進孕前甲亢癥狀++?孕期甲亢癥狀+/++?/+惡心、嘔吐?/++++甲狀腺腫、眼病+?TPO抗體/TRAb±/+±/?甲狀腺超聲血管豐富正常T3/T4>20<20.甲硫咪唑和丙基硫氧嘧啶常見副作用甲硫咪唑（MMI，他巴唑）丙基硫氧嘧啶（PTU）皮疹皮疹瘙癢瘙癢游走性多關節(jié)炎游走性多關節(jié)炎狼瘡樣綜合征狼瘡樣綜合征膽汁淤積性黃疸丙基硫氧嘧啶的肝臟毒性：粒細胞缺乏藥物性肝炎甲硫咪唑對胚胎的影響:爆發(fā)性肝衰后鼻孔閉鎖±食道閉鎖皮膚發(fā)育不全失聰臉部異常形狀發(fā)育延遲Graveshyperthyroidismandpregnancy:aclinicalupdate.EndocrPract2010;16:118-129..妊娠合并甲狀腺功能亢進用藥示例病人甲亢懷孕前時口服MMI,10mgQd，診斷妊娠后，停用MMI，改為PTU100mg，Tid，孕中期開始改為MMI，20mg，Qd。20周后MMI減為10mg，26周后改為5mg。34周停用MMI。.≥1個甲狀腺疾病的危險因素體格檢查并篩查血清TSHTSH正常&正常FT4TSH<0.08&FT4升高腺體正常腺體結節(jié)妊娠劇吐（妊娠期甲狀腺功能亢進）甲狀腺U/S多個結節(jié)可疑結節(jié)或>1cm多結節(jié)毒性甲狀腺腫FNA治療：輕型病例：支持治療重型病例：按Graves治療增大無觸痛腺體增大或正常觸痛或無觸痛腺體GRAVES病治療：PTU100~150mgPOTID，控制后逐漸減量心得安20-40mgPOQ8-12h控制后停藥監(jiān)測：胎兒生長及FHR胎兒U/S如果可疑SGA或FHR異常告知兒科醫(yī)生孕婦的診斷每3-4周檢查血清FT4或FT4I調整PTU的量至最低有效劑量目標：FT4或FT4I在高限或輕度升高高功能性良性結節(jié)甲狀腺癌甲狀腺炎通常是短暫的如果嚴重病例，治療心得安20-40mgPOQ8-12h皮質激素（診斷不明確，查TPO）妊娠期甲狀腺功能亢進處理流程.妊娠合并甲狀腺危象【臨床表現】甲狀腺功能未得到充分控制的甲亢患者，在臨產、分娩、手術、感染、勞累、心理壓力時，大量甲狀腺素釋放入血，可以誘發(fā)甲狀腺危象。癥狀：高熱、大汗淋漓、心悸，惡心、嘔吐、腹瀉、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷。體征：體溫升高，皮膚潮紅、心率加快、脈壓大，嚴重時出現心律失常、心力衰竭體征。【診斷要點】癥狀、體征同上?；灆z查FT3、FT4升高，肝功能異常，電解質紊亂，酸中毒，低鈣。.妊娠合并甲狀腺危象治療方案PTU300-600mg首劑口服或者胃管注入，以后每次150-300mg，Q6h口服/胃管注入。普奈洛爾：β受體阻斷劑，降低組織對甲狀腺素-兒茶酚胺的反應?？诜?0-80mg，6小時一次，緊急情況下單次靜脈注射1-5mg。地塞米松：肌內注射2mg，6小時一次。碘溶液：抑制甲狀腺素的釋放。飽和碘化鉀溶液：口服5滴/次，6小時一次，20-30滴/日。碘化鈉：靜脈注射，500mg+5%葡萄糖500ml，每12小時一次。對癥治療：物理降溫，吸氧，靜脈輸液，糾正水、電解質平衡紊亂，抗生素預防或治療感染。.第一步：開始使用硫脲類藥物&控制心率硫脲類PTU300-600mg首劑口服/胃管注入，繼以PTU150-300mg,Q6h，口服/胃管注入或PTU400mg直腸栓劑/灌腸，Q8h控制心率維持心率<90bpm心得安20-80mg，口服Q4-6h或心得安1-2mgQ5min（共6-10mg）繼以心得安1-10mgIVQ4h或地爾硫卓60mg口服Q6-8h第二步：開始糖皮質激素地塞米松1-2mgPO/IV/IMQ6h或氫化可的松100mgIVQ8h或潑尼松60mgPOQD第三步：硫脲類治療1-2小時后開始碘劑碘化鉀溶液2-5滴口服Q8h或碘化鈉500mgIVQ12h或復方碘溶液8滴口服Q6h或碳酸鋰300mg口服Q6h第一步治療病情穩(wěn)定后，可以不用第二、三步治療。甲亢危象處理流程.妊娠期合并感染性疾病

