肝硬化Tips隊列CRF表格

化單中心隊列研究病例報告表(CRF)（適用于肝硬化患者）病人姓名： ；入院日期： 年 月 日；出院日期： 年 月 日聯(lián)系電話1：聯(lián)系電話2：身份證號：住院號：血尿樣本編號：單位：株洲市中心醫(yī)院填寫醫(yī)生：病例報告表填寫說明1.符合入選條件病人填寫該表，用黑色或深藍色鋼筆或圓珠筆填寫。2.并。. 的□用×如×；填寫項目如實、明確。11、一般資料：男：高cm體重gI_漢他 族出脈：，數(shù) 位 出量 ；出性套□數(shù) ，位 ；；：，數(shù) ，位 ；□；脾除史□時術(shù)：何時

因 ；；;無;介塞□數(shù) 時 因 □；糖病史□程 年：，程 年無既病史□何病___程 年;；族：病 無;是否妊娠□，□。2、臨床資料心率次/壓 / mmHg；肝病程□性□亞性□性□性肝病因□V病□V；□酒肝；□非酒精性脂肪性肝??；□身疫肝??；□原發(fā)；□性；□其：入院：□肝性病□難治性胸腹水腫痛□消化道血□疸□自腹炎為___□_______院前藥2上：□法□法□法□糖皮質(zhì)激素；藥名、劑法□血管法□法□法□其法23、實驗室化驗(當次入院后第1次結(jié)果)1)血規(guī)：WC G/，Hb g，Hct T GL2)血化：a) 解：K ，NaCa m，Mg

mmol/，Cl，P

Lmmol/L，空腹Glu moLb) 腎能:Bun ，Scr umol/L，UA umol/L，Cys-C Lc) 功：，AST_____U/L，ALP____/，γ-GT____U/L。L_____umol/L，D-BIL____umol/L，Alb g，b_____g/L，A/G_____%__umol/L，PAB______，CHE______KU/Ld) 其他：TG ，CHOL mmol/，HL mol，L moL3) 凝功能PT____s，IR__，APT___s4)尿檢：尿蛋白程度潛血程度白胞程度

□+）□）□+）□）□+）□）

（3）；（3）；（3）；管型何____，無；尿蛋白酐 g/g白酐 g。4、疾病評分1)Child-Pugh評分（附錄）數(shù)_____ABC2)MELD評分=3.78ln[TBIL(mg/dl)]+11.2ln(INR)+9.57ln[Scr(mg/dl)]6.43=_______（單位轉(zhuǎn)化TBIL1mg/dl=1.71umol/L，Scr1mg/dl=88.4umol/L）5、肝臟B超：1)肝臟體積：a) 肝右葉□正常) 葉□正常

□大□右徑；□大□小)脾臟體積：□正常□增大□小33)肝況：□滑□齒狀□其述__)肝臟邊緣：□銳利□粗鈍□述___)肝內(nèi)回聲：□可結(jié)節(jié)□不可見節(jié))門：__，靜內(nèi)___；6、肝臟纖維化及肝硬化1)是否曾行肝臟穿刺活檢（liverbiops，□是，活檢日：_____：___________分：__，R：_?！醴?是否曾行肝臟瞬時彈性成像（liverelasograph）檢查□是：_____值LSM:_______，檢查時TL值______umol/；檢查時T值______U/；□否7、電子內(nèi)鏡；1）食底曲□輕度□度□重度度(G1):食管靜脈曲張呈直線形或略；有迂曲，無C。中(G2):食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有C或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無C重度(G3):食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有C或食管靜脈曲張呈串珠狀結(jié)節(jié)狀或瘤(不論是否有C[1]】2）有無紅色征(redclrsig，C)：有；無；8、胸腹部CT或MI平掃增強1)肝臟體積：a) 肝右葉□正常) 葉□正常

