感冒、咳嗽、哮喘的合理用藥

感冒、咳嗽和哮喘的合理用藥陳欣衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院

感冒概述常用藥物藥物的不良反應(yīng)感冒概述

正式名稱：急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或咽后部急性炎癥的統(tǒng)稱常見病因：病毒、細(xì)菌分類：普通感冒（傷風(fēng)）病毒性咽炎和喉炎細(xì)菌性咽-扁桃體炎發(fā)病特點：病程較短，大多預(yù)后良好常用藥物

對癥治療藥物

抗感冒復(fù)合劑：日夜百服寧、康泰克、感康等中成藥：感冒沖劑、雙黃連、清開靈口服液等對因治療藥物抗病毒藥物：利巴韋林、金剛烷胺、奧司他韋等抗菌藥物：大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、一代頭孢、青霉素藥物不良反應(yīng)

抗感冒復(fù)合劑其中某些成分如偽麻黃堿等抗病毒藥利巴韋林：溶血作用抗菌藥物過敏反應(yīng)、用藥禁忌等藥物的選擇

抗生素使用問題

抗病毒藥使用問題

中成藥使用問題流感的新型藥物治療

oseltamivirandzanamivir

作用靶點；神經(jīng)氨酸酶

阻止病毒顆粒的釋放，切斷病毒的擴(kuò)散鏈適應(yīng)癥：對大多數(shù)的甲乙型流感均用防治效果推薦在發(fā)病后48小時內(nèi)服用起病后24小時內(nèi)服用病程會減短30%-40%，病情會減輕25%

作為預(yù)防用藥，對流感病毒暴露者的保護(hù)率在80%-90%

不良反應(yīng)：消化道的不適青少年神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)？

咳嗽的藥物治療咳嗽的分類和病因咳嗽分類病程病因急性咳嗽＜3周普通感冒(最常見病因)急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢支急性發(fā)作、哮喘亞急性咳嗽3-8周感冒后咳嗽、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘慢性咳嗽≥8周變異型哮喘、慢支、肺炎等中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2005;28(11):738-44

磷酸可待因：磷酸可待因糖漿、磷酸可待因（緩釋）片

雙氫可待因：雙氫可待因（緩釋）片臨床應(yīng)用：中樞性鎮(zhèn)咳，干咳為主緩解中度以上疼痛不良反應(yīng)和禁忌：藥物依賴、抑制呼吸道腺體分泌和纖毛運(yùn)動便秘、惡心、嗜睡兒童和老年人慎用妊娠、哺乳婦女慎用常用鎮(zhèn)咳藥

右美沙芬臨床應(yīng)用：中樞性鎮(zhèn)咳，鎮(zhèn)咳效果與可待因相當(dāng)無鎮(zhèn)痛作用不良反應(yīng)和禁忌：亢奮、頭痛、輕度嗜睡；胃腸道功能紊亂；兒童和老年人慎用；妊娠、哺乳婦女慎用

氯化銨：復(fù)方甘草合劑棕胺合劑

溴已新：必嗽平

復(fù)方甘草片：（阿片粉）中樞性鎮(zhèn)咳，甘草浸膏祛痰刺激支氣管腺體分泌，稀釋痰液常用祛咳藥

溴已新氯化銨鹽酸氨溴索乙酰半胱氨酸羧甲司坦厄多司坦

稀化粘素

降低痰液密度，促進(jìn)痰液的咳出消化道潰瘍病史的患者應(yīng)慎重選用鎮(zhèn)咳藥的使用原則

在完善對因治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行對癥（鎮(zhèn)咳）治療

明確診斷后再考慮使用鎮(zhèn)咳藥不能一味地使用鎮(zhèn)咳藥針對不同患者，適當(dāng)選擇藥物

青壯年患者vs

老年患者干性咳嗽vs

濕性咳嗽

重視慢性咳嗽的鑒別診斷

重視鎮(zhèn)咳藥的不良反應(yīng)

不宜長期使用中樞性鎮(zhèn)咳藥、慎用“復(fù)方甘草片”咳嗽的最新理論—

UACS（上氣道咳嗽綜合癥）1.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2005;28(11):738-442.IrwinRS,etal.Chest,2006,129:1S–23S.UACS是急/慢性咳嗽的最常見原因慢性UACS（>8周）：主要繼發(fā)于鼻部疾病如過敏性鼻炎、常年性非過敏性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、慢性鼻竇炎、過敏性真菌性鼻炎......UACS急性UACS（<3周）：最常見病因為普通感冒普通感冒引起的咳嗽“首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療…咳嗽明顯者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬或可待因等”－中國咳嗽診斷與治療指南中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(11):738-44.《中國咳嗽的診斷和治療指南》推薦的治療原則普通感冒咳嗽應(yīng)當(dāng)針對UACS進(jìn)行治療常用UACS治療的藥物成分馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）：抑制腺體分泌，減少鼻液后流對咽喉部的刺激以及抗膽堿能活性鹽酸偽麻黃堿：選擇性地收縮血管，減輕水腫、充血對呼吸道的影響氫溴酸右美沙芬：通過抑制咳嗽中樞，有效控制咳嗽慢性咳嗽的分類及病因慢性咳嗽：＞8周慢支，TB，肺癌等；