孕期管理標準孕婦是否在12周前建卡（冊）開始初次產前保健。建卡時是否進行了HIV、梅毒、乙肝的篩查。孕早期是否進行了無癥狀菌尿的篩查。建卡時是否進行了風疹病毒感染的篩查，如為陰性，是否告知孕期感染的風險及產后需接種風疹疫苗。建卡時如在孕早期確定初次感染風疹病毒是否告知胎兒患CRS的風險并討論進一步處理措施。對HIV篩查陽性的孕婦是否進行了確證檢測。.妊娠期合并感染性疾病

孕期管理標準對HIV感染的孕婦是否進行了病毒載量、CD4細胞監(jiān)測，并使用抗病毒藥物治療及隨訪。對梅毒感染陽性的孕婦是否正規(guī)使用了至少1療程的青霉素治療。對HBV感染的孕婦，是否每月監(jiān)測肝功能至分娩。對妊娠合并感染性疾病的孕婦是否由固定的高年資主治醫(yī)生以上的專人負責整個孕期產前檢查，并進行高危隨訪。對妊娠合并感染性疾病的孕婦是否安排了20-24周的系統(tǒng)超聲及胎兒超聲心電圖檢查。對妊娠合并感染性疾病的孕婦是否與其討論了母嬰傳播的問題。.TORCHT—Toxoplasma:弓形蟲O—Other

infection：其他感染R—Ruella：風疹病毒C—CMV：巨細胞病毒H—HSV：單純皰疹病毒Other

infection—Syphilis,HIV,B19,Varicella-zostervirus,

HBV......梅毒，HIV，B19，帶狀皰疹病毒，乙肝病毒.TORCH-美國感染情況Toxoplasma

0.1-0.2per1000Syphilis

0.1-0.5per1000Rubella

ApproachingZeroCMV

1%livebirths

5-20%ofinfantsby1-2moageHSV

0.1-0.5per1000births.不同國家弓形蟲的篩查策略高危孕婦篩查英國、美國、加拿大、荷蘭、挪威常規(guī)篩查法國、比利時、瑞士、德國、澳大利亞.IgGIgM弓形蟲抗體檢測結果解釋及隨訪--沒有弓形蟲感染的血清學證據-+/-可能系很早期的急性弓形蟲感染或IgM假陽性：2~3周后復查IgG和IgM；如果第二次檢查與第一次類似可能未感染。-+可能為急性的弓形蟲感染或是IgM假陽性：2~3周后復查IgG和IgM；如果復查結果與第一次類似可能為假陽性。+/--不確定：重新抽血檢查或用其他的方法再復查標本的IgG+/-+/-不確定：重新抽血復查IgG和IgM+/-+可能為急性的弓形蟲感染：2~3周后復查IgG和IgM；如果復查結果與第一次類似或IgG變?yōu)殛栃裕瑑纱螛吮舅偷接薪涷灥膮⒈葘嶒炇疫M一步檢測以確定診斷。+-至少在6個月以前感染過弓形蟲。++/-感染過弓形蟲，IgM不確定可能系近期感染或假陽性：2~3周后復查IgG和IgM；如果復查結果與第一次類似或IgG變?yōu)殛栃?，兩次標本送到有經驗的參比實驗室進一步檢測以確定診斷。++可能在過去的12個月內感染過弓形蟲或IgM假陽性：標本送到有經驗的參比實驗室進一步檢測以確定診斷。.先天性弓形蟲感染嬰兒期及后期的癥狀及體征腦脊液異常Abnormalspinalfluid 貧血Anemia 脈絡膜視網膜炎Chorioretinitis?抽搐Convulsions 耳聾Deafness 發(fā)熱Fever 生長受限Growthretardation肝臟腫大Hepatomegaly 腦積水Hydrocephalus?