□大□右徑；□大□小)脾臟：厚度 度 ；脾靜脈內(nèi)徑 積□?！醮蟆跣?肝況：□滑□齒狀□其述__)肝臟邊緣：□銳利□粗鈍□述___)肝有結(jié)：□可見結(jié)節(jié)小 ；質(zhì) ；□見節(jié))門：__；)門：□入肝血流□逆流48)門： ；9) 門靜脈有無重：，□I級5%PV；□I級主干系延>50%PV；□II級主脈完遠脈；□V級門及脈□無；嚴重程度： （ofPVTsdasgraeI<2%;gradeII=26%-50%;ge;de%fn[2]）【10)□1級(量)□2級(量)3級大量)1級或量水:只有通過聲檢查能發(fā)現(xiàn)腹【水患者般無腹的表查體動性濁陰性;超聲下腹水位各個隙深度＜3cm2級或中量腹水:患者常度脹對腹隆查移性陰/陽性;超尚中度3～10c3級或大量腹水:患成;度＞10c】[3]11)胸水程□1級量)2級(量)3級量)12)食管胃底靜脈曲張程度：□ 度□度□度56、Ts情況1) 評估手術(shù)禁忌/適應(yīng)癥（禁忌癥：救治急性V破裂大出血時TIPS無絕對禁忌證。但在下列情況下應(yīng)持謹慎態(tài)度，在征得患方充分理解和情基上方實。①要器()嚴重障礙者;②難以糾正的凝血功能異常;③未能控制的全身炎癥反應(yīng)綜合征，尤其存在膽系感染者;④肺動脈高壓存在右心功能衰竭者;⑤反復(fù)發(fā)作的肝性腦病;⑥多囊肝或多發(fā)性肝囊腫(容易導(dǎo)致囊腔內(nèi)出血);⑦肝癌合并重度靜脈曲張;⑧門靜脈海綿樣變性。適應(yīng)癥:存在高風(fēng)險治療失敗的患者，如Child-PugC<4分)或B級合并活動出血患者;食管靜脈曲張大出血常規(guī)藥物及內(nèi)鏡下治療效果不佳;終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張出血[1]）2) 術(shù)前測壓（單位H2O：測肝（wededheaicvnuspresueP= ；測肝（feehptcvnuspresr，P）≈力= ；肝靜脈壓力梯（hpcuse ;測（portlvenospresurPP= ）門靜脈（portalvusse ；3) 門靜脈造影情況：靜：_m脾脈徑__；門靜脈：□入血流□；脈（： ；無□□I級<50%PV；□I級主干系延5%V主干內(nèi)；□II級脈□V級；□無；嚴重程： fTsdse;e;e;de%fn[2]）4) 是否行胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（G：□是栓： ；；5) 自然分流情況有□流□胃腎分；□；6) 分流道擴張球囊的選擇：□何種球囊（廠家： ；直徑（Φ,m） ；長度（,） ；□何種球囊（廠家： ；直徑（Φ,m） ；長度（,） ；6□何種球囊（廠家： ；直徑（Φ,m） ；長度（,） ；7) 分流支架：□架： 直Φm） ；度（L,） ；□架： 直Φm） ；度（L,） ；□度(/： ;8) 術(shù)后測壓：測肝靜脈楔壓（wedgedheatcveosprsurP= ；測肝（feehptcvnuspresr，P）≈力= ；肝靜脈壓力梯（hpcuse ;測（portlvenuspresuePP= ）門靜脈（portalesrre ；8、出院時情況1. 院態(tài)1）□期 年 月 日□肝衰竭死亡，□其填因）. 住時間：U： 時： 天. 發(fā)：□，□腹水□病□消血□自膜炎□，血，□: ，□無. 出診斷：要斷斷要斷斷要斷要斷75. 出院時治療方案：□法□法□法□法□法□抗凝及抗血小板；藥名法□法. 出院時實驗室檢查常：WC G，Hb g，Hct T L)血化：a) 解：K ，NaCa ，Mg

mmol/，Cl，P

Lmmol/L，空腹Glu moLb) 腎能:Bun ，Scr umol/L，UA umol/L，Cys-C Lc) 功：Alt____U/L，AST_____U/L，ALP____/，γ-GT___/LL_____umol/L，D-BIL____umol/L，Alb g，lb_____g/，A/G_____%__umol/L，PAB______，CHE______KU/Ld) 其他：TG ，CHOL mmol/，HL mol，L moL2) 凝功能PT____s，IR__，APTT____s89、出院后隨訪：出院后第□1個月、□3個月、□6個月、□12個月、□24個月、□36個月、□60個月進行隨訪；隨訪方式□門診隨訪，電話隨訪，□家訪，□他) 規(guī)腎及況：a) 常：C G，Hb g，Ht T L) 肝功：L，AST_____U/，APL，γ-GT_____U/LL_____umol/L，D-BIL____umol/L，Alb g，lb_____g/，A/G_____%__umol/L，PAB______，CHE______KU/Lc) 腎功能:Bun ，Scr umol/L，UA umol/L，Cys-C mgLd) 凝功能P____s%，I___，APT___se) 其他：TG L HL L L) 通，道效：臟B超分□；；□可；□： □速 s（分流道失效：分流道；無血流或血流方向發(fā)生改變，分流道血流速度5cms或>20c/s）3) □有數(shù) 第1級 第2級 第3，級 第4次發(fā)生，分級 ；照8肝硬性療指南修訂的HE級準）；) s□是： 年 月 □否（參照BavenoV共準[5]：；預(yù)防再出血失敗定義：在5d后，發(fā)生一次有臨床意義的再出血事件，出血源于門脈高(5；)。臨床.住院b.輸血.紅降3d.6周內(nèi)死亡；是： ；5) □1級()□2級(量)□3級(量【1水:只有通過超聲查才發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無腹脹的表現(xiàn)，查體移動性濁音陰性;超聲下腹水位于各個間隙，深度＜3c。2級或9中量腹水:患陰/陽性;尚度3～10c3級或大量腹:患腹明查移性陽，腹膨甚至疝成;超聲下腹水占據(jù)全腹腔，中腹部被腹水填滿，深度＞10c】[3]6) 疾評分：1）Child-Pugh評分（附錄）分數(shù)______BC2）MD評分=3.78ln[TBIL(mg/dl)]+11.2ln(INR)+9.57ln[Scr(mg/dl)]+6.43=_______（單位轉(zhuǎn)化：TBIL1mg/dl=1.71umol/L，Scr1mg/dl=88.4umol/L）7) 移：有時間： 年 月 日;無;) 期 年 月 日：10附錄1：疾病評分具體分級標準一、Child-Pugh評分表1 Child-Pugh評分計分標準床指標肝性腦?。墸└顾偰懠t素（umol/a白蛋白（g/）凝血酶原時間延長（秒）

1分 2分 3分 I-II III-IV 輕度 中、重度<3434－51>51>3528-35<28<4 4-6 >6a對于PB或PS（umol/L17－68為1分68－170為2分70為3分；具體分級：A級：－6分B：79分

小12存率100%~；險12率80%~；C：≥10分，12率45%~5。二、MELD評分計公式LD分=3.78ln[TBIL(mg/dl)]+11.2ln(INR)+9.57ln[Scr(mg/dl)]+6.43注分<1,則D分=1析為4mg/。[1]徐小,丁惠,賈東,t.肝南[J].臨床肝膽病雜,2016,32(02):203-219.[2]LucaA,Miagia,aruoS,etal.Sort-adlng-ermef