上氣道咳嗽綜合征（UCAS）咳嗽變異性哮喘（CVA）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃—食道反流性咳嗽等（GERS）UACS與慢性咳嗽IrwinRS,APSRAnnualMeeting2005,Guangzhou,China.繼發(fā)于各種鼻炎鼻竇炎的UACS是慢性咳嗽最常見的病因因為癥狀和體征無特異性,僅僅根據(jù)病史和體征無法確診GERD偶爾也與UACS類似20％的患者無上呼吸道癥狀診斷UACS，需結(jié)合癥狀、體檢、鼻竇影像學(xué)以及對特異性治療的反應(yīng)才能確診鼻竇炎臨床上可無癥狀慢性咳嗽的處理應(yīng)首先針對UACS慢性咳嗽患者應(yīng)當(dāng)結(jié)合具體的診斷方法和經(jīng)驗治療依次進(jìn)行咳嗽的常見病因評估和治療由于UACS是慢性咳嗽的最常見病因，因此對于慢性咳嗽患者，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)首先給予口服第1代抗組胺藥和減充血劑進(jìn)行經(jīng)驗治療，通常如果是UACS則在1-2周內(nèi)得到明顯的改善，明顯的改善或消除可能需要數(shù)周甚至幾個月的時間

一種特殊類型的哮喘?？人允瞧湮┮慌R床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀，肺通氣功能大多正常，支氣管激發(fā)試驗陽性。CVA是慢性咳嗽最常見的病因之一，約占慢性咳嗽的1/5-1/4?？人宰儺愋韵?/p>

(CoughVariantAsthma,CVA)臨床表現(xiàn)陣發(fā)性刺激干咳，劇烈，夜咳感冒、冷空氣、灰塵、油煙等常為誘因抗感染治療無效，支氣管擴(kuò)張劑可緩解癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽（夜間刺激性咳嗽為主）胸片正常支氣管激發(fā)試驗陽性支氣管擴(kuò)張劑及皮質(zhì)激素治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）1989年Gibson首先提出，約占慢性咳嗽的10～22%以嗜酸粒細(xì)胞浸潤增加為特征的非哮喘性支氣管炎EB的臨床表現(xiàn)

慢性刺激性咳嗽一般為干咳、偶有少許痰多數(shù)病人為唯一癥狀部分病人對油煙、灰塵、異味或冷空氣敏感，（為誘發(fā)因素）

無喘息和呼吸困難肺功能正常支氣管舒張劑治療無效EB的診斷慢性咳嗽X線胸片正常肺通氣功能正常、PEF日間變異率正常氣道反應(yīng)性正常痰嗜酸性粒細(xì)胞>3%排除其他導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞增多疾病吸入性糖皮質(zhì)激素治療有效一些上呼吸道感染患者在急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈，有時長達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月，這種咳嗽稱為感冒后咳嗽或感染后咳嗽（PostinfectionCough,PIC）感染后咳嗽（PIC）PIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)亞急性病程3～8周明確的上呼吸道感染病史肺功能正常胸片無異常無過敏癥和特應(yīng)性因素大多數(shù)患者咳嗽癥狀具有自限性支氣管哮喘的合理用藥哮喘定義一種呼吸道慢性炎癥疾病許多細(xì)胞和細(xì)胞組分參與慢性類癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和反復(fù)發(fā)作的喘鳴、胸悶、咳嗽和氣短廣泛的、不同程度的、通常是可逆的氣流受限哮喘急性炎癥慢性炎癥氣道重塑哮喘病人正常人氣道炎癥正常人哮喘患者NormalairwayInflamedairwayNothickeningbelowbasementmembraneBloodvesselsEosinophilinfiltrationSheddingofepithelialcellsFormationof“mucus”plugsCollagenthickeningVasodilatationincreasedvascularpermeabilitywithoedemaAD10Inflammationismorethanbronchospasm支氣管哮喘治療藥物的分類抗炎藥物