顱內鈣化灶Intracranialcalcifications?

黃疸Jaundice 學習障礙Learningdisabilities淋巴結病變Lymphadenopathy 斑丘疹Maculopapularrash 精神發(fā)育遲滯Mentalretardation 小頭畸形Microcephaly 痙攣和麻痹Spasticityandpalsies 脾臟腫大Splenomegaly 血小板減少Thrombocytopenia 視力受損Visualimpairment .不同時間感染弓形蟲胎兒感染的幾率母體感染時間胎兒感染幾率（%）<12周<1019周2028周52.335周62.839周70ClinInfectDis2013.孕期預防弓形蟲感染的衛(wèi)生及飲食注意事項接觸可能含有貓糞污染的物品（沙、土、園藝）要戴手套并徹底清洗手及指甲。減少暴露于寵物貓的風險（1）始終將貓關在家里（2）給貓喂加工、儲藏或干燥的食物。戴手套定時清理垃圾及貓糞（24小時）。用近乎沸水燙貓的垃圾盤5分鐘后再使用。食物必須很好烹飪后食用（>67°C/153°F）。將肉冷凍至?20°C也可殺死弓形蟲卵。接觸生肉后清洗面板和廚具。不吃生雞蛋不喝生牛奶。JObstetGynaecolCan2013;35(1eSupplA):S1–S7.孕期預防弓形蟲感染的衛(wèi)生及飲食注意事項未烹飪的水果和蔬菜要洗凈后食用。防止交叉感染：接觸生肉和蔬菜后徹底洗凈雙手和廚具。不要喝可能被弓形蟲卵污染的水。需要注意：腌制、煙熏或風干肉類并不能殺滅蟲卵。放冰箱并不能破壞弓形蟲（在4°C時還能存活68天）。用微波爐烹飪并不能破壞弓形蟲。JObstetGynaecolCan2013;35(1eSupplA):S1–S7.SOGC弓形蟲診療推薦指南-2013對于低危孕婦不建議進行常規(guī)篩查，僅對有弓形蟲原發(fā)感染高風險的孕婦進行血清學篩查。(II-3E)疑似有近期感染的孕婦在進行干預前應將標本送至參比實驗室，采用準確的檢測方法并正確解釋結果。(II-2B)如果疑似急性感染，應2~3周后復查，但要立即考慮開始給予螺旋霉素治療，不必等到復查結果。(II-2B)下列情況下可進行羊水穿刺行羊水PCR以確診弓形蟲感染(II-2B)：診斷母體的原發(fā)感染血清學不能確診或排除感染超聲有異常表現如顱內鈣化、小頭畸形、腦積水、腹水、肝脾腫大或嚴重的胎兒生長受限.在18周以前不要進行羊水穿刺來確診弓形蟲感染并且要在疑似感染至少4周以上，以降低假陰性的結果。(II-2D)對超聲檢查有TORCH感染表現的孕婦應進行弓形蟲感染的篩查，這些包括但不限于顱內鈣化、小頭畸形、腦積水、腹水、肝脾腫大或嚴重的胎兒生長受限。(II-2B)妊娠期每一例疑似急性弓形蟲感染的孕婦都應與弓形蟲治療的專家進行商討。(III-B)如果母體感染已經確定，但胎兒是否感染尚不明確，應該給予螺旋霉素對胎兒進行預防（防止弓形蟲透過胎盤從母體到胎兒）。(I-B)SOGC弓形蟲診療推薦指南-2013.對于已經確診胎兒感染或高度懷疑感染（通常羊水弓形蟲PCR陽性）需聯合使用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和葉酸治療。(I-B)對于有免疫力的孕婦以前有過弓形蟲感染史并不需要進行抗弓形蟲的治療。(I-E)免疫抑制或HIV陽性的婦女應進行弓形蟲的篩查，弓形蟲可能會再發(fā)并引起弓形蟲腦炎。(I-A)未懷孕的婦女如果診斷急性弓形蟲感染應等待6個月以后再妊娠，每位病人應尋求專家個體化的咨詢。(III-B)對于每位準備妊娠的婦女都應該給她們提供預防弓形蟲感染的信息。(III-C)SOGC弓形蟲診療推薦指南-2013.先天性弓形蟲感染的治療方案母體在受孕前3個月或孕期感染弓形蟲，孕周小于18周，或免疫受損的婦女疑似潛伏的弓形蟲復發(fā)感染：螺旋霉素（Spiramycin）:1gq8hwithfood（母體感染但胎兒未感染，螺旋霉素不能通過胎盤，防止弓形蟲穿透過胎盤感染胎兒，整個孕期使用）母體感染在18周以后：乙胺嘧啶（Pyrimethamine）50mgq12hfor2daysfollowedby50mg/day磺胺嘧啶（Sulfadiazine）loadingof75mg/kgfollowedby50mg/kgq12h葉酸（Folinicacid）10-20mg/dayuntil1weekfollowingcessationofpyrimethaminetreatment.新生兒先天感染

