高血壓的診斷和治療進(jìn)展

高血壓的診斷和治療進(jìn)展1概況

高血壓（Hypertension）是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，分為原發(fā)性高血壓（PrimaryHypertension，高血壓?。┖屠^發(fā)性高血壓（SecondaryHypertension），在高血壓患者中前者占95%以上，后者不足5%。原發(fā)性高血壓的病因不明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素（包括血壓調(diào)節(jié)異常、RAS異常、高鈉、精神神經(jīng)因素、血管內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。它是世界上歷史悠久、流行最廣、危害最重、隱蔽最深的一種十分常見的心血管病。高血壓和動(dòng)脈硬化是引起人類心腦血管病的罪魁禍?zhǔn)住?我國(guó)高血壓的患病率

我國(guó)是高血壓大國(guó)，據(jù)1991年的調(diào)查結(jié)果推算目前高血壓患者已達(dá)一億五千萬以上。高血壓的患病率城市高于農(nóng)村，北方高于南方，高原大于平原，青年期男性略大于女性，中年后女性稍高于男性。3青島地區(qū)農(nóng)村居民原發(fā)性高血壓患病率2000年調(diào)查結(jié)果共調(diào)查3700名，其中男1656名，女2044名?；疾÷孰S年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，<39歲的女性患病率顯著低于男性（P<0.01）。中華心血管病雜志2001；29（3）：131.4高血壓的診斷和分期

有關(guān)原發(fā)性高血壓的診斷與分期，20年來國(guó)際上已有多次修訂，國(guó)內(nèi)自1979年第一版高等醫(yī)學(xué)統(tǒng)編內(nèi)科教材推薦采用1978年WHO標(biāo)準(zhǔn)以來，一致采用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。最新的全國(guó)高等醫(yī)藥院校統(tǒng)編教材第五版已經(jīng)采用1999年WHO及ISH（世界高血壓聯(lián)盟）關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。51999年WHO及ISH關(guān)于成年人高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。6心血管病的危險(xiǎn)因素7WHO1999決定治療的危險(xiǎn)度分級(jí)注：10年內(nèi)發(fā)生主要心血管病事件的危險(xiǎn)性為：低危組<15%，中危組15-20%，高危組20-30%，極高危組≥30%。8靶器官損害及與高血壓有關(guān)的臨床狀況9高血壓的急重癥—惡性高血壓1%—5%中、重度高血壓可發(fā)展為惡性高血壓。發(fā)病急驟，多見于中、青年。血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg.頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫。蛋白尿、血尿、管型尿及腎功能衰竭。進(jìn)展迅速，可死于腦卒中、心力衰竭及腎功能衰竭。10高血壓的急重癥—高血壓危象和高血壓腦病高血壓危象：血壓明顯升高，表現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等，重者可出現(xiàn)心絞痛、急性左心衰竭（肺水腫）或高血壓腦病。發(fā)作一般歷時(shí)短暫，控制血壓后可迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。高血壓腦病：高血壓病人發(fā)生急性腦循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓升高產(chǎn)生的臨床征象。臨床表現(xiàn)為頭痛、神志改變、煩躁、意識(shí)模糊，嚴(yán)重可出現(xiàn)抽搐、昏迷。11老年高血壓的特點(diǎn)≥60歲的高血壓即為老年高血壓。50%以上為單純收縮期高血壓。部分有中年時(shí)的高血壓延續(xù)而來，屬混合性高血壓。常有不同程度的靶器官損害，如：腦卒中、心力衰竭、心肌梗塞和腎功能衰竭。易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓，尤其服用降壓藥物時(shí)。12高血壓危險(xiǎn)性和抗高血壓治療必要性