吸入性糖皮質(zhì)激素

白三烯調(diào)節(jié)劑支氣管舒張劑

β2受體激動劑抗膽堿能藥物茶堿類藥物

常用藥物簡介糖皮質(zhì)激素β2受體激動劑茶堿抗膽堿能藥物白三烯調(diào)節(jié)劑其他色苷酸鈉、奈多羅米納抗組胺藥物變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）其他抗變態(tài)反應(yīng)藥物可能減少口服激素劑量的藥物中藥糖皮質(zhì)激素藥物低劑量（μg）中劑量（μg）高劑量（μg）二丙酸倍氯米松200～500500～1000＞1000布地奈德200～400400～800＞800丙酸氟替卡松100～250250～500＞500

常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每日劑量高低與互換關(guān)系

糖皮質(zhì)激素靜脈給藥琥珀酸氫化考的松(400-1000mg/日)甲基潑尼松龍(80-160mg/日)糖皮質(zhì)激素靜脈給藥地塞米松抗炎作用較強(qiáng)血漿和組織中半衰期長對腦垂體—腎上腺軸抑制時間長

應(yīng)盡量避免使用或短時間使用急性炎癥慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥激素治療的應(yīng)答狀況時間哮喘炎癥過程BarnesPJ80-90%咽下口咽部10-20%在肺部沉積在肺部吸收部分吸收胃腸吸收經(jīng)“首過效應(yīng)”失活全身循環(huán)全身性副作用吸入糖皮質(zhì)激素的代謝途徑降低哮喘死亡與住院率Patientsentitledtodrugcostreimbursement,asthmadeathrateanddaysinhospitalinFinland82848688909294960100200300Year1981=index100Deathrate

DaysinhospitalAsthmaticpatientsinthepopulationHaahtela,1999吸入激素：臨床效益改善肺功能緩解哮喘癥狀減少哮喘發(fā)作的頻率降低住院率減少死亡吸入激素每年使用的數(shù)量（罐）2.5哮喘死亡率（％）01234567891011122.001.51.00.5SuissaSetal.NEnglJMed2000;343:332–6支氣管舒張劑β2受體激動劑抗膽堿能藥物茶堿類藥物β2受體激動劑β2受體激動劑的分類

起效時間作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇特布他林非諾特羅丙卡特羅福莫特羅慢效沙美特羅長效β2受體激動劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑治療中~度持續(xù)哮喘患者相當(dāng)于（或優(yōu)于）應(yīng)用加倍劑量的吸入糖皮質(zhì)激素的療效增加患者順從性減少較大劑量激素吸入的不良反應(yīng)茶堿類藥物的種類

形成復(fù)鹽

-氨茶堿(Aminophylline) 茶堿與乙二胺的復(fù)鹽,含茶堿77%-83%恩丙茶堿(Enprofylline) 茶堿3-甲基換成3-丙基 較強(qiáng)的抗炎作用 無拮抗腺苷作用 支氣管舒張作用較茶堿強(qiáng)5倍 對中樞及心血管影響小長效較茶堿安全茶堿類藥物的種類不同基團(tuán)取代N-7位的衍生物

-二羥丙茶堿(Diprophylline,喘定,甘油茶堿) 二羥丙基 胃刺激性小心臟興奮作用弱支氣管舒張作用較氨茶堿弱 口服生物利用度低

-多索茶堿(Doxofylline) 1,3二氧環(huán)戊基-2-甲基 支氣管平滑肌的舒張作用是氨茶堿的10-15倍 鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng) 對胃腸道、中樞、心血管影響小 1988年意大利上市(Ansimar) 我國1998年上市(安賽瑪、樞維新)茶堿類藥物作用的重新評價一、舒張支氣管平滑肌二、拮抗氣道炎癥抑制炎癥介質(zhì)的釋放和活性抑制炎癥細(xì)胞的活性三、免疫調(diào)節(jié)作用四、改善氣道粘膜纖毛輸送能力五、增加膈肌收縮力，改善通氣功能六、改善激素抵抗……

白三烯調(diào)節(jié)劑半胱氨酰白三烯受體拮抗劑5-脂氧化酶抑制劑白三烯受體拮抗劑在哮喘

治療中的地位可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物，可減少中～重度持續(xù)哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。尤適用于阿司匹林過敏性哮喘和運(yùn)動性哮喘患者的治療。變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性遠(yuǎn)效療效和安全性變應(yīng)原制劑的標(biāo)準(zhǔn)化哮喘患者嚴(yán)格的環(huán)境控制每日規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素抗炎治療200019851980ICStreatmentintroduced1972Salbutamolintroduced1968Combinationproductsintroduced1995Progressionofasthmatherapy1990Launchoflong-actingb-agonists2Highuseofshort-actingb-agonists2BronchospasmInflammationRemodelling1975IncreaseduseofICS哮喘的治療目標(biāo)有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀。防止哮喘的加重。盡可能使肺功能維持在接近正常水平。保持正?；顒樱òㄟ\(yùn)動）的能力。避免哮喘藥物的不良反應(yīng)。防止發(fā)生不可逆的氣流受限。防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀。哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。無需因哮喘而急診。最少（或最好不）按需使用