Congenitalinfectionofthenewborn乙胺嘧啶：Pyrimethamine1mg/kgq12hfor2days,followedby1mg/kg/dayfor6months,followedby1mg/kg3timesaweek磺胺嘧啶：Sulfadiazine50mg/kgq12h葉酸：Folinicacid10mg3timesaweekuntil1weekaftercessationofpyrimethaminetreatment療程：Treatmentduration:1year.風疹病毒感染TORCH—Ruella.風疹病毒感染的臨床特點在非孕期婦女，風疹病毒感染的影響很小，癥狀輕微，自限伴隨有特征性的皮疹。

風疹病毒感染的潛伏期為12~23天。風疹具有傳染性的時間為皮疹出現前7天到出疹后5~7天。盡管25%~50%的風疹都是無癥狀的，一些人可能會有輕微的前驅癥狀如低熱、結膜炎、咽痛、鼻炎、頭痛或乏力以及淋巴結觸痛。.風疹病毒感染.不同孕周胎兒感染及發(fā)生CRS的幾率感染孕周胎兒感染幾率感染孕周發(fā)生CRS幾率孕早期80%<11周90%孕中期25%11~12周33%27~30周35%13~14周11%>36周100%15~16周24%>16周0%.風疹病毒的產前診斷PCR10~12周CVS14~16周羊水18~20周臍血.不同孕周出現風疹感染樣癥狀處置流程孕周≥12周有免疫力（IgG+）無需進一步檢測，超過12周CRS在復發(fā)感染中未見報道孕周≤12周有免疫力IgG明顯升高，IgM陰性，可能為復發(fā)感染。孕早期發(fā)生先天性感染的幾率8%（95%CI