長(zhǎng)期血壓升高9/5mmHg腦卒中發(fā)生率增加1/3；升高18/10mmHg增加1/2。脈壓>80mmHg者腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性是脈壓<50mmHg的者的3-4倍血壓越低，腦卒中危險(xiǎn)性越小。不存在腦卒中危險(xiǎn)性升高的閾值。在血壓正常范圍內(nèi)，血壓水平亦與腦卒中的危險(xiǎn)性呈正相關(guān)。其相關(guān)程度同高血壓者無區(qū)別。在已發(fā)生腦卒中的患者中，血壓水平與再次卒中的發(fā)生也呈連續(xù)的正相關(guān)。高血壓與腦卒中13高血壓危險(xiǎn)性和抗高血壓治療必要性血壓水平與腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)性的關(guān)系在男性與女性之間無差別。在腦卒中患者中腦出血占47-62%，腦血栓形成占21-46%，腦栓塞占9-20%，蛛網(wǎng)膜下腔出血占7-12%。高血壓腦出血>50歲患者為多見，發(fā)病率約10.5%，國(guó)內(nèi)病死率為44-87%。腦出血的部位80%發(fā)生于大腦半球，20%發(fā)生于小腦和腦干，常見于大腦中動(dòng)脈系統(tǒng)。腦血栓的發(fā)病高峰在60歲左右，發(fā)生于大腦中動(dòng)脈43%，大腦前動(dòng)脈5%，基底動(dòng)脈7%，椎動(dòng)脈7%，大腦后動(dòng)脈9%，其它部位29%?？垢哐獕褐委熆墒鼓X卒中病死率下降42%。高血壓與腦卒中14高血壓危險(xiǎn)性和抗高血壓治療必要性高血壓與左室肥厚左室肥厚（LVH）是持續(xù)性高血壓常見并發(fā)癥，其發(fā)生率25-30%。LVH導(dǎo)致心室壁僵硬，加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，引起和加重心肌缺血，發(fā)生心絞痛、心肌梗塞、心律失常（LVH患者28%患者發(fā)生發(fā)作性室性心動(dòng)過速）、舒張功能不全、猝死、充血性心力衰竭等。15高血壓危險(xiǎn)性和抗高血壓治療必要性尸檢發(fā)現(xiàn)，40-49歲高血壓患者冠狀動(dòng)脈的硬化程度與非高血壓患者60-70歲相當(dāng)。高血壓患者較血壓正常者冠心病的病死率（0.32%）高出5倍，且與血壓升高的程度成正相關(guān)。50%的男性和75%女性冠心病患者合并高血壓，透壁性心肌梗塞患者60%有原發(fā)性高血壓史?？垢哐獕褐委熆墒构谛牟〉牟∷缆式档?4%。高血壓與冠心病16高血壓危險(xiǎn)性和抗高血壓治療必要性高血壓理想治療試驗(yàn)與心腦血管病

高血壓理想治療（HypertensionOptimaltreatment,HOT）結(jié)果表明，降壓治療平均血壓達(dá)到138.5/82.6mmHg主要心腦血管事件包括致命或非致命的心肌梗塞、所有致命或非致命的腦卒中及所有其他心血管病的死亡危險(xiǎn)性降低最明顯。對(duì)于心肌梗塞的危險(xiǎn)性減少無明確的最低舒張壓，收縮壓降至142.2mmHg心肌梗塞的危險(xiǎn)性下降最明顯。17高血壓危險(xiǎn)性和抗高血壓治療必要性高血壓心力衰竭可分為急性和慢性，但以慢性者居多。慢性心力衰竭表現(xiàn)為舒張功能不全和/或收縮功能不全，單純舒張功能不全占13-42%。在美國(guó)高血壓已是心力衰竭的主要病因，心力衰竭患者中91%有高血壓。高血壓并充血性心力衰竭者，平均生存時(shí)間：男1.37年，女2.5年；5年生存率：男24%，女31%。積極控制高血壓可使高血壓性充血性心力衰竭的發(fā)生率降低55%。高血壓與心力衰竭18高血壓危險(xiǎn)性和抗高血壓治療必要性血壓正常偏高（135/85mmHg）者發(fā)生終末腎功能衰竭的危險(xiǎn)性較正常血壓（120/80mmHg）的個(gè)體高出兩倍。高血壓3級(jí)（≥180/110mmHg）的病人發(fā)生終末腎功能衰竭的危險(xiǎn)性較正常血壓個(gè)體高出12倍。高血壓與腎臟19我國(guó)城鄉(xiāng)居民十大死亡原因（2002.5.24新華社）20動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)的應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）可每隔15、30或60分鐘自動(dòng)測(cè)量血壓一次，客觀反應(yīng)實(shí)際血壓水平。正常人的動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷（勺型），即夜間血壓最低，清晨起床后迅速上升，6-10am及4-8pm各有一高峰，繼之緩慢下降。明顯靶器官損害、嚴(yán)重高血壓及繼發(fā)性高血壓者晝夜節(jié)律可消失。動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)目前尚無統(tǒng)一的正常值標(biāo)準(zhǔn)。參考的正常上限標(biāo)準(zhǔn)如下：24小時(shí)平均血壓白晝均值<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。夜間血壓均值比白晝降低>10%，如降低<10%，可認(rèn)為晝夜節(jié)律消失?？捎糜凇鞍状笠赂哐獕骸钡脑\斷。評(píng)價(jià)抗高血壓藥物療效。21原發(fā)性高血壓人降壓治療的目標(biāo)將血壓降至140/90mmHg以下。對(duì)于中青年患者（<60歲），高血壓合并糖尿病或腎臟病變的患者，治療應(yīng)使血壓降至130/85mmHg以下。