2激動劑。沒有活動（包括運(yùn)動）限制。PEF晝夜變異率＜20%。PEF正?；蚪咏！Ｗ钌倩驔]有藥物不良反應(yīng)。初始病情評估

病史、體檢、檢查結(jié)果(聽診、輔助呼吸肌的活動、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、氧飽和度、動脈血?dú)夥治龊推渌鼨z查)起始治療

吸入短效2激動劑，通常采用霧化法，每20min吸入一個劑量，共1h

吸氧使氧飽和度90%(兒童95%)若癥狀不能迅速緩解，或患者最近已服用糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作的癥狀嚴(yán)重，可全身用糖皮質(zhì)激素

禁忌使用鎮(zhèn)靜藥再次病情評估需要時重復(fù)體檢、PEF、氧飽和度等急性發(fā)作期的治療中度發(fā)作

PEF為預(yù)計值或個人最佳值的60%～80%

體檢：中等度癥狀、輔助呼吸肌活動

每60min霧化吸入2激動劑和抗膽堿能藥物

考慮使用糖皮質(zhì)激素

持續(xù)治療1～3h，病情有所改善嚴(yán)重發(fā)作

PEF<預(yù)計值或個人最佳值的60%

體檢：靜息時癥狀嚴(yán)重，三凹征

病史：高?；颊?/p>

起始治療沒有改善

霧化吸入2激動劑和抗膽堿能藥物

氧療

全身糖皮質(zhì)激素治療考慮靜脈使用茶堿類藥物考慮靜脈使用2激動劑

考慮靜脈使用鎂劑療效良好

末次治療后療效維持60min

體檢：正常

PEF>70%

沒有呼吸窘迫

氧飽和度>90%(兒童95%)1～2h內(nèi)療效不完全

病史：高危患者

體檢：癥狀輕～中度

PEF<70%

氧飽和度沒有改善1h內(nèi)療效差

病史：高?；颊?/p>

體檢：癥狀嚴(yán)重，嗜睡，意識模糊

PEF<30%

PaCO2>45mmHg

PaO2<60mmHg急性發(fā)作期的治療離院

繼續(xù)吸入2激動劑治療

多數(shù)患者可以考慮口服糖皮質(zhì)激素

患者的教育：正確服用藥物檢查活動計劃密切進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪住院治療霧化吸入2激動劑，或聯(lián)合抗膽堿能藥物

全身使用糖皮質(zhì)激素

氧療

可考慮靜脈使用茶堿類藥物

檢測PEF、氧飽和度、脈搏、血茶堿濃度住重癥監(jiān)護(hù)病房聯(lián)合霧化吸入2激動劑和抗膽堿能藥物

靜脈使用糖皮質(zhì)激素

考慮靜脈注射2激動劑

考慮靜脈使用茶堿類藥物

氧療

必要時進(jìn)行插管和機(jī)械通氣出院

如果PEF>預(yù)計值或個人最佳值的60%,并用口服或吸入藥物維持住重癥監(jiān)護(hù)病房

如果6～12h內(nèi)無改善，則轉(zhuǎn)入ICU改善沒有改善急性發(fā)作的醫(yī)院治療哮喘急性發(fā)作：及時合理治療的重要性提高治療的效果避免在短時間內(nèi)惡化減少住院，甚至氣管插管、機(jī)械通氣避免哮喘死亡哮喘急性發(fā)作：重要的醫(yī)療措施嚴(yán)密觀察病情與治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑有指征時：及時使用全身激素吸氧（有需要時）做好人工通氣的準(zhǔn)備哮喘急性發(fā)作：聯(lián)合用藥的重要性最大程度緩解支氣管痙攣通過多途徑：控制哮喘的發(fā)病環(huán)節(jié)提高療效減少不良反應(yīng)過量使用單一成份藥物會增加副作用發(fā)生長期治療方案分級治療的（升降級）原則吸入糖皮質(zhì)激素作為每日控制治療的一線藥物中~重度持續(xù)哮喘患者應(yīng)聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2激動劑治療前病情嚴(yán)重程度分級分級臨床特點間歇狀態(tài)（第1級）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預(yù)計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級）癥狀≥每周1次，但<每天1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預(yù)計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%～79%