2~22%）沒有免疫力或免疫力未知孕周≤16周急性期和恢復期檢測IgG和IgM（急性期盡早采血，恢復期2~3周后采血，對疑似病例4~5周后采血）孕周16~20周發(fā)生CRS的幾率<1%,但可造成嚴重的神經性耳聾孕周>20周20周出現風疹感染樣疾病應該問題不大，沒有發(fā)生CRS的報道.孕期風疹感染診斷流程ReproductiveToxicology2006(21)350–382.妊娠期風疹病毒感染因為妊娠期感染風疹病毒的時間不同，造成先天性風疹綜合征的可能性不同，準確核實孕周對下一步咨詢至關重要。(II-3A)母體的原發(fā)性感染可通過血清學的檢測確定。(II-2A)對暴露于風疹病毒的孕婦并且出現了風疹病毒感染的體征和癥狀，進行血清學檢測可以明確免疫狀況以及先天性風疹綜合征的風險。(III-A)JObstetGynaecolCan2008;30(2):152–158.妊娠期風疹病毒感染風疹疫苗不應在孕期接種，但在產后接種是安全的。(III-B)孕婦如果在妊娠早期意外接種疫苗或接種疫苗很快妊娠，應告知目前這種情況下還沒有先天性風疹綜合征的患兒發(fā)生。(III-B)準備妊娠的婦女應該接受咨詢并進行抗體檢測，必要時接種風疹病毒疫苗。(I-A)JObstetGynaecolCan2008;30(2):152–158.妊娠期風疹病毒感染的預防1.提供普遍的嬰兒疫苗接種以降低病毒的循環(huán)量。（加拿大在1983年覆蓋所有的?。?。2.使用麻疹、腮腺炎和風疹三聯疫苗或麻疹-風疹二聯疫苗進行補種或麻疹的第二劑疫苗接種時使用。（這樣可迅速消滅風疹）3.確保女孩在到達生育年齡前有免疫力，利用所有可利用的機會對生育年齡的女性進行風疹免疫力的檢測，如有必要及時接種疫苗（如在孕前咨詢或不孕癥的咨詢時）4.對所有孕婦進行風疹抗體的篩查以明確其易感性。5.制定提供對無免疫力婦女產后接種疫苗的方案，以確保其在離院前得到接種。6.如有必要應對衛(wèi)生保健人員包括實習生進行風疹免疫力的篩查。7.對所有移民和難民在首次納入加拿大保健系統(tǒng)的時候進行免疫接種，除非有接種證明或已自然免疫。JObstetGynaecolCan2008;30(2):152–158.巨細胞病毒感染TORCH—CMV.HCMV診斷流程圖.孕期巨細胞病毒感染的處理指南孕期診斷母體的原發(fā)CMV感染可基于新出現的病毒特異的IgG，或是檢測到特異的IgM并且IgG低親合力。對于原發(fā)感染的孕婦，應告知宮內感染的風險為30%~40%，而胎兒感染有20%~25%會在產后出現癥狀。產前診斷胎兒CMV感染應基于羊水穿刺，至少應在可疑母體感染后7周并且孕周21周以上。這一時間間隔很重要，因為需要5~7周的時間當胎兒感染后腎臟復制病毒，在羊水中方能檢出。繼發(fā)感染的診斷基于IgG的明顯升高伴或不伴有IgM的存在且IgG高親合力。在確診的繼發(fā)感染，可考慮行羊水穿刺，但其風險-效益比不同因為胎兒感染的風險低。.孕期巨細胞病毒感染的處理指南診斷胎兒CMV感染后，應每2~4周連續(xù)進行超聲檢查以發(fā)現超聲異常，這有助于判斷胎兒的預后，但應注意沒有超聲的異常表現并不表明胎兒就不會發(fā)生異常。定量檢測羊水中CMV

DNA對預測胎兒的結局有幫助。目前并不推薦對孕婦進行常規(guī)的CMV血清學檢查。對孕期出現流感樣癥狀的孕婦或超聲發(fā)現可疑有CMV感染應考慮CMV血清學檢查。血清學陰性的衛(wèi)生保健人員或與孩子密切接觸的人員應在孕期監(jiān)測CMV血清學。對要照顧小孩的孕婦也應監(jiān)測。.單純皰疹病毒感染TORCH—HSV.HSV感染的臨床表現原發(fā)感染時抗體在感染的4~7天出現，在2~4周的時候達到高峰?？贵w終身存在有小幅的波動。特異性的IgM在原發(fā)感染的時候出現但在再發(fā)感染的時候也能檢測到。妊娠期復發(fā)感染的孕婦，在36周前不推薦使用抗病毒治療，但如果癥狀嚴重/或孕婦難以忍受，可進行個體化的治療。.HSV感染的不同類型原發(fā)感染（Primaryinfection）：沒有暴露過（即HSV-1和HSV-2抗體陰性）接觸HSV-1或HSV-2引起的感染。非原發(fā)但首次發(fā)作（Non-primaryfirstepisode）：指臨床首次發(fā)現發(fā)作，但有以前暴露感染能檢測到HSV-1或HSV-2抗體。復發(fā)感染（Recurrent）：有HSV-1或HSV-2抗體存在的時候出現臨床感染的表現。.妊娠期HSV感染垂直傳播的風險感染的時間垂直傳播的幾率分娩方式孕晚期原發(fā)感染30~50%剖宮產破膜4小時內盡快CS復發(fā)感染伴生殖器病灶2~5%剖宮產破膜4小時內盡快CS復發(fā)感染無生殖器病灶（排毒的幾率1%）0.02~0.05%可經陰道分娩分娩時檢測到HSV，新生兒皰疹感染的風險剖宮產1.2%，陰道分娩為7.7%.孕期HSV感染的實驗室鑒定