目前認(rèn)為原發(fā)性高血壓是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療在有效地控制血壓的同時(shí)，也要注意逆轉(zhuǎn)靶器官損害以減少并發(fā)癥，降低病死率。由于血壓與心、腦、腎并發(fā)癥發(fā)生率呈線性關(guān)系，因此有效控制血壓非常重要。22高血壓的治療程序（正常高值、Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者）

注：TOD為靶器官損害。ACD為伴發(fā)的臨床情況包括心血管病和腎臟疾病。23高血壓藥物治療的用藥原則對(duì)輕、中度高血壓，任何藥物開始治療時(shí)應(yīng)從小劑量開始，以減少副作用。盡量應(yīng)用每日一次，作用持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物。合理選擇聯(lián)合用藥以達(dá)到最大的降壓效應(yīng)、最少的副作用，一般情況下寧可聯(lián)合應(yīng)用非同類的第二各藥物，而不增加第一藥物的劑量。24選擇抗高血壓藥物應(yīng)注意的問題：

病人存在的心血管危險(xiǎn)因素。有無靶器官損害、冠心病、腦卒中、腎臟病、糖尿病等。有無其他伴隨疾病影響某種抗高血壓藥物的使用。注意聯(lián)合用藥的相互作用，避免使用影響降壓效果的藥物。藥物降低心血管危險(xiǎn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?；颊唛L(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力。

本著個(gè)體化的用藥原則為病人選擇適宜的藥物，藥物選擇應(yīng)考慮如下因素：25各類抗高血壓藥的臨床應(yīng)用目前WHO和ISH推薦的抗高血壓藥有6種，即利尿劑、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ATⅡRA）和α1受體阻斷劑。其它抗高血壓藥由于副作用較多目前已較少應(yīng)用，尤其不宜長(zhǎng)期服用，如利血平（reserpine）、肼苯達(dá)嗪（hydralazine）、中樞性抗高血壓藥等。26WHO、ISH抗高血壓藥物選擇的建議：27抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—利尿劑1957年氯塞嗪（chlorothiazide）問世，30多年來以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞,hydrochlorothiazide）為主的噻嗪類利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一，不論單用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)用，都有明確的療效。新型利尿劑吲達(dá)帕胺（壽比山,indapmide）的上市，使利尿劑在原發(fā)性高血壓的治療地位又有新的提高，它的特點(diǎn)是常用劑量?jī)H表現(xiàn)為輕微的利尿作用，主要表現(xiàn)為血管擴(kuò)張作用（該藥具有鈣拮抗作用），降壓有效率在80%左右，且不具有傳統(tǒng)利尿劑造成代謝異常的副作用，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。28抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—利尿劑的療效單藥治療：按一般推薦劑量，各類抗高血壓藥物的降壓幅度大體相似，與安慰劑對(duì)比，通常單藥治療可進(jìn)一步降低收縮壓7—13mmHg及舒張壓4—8mmHg。聯(lián)合用藥治療：現(xiàn)有6類抗高血壓藥物，任何2種或幾種聯(lián)用，血壓下降幅度大于任何一種藥物單用。HOT試驗(yàn)證明聯(lián)合用藥十分有效。聯(lián)合藥物充分增加降壓效應(yīng)約比單藥治療大2倍，即血壓160／95mmHg患者若聯(lián)合用藥可使收縮壓下降12—22mmHg，舒張壓下降8—12mmHg。與利尿劑聯(lián)用較好的組合是：利尿劑＋β受體阻斷劑，利尿劑＋ACEI或ATⅡRA，利尿劑＋鈣拮抗劑。29抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—利尿劑的副作用“心臟毒性”