若在懷孕期間出現生殖器皰疹的臨床癥狀，則要進行實驗室檢查。對HSV感染的診斷需要依賴于血清學及病毒學方法。實驗室確診HSV感染的標準方法是病毒分離并通過培養(yǎng)進行分型。病毒可以從皰疹皮膚、咽喉或者生殖器病灶拭子上在2-4天內分離出來

PCR技術提高了HSV感染的正確診斷率，特別是在沒有明顯的癥狀，病毒培養(yǎng)表現為陰性時仍可檢測出病毒DNA。但PCR檢查可能過于敏感，并且目前尚不清楚HSV培養(yǎng)陰性而PCR陽性的病人是否具有感染性。.新生兒HSV感染診斷新生兒HSV感染診斷：皮膚病損、鼻咽部、直腸或CSF樣本行病毒培養(yǎng)或PCR檢測；IgM檢測也具有重要的診斷意義。新生兒HSV感染也可能并無任何皮膚皰疹出現。.新生兒先天性HSV感染的臨床表現可出現皮膚、眼和嘴的感染（很少是致死性的；但有38%可能會出現神經系統(tǒng)損害）；中樞神經系統(tǒng)疾?。ū憩F為腦炎伴或不伴皮膚、眼、嘴的感染）；彌散性的疾?。ǜ腥镜淖顕乐匦问剑绮恢委熕劳雎矢哌_90%）。.HSV合并PROMPROM時間越長胎兒感染HSV的風險越大對原發(fā)HSV感染破膜后是否期待意見不一致對復發(fā)HSV感染，PPROM可以考慮期待所有期待的孕婦應抗病毒治療使用糖皮質激素要權衡促肺和胎兒感染的風險.HSV感染診斷流程ReproductiveToxicology2006(21)350–382.SOGC妊娠HSV感染指南有生殖道皰疹病史的婦女應在孕早期評估感染情況。（III-A）已知有復發(fā)HSV感染的孕婦應被告知分娩的時候有新生兒被傳染的風險。（III-A）分娩時，如復發(fā)感染有HSV前驅癥狀或病變存在應施行剖宮產。（II-2A）JObstetGynaecolCan2008;30(6):514–519.SOGC妊娠HSV感染指南4.有HSV復發(fā)感染的孕婦應在孕36周時給予阿昔洛韋或伐昔洛韋抑制病毒以降低分娩時發(fā)生臨床病損和排毒的風險，從而減少剖宮產。（I-A）5.孕晚期發(fā)生原發(fā)生殖道皰疹HSV傳染給新生兒的風險很大，應接受咨詢并建議剖宮產以降低感染風險。（II-3B）6.沒有HSV感染病史的孕婦，但其性伴有生殖道HSV感染，應在孕前或孕早期盡早進行HSV血清學檢測以了解孕期感染HSV的風險。在32~34周應再復查血清學檢查。（III-B）JObstetGynaecolCan2008;30(6):514–519.梅毒-syphilisTORCH—Other.梅毒治療后的血清學觀察早期梅毒治療后要定期作血清學檢查

治療后的6個月內TRUST滴度應下降2個梯度

否則應視為治療失敗

第一年

每3個月1次

第二年

每半年1次

第三年末一次.梅毒感染對胎嬰兒的影響梅毒的母嬰傳播主要是宮內傳播，在整個孕期均可發(fā)生母嬰垂直傳播，隨孕周增大傳播幾率增加，但在分娩時接觸活