kaplan等認(rèn)為氫氯噻嗪不能減少心肌梗塞發(fā)生率，美國(guó)多項(xiàng)危險(xiǎn)因子干預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓人伴心電圖異常者，用利尿劑后猝死增加。低鉀血癥大約減少血鉀0.5mmol／L，有些病人可維持血鉀在正常范圍，但有10-15%的病人血鉀可降至小于3.5mmol/L。糖代謝異常研究證明氫氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降并增加原發(fā)性高血壓人的胰島素抵抗。脂代謝異常氫氯噻嗪長(zhǎng)期應(yīng)用可引起脂肪代謝紊亂，主要是影響脂肪酶的活性，使甘油三酯分解代謝減少甘油三酯升高；也可引起輕度膽固醇增加。30抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—利尿劑應(yīng)用注意事項(xiàng)噻嗪類利尿劑治療高血壓，特別適用于輕中度原發(fā)性高血壓人，老年人單純收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。有糖耐量降低或糖尿病，伴有高尿酸血癥或有痛風(fēng)者及血肌酐大于290μmol／l者不宜應(yīng)用氫氯噻嗪。在高血壓急癥時(shí)，用短效利尿劑如速尿。長(zhǎng)期治療宜用吲達(dá)帕胺（indapmide）。氫氯噻嗪與鈣拮抗劑或ACEI合用，可用小量，每日6.25-12.5mg／日。螺內(nèi)酯（安體舒通，spironolactone）常用于高血壓合并心力衰竭的病人，氨苯蝶啶（triamterene）利尿作用較弱很少單獨(dú)使用。其副作用與劑量相關(guān)，因此，劑量宜小。病人不可過度限鈉，也不可高鈉攝入，中度限鈉，每天5-8克即可。適量補(bǔ)鉀，每天1-3克，或合并使用保鉀利尿劑。服用吲達(dá)帕胺的病人一般不需要補(bǔ)鉀。鼓勵(lì)多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜，香蕉，桔汁等。31抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—常用利尿劑基本情況匯總表(1)32抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—常用利尿劑基本情況匯總表(2)33抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—β受體阻斷劑

β受體阻斷劑降壓安全、有效，價(jià)格便宜。單用一般能使收縮壓下降15～20mmHg,可與利尿劑、鈣拮抗劑及α受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。但有心力衰竭的患者常用劑量的β受體阻斷劑應(yīng)禁用，國(guó)外有報(bào)道用很小劑量對(duì)某些心力衰竭病人有效。國(guó)內(nèi)尚少充分資料。對(duì)于有支氣管肺部阻塞性疾患及周圍血管病的病人，β受體阻斷劑亦應(yīng)避免。34抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—β受體阻斷劑作用機(jī)制

β受體阻斷劑治療原發(fā)性高血壓的作用機(jī)制仍未完全明了，可能涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)活性、腎素—血管緊張素系統(tǒng)，血漿容量，血管擴(kuò)張，前列環(huán)素，鈣、心鈉素及壓力感受器的重新調(diào)整等。無內(nèi)源性擬交感活性（ISA，即在阻斷β受體的同時(shí)，具有部分β受體激動(dòng)作用）的降壓效應(yīng)是由于降低心臟排血量而不是降低周圍血管阻力，具有血管擴(kuò)張作用的β受體阻斷劑（即在阻斷β受體的同時(shí)，具有一定的α受體阻斷作用）如卡維洛爾降壓作用則好于傳統(tǒng)的β受體阻斷劑，具有中高度ISA的制劑如扎莫特羅（Xamoterol）降低心排血量的作用則較弱。非選擇性β受體阻斷劑阻滯β2受體導(dǎo)致周圍血管阻力升高（不能對(duì)抗α受體的血管收縮作用），在降血壓作用上較β1選擇性阻斷劑的效果差。35抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—β受體阻斷劑的作用過程

既往認(rèn)為β受體阻斷劑生效時(shí)間較慢，需幾周或幾月，但近年用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)證明如口服普萘洛爾在90分鐘內(nèi)即有明顯血壓下降。大多數(shù)制劑的充分作用在1-2天之內(nèi)即出現(xiàn)，而在停藥后，（短期治療）大約2周左右血壓恢復(fù)到基線水平36抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—β受體阻斷劑的選擇血漿腎素活性（PRA）增高的病人應(yīng)用β受體阻斷劑的效果最好，隨年齡增長(zhǎng)血漿腎素活性下降，對(duì)老年高血壓患者β受體阻斷劑的效果較差。血壓取決于心排血量、血容量及周圍血管阻力。因此，有中高度ISA的β受體阻斷劑對(duì)心排血量下降較小，其降血壓效果亦較差。從理論上降壓效應(yīng)以無ISA的高度β1選擇性受體阻斷劑最有效，比索洛爾（康可，博蘇）就符合這個(gè)特點(diǎn)。37常用的β受體阻斷劑38抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—β受體阻斷劑的聯(lián)合用藥在控制安靜情況下血壓方面，β受體阻斷劑的降壓效應(yīng)與利尿劑、鈣拮抗劑、α受體阻滯劑及ACEI同樣有效，但控制運(yùn)動(dòng)情況下的血壓，優(yōu)于其他制劑。據(jù)某些報(bào)導(dǎo)，β受體阻斷劑與ACEI聯(lián)用，其效應(yīng)不很滿意，可能由于這兩類藥物在降血壓機(jī)制上有共同之處，即作用于腎素—血管緊張素系統(tǒng)的同一水平。通常β受體阻斷劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效應(yīng)而且可以減少彼此的副作用。有急癥！39抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—β受體阻斷劑的副作用常見副作用疲勞的發(fā)生率約10-20%，在非選擇性β受體阻斷劑中更為常見。肢體寒冷的發(fā)生率為10-20%，在寒冷季節(jié)尤其易惡化，但這種反應(yīng)在有ISA的β受體阻斷劑較少見。在心功能不全及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的患者可引起或加重心力衰竭和傳導(dǎo)阻滯。不常見的副作用各種β受體阻斷劑都可能在哮喘患者發(fā)生支氣管痙攣，但選擇性越差可能性也越大。也可有胃腸不適、閃爍及視覺盲點(diǎn)等。少見的副作用肌肉痙攣及血漿CPK水平增高、皮疹、過敏、細(xì)微肌肉顫動(dòng)，應(yīng)用β受體阻滯劑也可發(fā)生首劑綜合征和停藥綜合征。40鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用—前言

前幾年關(guān)于鈣拮抗劑的爭(zhēng)論已基本平息，其引起胃腸出血、癌癥和自殺的發(fā)生率增加沒有充分證據(jù)，但短效制劑硝苯地平（每日大于30mg時(shí)）引起心肌梗塞病死率增加應(yīng)引起臨床的重視。目前，鈣拮抗劑在原發(fā)性高血壓及其它心腦腎血管病變防治中仍具有重要地位，它包括一大族化學(xué)結(jié)構(gòu)、功能、對(duì)組織選擇性及不同鈣通道與結(jié)合位點(diǎn)各異的藥物。41鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用—藥理作用對(duì)血管作用：新的第二代二氫吡啶類有高度血管選擇性，舒張血管平滑肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，并改善側(cè)枝循環(huán)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整、抗動(dòng)脈硬化、抑制血管平滑肌細(xì)胞增生的作用。對(duì)心臟作用：以非二氫吡啶類地爾硫卓和維拉帕米最為明顯，具有負(fù)性肌力、負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用，對(duì)缺血心肌有保護(hù)及抗心肌肥厚作用。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響：用藥前血壓越高，則降壓幅度越大。二氫吡啶類尤其短效硝苯地平反射性引起交感神經(jīng)興奮最明顯，長(zhǎng)效制劑則較輕。非雙氫吡啶類由于抑制竇房結(jié)自律性及房室結(jié)傳導(dǎo)而減慢心率。還可抑制血小板聚集，增加腎血流。親脂性的二氫吡啶類尼莫地平、尼卡地平在未明顯降壓時(shí)即可改善腦血流。對(duì)代謝效應(yīng)：對(duì)鉀無影響，但嚴(yán)重高血壓大劑量應(yīng)用硝苯地平可發(fā)生低血鉀，長(zhǎng)期應(yīng)用可增加腎排鈉，對(duì)血脂無明顯影響。偶有報(bào)道，維拉帕米、地爾硫卓及硝苯地平在劑量較大或糖耐量下降的患者升高血糖。作用于血管平滑肌及心肌組織中細(xì)胞膜上特異L型鈣通道選擇性阻滯Ca2+內(nèi)流。42鈣拮抗劑的分類Ia類，二氫吡啶類，包括硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、尼索地平、尼伐地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、伊拉地平等地平類藥物；Ib類，苯噻氮唑類，包括地爾硫卓，克倫地平、二氯呋利；Ic類，苯烷胺類，維拉帕米、加洛帕米、噻帕米。Ib及Ic類亦稱非二氫吡啶類等。按國(guó)際藥理學(xué)聯(lián)合會(huì)分類，選擇性作用于L型鈣通道的鈣拮抗劑，多數(shù)藥物的結(jié)合部位在分子結(jié)構(gòu)的α1亞單位，根據(jù)α1單位上不同的結(jié)合位點(diǎn)分為三個(gè)亞類：43鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用—常用的鈣拮抗劑44鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用—常用鈣拮抗劑的特點(diǎn)硝苯地平：主要作用是血管擴(kuò)張，特別是周圍血管及冠狀動(dòng)脈，對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌收縮無明顯作用。最常見的副作用因血管擴(kuò)張引起頭痛、臉面潮紅及心悸。因?qū)δI小管作用，有抗鈉利尿作用。踝部水腫并非體液貯留而是局部微循環(huán)的效應(yīng)。主要適應(yīng)癥是高血壓和心絞痛。不宜治療心律失常。維拉帕米：雖然也是血管擴(kuò)張劑，但對(duì)房室傳導(dǎo)，心率及心臟收縮力均有抑制作用。頭痛、臉面潮紅的副作用較二氫吡啶類少見，常引起便秘，因鈣內(nèi)流被阻滯腸道平滑肌高度松弛的結(jié)果。房室傳導(dǎo)阻滯及負(fù)性肌力作用，亦為可能的副作用，特別在房室傳導(dǎo)障礙及心力衰竭病人。維拉帕米主要用于室上性心動(dòng)過速，亦有效治療心絞痛、高血壓及肥厚型心肌病。地爾硫卓：其藥理作用于介于二氫吡啶類及維拉帕米之間，主要用于治療心絞痛，也用于治療室上性心動(dòng)過速和控制慢性房顫的心室率。45鈣拮抗劑在原發(fā)性高血壓治療中的適應(yīng)癥：適用于各種類型的原發(fā)性高血壓人；尤其適用于高血壓合并冠心病心絞痛、周圍血管疾?。焕夏暝l(fā)性高血壓；高血壓合并糖耐量異常者最好與ACEI合用；原發(fā)性高血壓合并腎臟損害。妊娠期高血壓（仍有爭(zhēng)議）；試驗(yàn)證明以鈣拮抗劑為主長(zhǎng)期治療，加利尿劑、ACEI或β受體阻斷劑達(dá)到最佳控制血壓，可降低心臟、血管并發(fā)癥和死亡率。46鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用—新的二氫吡啶類鈣拮抗劑

新的鈣拮抗劑大多屬于二氫吡啶類，也有少數(shù)新的苯烷胺類或苯噻氮唑類制劑。近20年出現(xiàn)的二氫吡啶類新藥達(dá)20余種，同時(shí)還有緩釋及控釋硝苯地平、維拉帕米及地爾硫卓等。

氨氯地平—血管選擇性Ca2+阻滯劑，治療劑量對(duì)心臟收縮力及房室傳導(dǎo)作用無影響。其特點(diǎn)是：①作用時(shí)間長(zhǎng)，血漿半衰期35-50小時(shí),每天一次用藥即可。②極少出現(xiàn)快速血管擴(kuò)張的反射性心動(dòng)過速③耐受性好。④生物利用度高，劑量間血濃度峰值波動(dòng)少，血壓波動(dòng)少。主要用于治療高血壓和慢性穩(wěn)定型心絞痛?？膳cβ受體阻斷劑及/或利尿劑合用。對(duì)心力衰竭病人降低血漿去甲腎上腺素水平，可用于心力衰竭的治療。47鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用—新的二氫吡啶類鈣拮抗劑

控釋硝苯地平—為硝苯地平的控釋劑型，口服利用度55—65%，2小時(shí)血漿濃度升高，6小時(shí)達(dá)最大血藥濃度。其特點(diǎn)：①口服降壓可維持24小時(shí)，每日一次用藥即可；②起效快，降壓平穩(wěn)，較小血壓波動(dòng)；③不容易引起反射性心動(dòng)過速，長(zhǎng)期用藥不增加血漿去甲腎上腺素水平；④明顯改善高血壓患者的生活質(zhì)量。主要用于治療高血壓和心絞痛。長(zhǎng)期用藥可以顯著抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，減少新生粥樣硬化病灶的出現(xiàn)。48鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用—新的二氫吡啶類鈣拮抗劑非洛地平—對(duì)血管也有高度選擇性的鈣拮抗劑，對(duì)冠脈、腦血管及外周血管均有擴(kuò)張作用，作用強(qiáng)度與硝苯地平相似。緩釋劑型可每天服用一次，主要用于治療輕、中度高血壓，亦可用于重癥原發(fā)性高血壓。其效果已在高血壓理想治療國(guó)際性研究HOT試驗(yàn)中被證實(shí)。拉西地平—高度血管選擇性，二氫吡啶類鈣拮抗劑，特點(diǎn)是高脂溶性，能透過細(xì)胞膜內(nèi)脂質(zhì)，緩慢釋放至周圍的受體群，擴(kuò)張周圍血管及冠狀動(dòng)脈，溫和降壓，無心肌抑制作用。49鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用—新的二氫吡啶類鈣拮抗劑尼卡地平—對(duì)冠脈及外周血管都有較強(qiáng)的擴(kuò)張作用，對(duì)冠脈血流增加44%，對(duì)心臟抑制作用較弱。適于治療高血壓合并冠心病，靜脈制劑可用于高血壓急癥及術(shù)后高血壓，數(shù)分鐘之內(nèi)即可起效。尼索地平—血管選擇性比硝苯地平強(qiáng)100倍，擴(kuò)張血管作用強(qiáng)4—16倍，對(duì)心臟及傳導(dǎo)系統(tǒng)無作用，對(duì)冠脈的擴(kuò)張比外周更強(qiáng)，且增加側(cè)支循環(huán)，可有效治療慢性穩(wěn)定型心絞痛及高血壓。對(duì)心肌暈厥、冬眠心肌有保護(hù)作用。50鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用—新的二氫吡啶類鈣拮抗劑伊拉地平:血管選擇性為二氫吡啶中對(duì)鈣通道結(jié)合部位親合力最強(qiáng)的，對(duì)鈣通道親合力強(qiáng)弱順序依次為伊拉地平、尼索地平、尼伐地平。尼伐地平:該藥與受體結(jié)合牢固，血漿半衰期與藥物半衰期之間差距大，在血藥濃度降得很低時(shí)，鈣通道阻滯作用仍持續(xù)，每日一次，作用持續(xù)可達(dá)24小時(shí)。尼莫地平:親脂性比硝苯地平大，穿過血腦屏障選擇作用強(qiáng)，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血、改善神經(jīng)損傷有益。可用于緩解腦血管痙攣、保護(hù)腦細(xì)胞。特別適用于高血壓合并腦血管疾病的患者。51血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

ACEI能安全有效地降低血壓，目前種類較多。其對(duì)降低高血壓患者心力衰竭發(fā)生率及病死率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害的進(jìn)展尤其有蛋白尿時(shí)特別有效。主要副作用為干咳，發(fā)生率15～30%，偶有致命性血管性水腫。52血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）在高血壓的應(yīng)用—作用機(jī)理抑制循環(huán)中RAS；抑制組織中的RAS；減少神經(jīng)末稍去甲腎上腺素的釋放；減少內(nèi)皮細(xì)胞形成內(nèi)皮素；增加緩激肽和擴(kuò)血管性前列腺素的形成；醛固酮分泌減少和/或腎血流量增加，減少水鈉潴留。腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS)在高血壓發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，其中血管緊張素Ⅱ是主要的效應(yīng)肽。ACEI抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ，抑制緩激肽的降解，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。機(jī)理如下：53血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的種類及劑量目前投入臨床應(yīng)用的ACEI有20余種之多，這組藥物盡管作用機(jī)理相同，但與酶結(jié)合的方式、強(qiáng)度、前體狀態(tài)、作用時(shí)間及消除或排泄方式各異。其中卡托普利作用時(shí)間最短，需每日2～3次。其它ACEI可每日一次。54常用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在高血壓的應(yīng)用各種ACEI等效劑量如下：卡托普利50mg＝依那普利10mg，苯那普利7.5mg，培哚普利4mg，西拉普利2.5mg，奎那普利15mg，雷米普利2.5mg，螺普利6mg，福辛普利15mg。55血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-在高血壓的臨床應(yīng)用ACEI單藥治療，其降壓效應(yīng)相當(dāng)于利尿劑或β受體阻斷劑單藥治療。單藥治療大約60～70%原發(fā)性高血壓人都有效。大多1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)降壓效應(yīng)，但可能需要幾天甚至幾周才能達(dá)到最大降壓效應(yīng)，限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的效應(yīng)。ACEI也可與鈣拮抗劑及α1受體阻滯劑聯(lián)合增加效應(yīng)，但與β受體阻斷劑聯(lián)合增加降壓作用很少。ACEI可用于輕、中度及嚴(yán)重的原發(fā)性高血壓人，對(duì)于治療嚴(yán)重或急進(jìn)性高血壓，ACEI與鈣拮抗劑聯(lián)用特別有效。ACEI對(duì)老年性高血壓治療效果較好，無體位性低血壓。由于這類藥物不損害植物神經(jīng)系統(tǒng)，血壓下降的同時(shí)，重新恢復(fù)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)而能保持腦組織。56ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)已知ACEI對(duì)中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)功能沒有影響，亦不影響性功能。與其它直接血管擴(kuò)張劑不同，ACEI產(chǎn)生降壓效應(yīng)并無反射性心動(dòng)過速。ACEI能防止由利尿劑產(chǎn)生的繼發(fā)性高醛固酮血癥。

ACEI對(duì)代謝亦無影響，血鉀穩(wěn)定，尿酸可能下降，血脂無明顯改變。因此對(duì)冠心病及血管性