酸堿平衡紊亂與血?dú)夥治鐾蹯`z

血?dú)夥治黾八釅A平衡紊亂黔東南州人民醫(yī)院：王靈醫(yī)療行為的實(shí)施對(duì)化驗(yàn)指標(biāo)的準(zhǔn)確翻譯決定你的治療方案血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鍪桥R床處理危重病人最常用的監(jiān)測(cè)方法，使用頻率甚至超過其他任何一個(gè)指標(biāo)！甚至向心電監(jiān)護(hù)儀一樣持續(xù)及動(dòng)態(tài)得監(jiān)測(cè)。血?dú)夥治?======為我們指明方向證明我們正確的醫(yī)療行為雷度ABL800PHlacPO2(A-a）PO2ABEP50PCO2SBEK+cHCO3NA+HctCL+SaO2(動(dòng)、靜脈）Ca+AG采血2-3ml，

采血后要把標(biāo)本與空氣隔離，針尖立即刺入橡膠塞

立即檢測(cè)檢驗(yàn)科血?dú)鈾z查VS床旁血?dú)鈾z查送檢驗(yàn)科放置時(shí)間長短不一；送檢路途相對(duì)較遠(yuǎn)，不能很好防震蕩、溶血；不能實(shí)際反映出與患者相吻合的溫度、FIO2；不能及時(shí)檢驗(yàn)；等待報(bào)告結(jié)果時(shí)間較長。采集血?dú)鈽颖竞?/p>

床旁檢驗(yàn)采樣時(shí)間靈活；血樣標(biāo)本量少；受影響因素少；簡(jiǎn)化采樣流程，避免因工作量增大或者缺乏相應(yīng)送檢人員影響檢測(cè)，耽誤病情治療；快速準(zhǔn)確的提供可靠依據(jù)；血?dú)夥治鰪V泛應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、外科、呼吸、消化、兒科、急診、心臟內(nèi)外科等領(lǐng)域。

正常情況下,靠緩沖系統(tǒng)和調(diào)節(jié)功能使人體動(dòng)脈血pH維持在7.35～7.45的弱堿性環(huán)境,這種維持體液酸堿相對(duì)穩(wěn)定的生理過程叫酸堿平衡

病理情況下，可引起酸堿超負(fù)荷或嚴(yán)重不足或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，導(dǎo)致體液內(nèi)環(huán)境酸堿穩(wěn)態(tài)破壞，這一病理過程叫酸堿平衡紊亂。酸堿的調(diào)節(jié)1、血液緩沖作用

緩沖系統(tǒng)：由弱酸及共軛堿組成表1血液緩沖系統(tǒng)：緩沖酸緩沖堿H2CO3?H2PO4-?HPr?HHb?HHbO2?HCO3-+H+HPO42-+H+Pr-+H+Hb-+H+HbO2-+H+五種中最重要的是H2CO3/HCO3-

①占53%②可調(diào)節(jié)性(開放性):HCO3-/H2CO3≈20/1，pH7.40

但對(duì)揮發(fā)酸不能緩沖2.肺的調(diào)節(jié)H2CO3↑

CO2透過血→中樞H+↑→刺激呼PaCO2↑腦屏障吸中樞呼吸中樞⊕↑

CO2刺激外周化學(xué)感受器主A體呼吸頸A體深快

(PaO2↓,pH↓亦可刺激)PaCO2↓H2CO2↓

3.腎的調(diào)節(jié)：排酸保堿1)泌H+，回收HCO3ˉ：（H+↑激活碳酸酐酶）2)泌H+、泌NH3排NH4+，回收HCO3ˉ：（H+↑激活谷氨酰胺酶）3）泌H+可滴定酸排出，回收HCO3ˉ：HPO42-→H2PO4ˉ：

4：1→1：99

（pH7.4）(pH4.8)反射性在堿中毒時(shí)也可通過β-潤細(xì)胞排HCO3ˉ保H+方式進(jìn)行調(diào)節(jié)

4.組織細(xì)胞對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用

(

Roleofcell)離子交換：H+K+和Cl-HCO3-的交換

K+H+返回

常用指標(biāo)及意義

（一）pH值和[H+][H+]太低，不便，常用pH

定義：H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)正常值與意義（極限）6.8←…←7.35-7.45→…→7.8（極限）酸中毒7.40堿中毒正常

pH值在正常范圍

正常人

代償性酸堿紊亂

混合性酸堿紊亂基本參數(shù)-PH

在糾正酸堿失衡時(shí)，治療應(yīng)達(dá)到滿意范圍為PH7.30~7.50如果血液中的pH小于7.2或者高于7.55,病人就需要重癥監(jiān)護(hù)治療pHpH

低值

7.35-7.45高值酸中毒堿中毒呼吸或代謝性因素引起pH的改變2023/9/21HP意義及臨床PH小于7.35：各類休克，AECOPD，各種原因?qū)е陆M織低灌注。通氣不足等。PH大于7.45：癔癥，機(jī)械通氣過度通氣，堿中毒等（1）補(bǔ)堿的原則

當(dāng)pH<7.20時(shí)，特別是混合性代酸時(shí)，應(yīng)積極補(bǔ)堿，否則對(duì)機(jī)體產(chǎn)生4大危害（心收縮無力、心室纖顫、血管對(duì)活性藥物敏感性降低、支氣管解痙藥敏感性↓）。（2）補(bǔ)酸的原則：

一般不需補(bǔ)酸。注意：代堿＋呼堿時(shí)，鹽酸精氨酸10~20g,加入5%~10%Gs中靜滴，連用二天，另可適當(dāng)補(bǔ)KCL

若ph>7.64，死亡率90%。PO2定義：血液中物理溶解的氧產(chǎn)生的壓力，是評(píng)價(jià)氧合功能的綜合指標(biāo)。正常值：80～100mmHg其正常值隨著年齡增加而下降基本參數(shù)-PaO2

I型呼衰：PaO2<60mmHg

II型呼衰：PaO2<60mmHg,并PaCO2>50mmHg

pO2低于30mmHg以下即有生命威脅。吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見于以下兩種情況（1）若PaCO2＞50mmHg，PaO2<60mmHg，可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭。

（2）若PaCO2＜50mmHg，PaO2>60mmHg，可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg，提示呼吸衰竭。舉例

鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min，PaCO245mmHg,PaO280mmHg，F(xiàn)iO2＝0.21＋0.04×2＝0.29，氧合指數(shù)=PaO2/FiO2=80/0.29＜300mmHg，提示呼吸衰竭。2023/9/21PaO2與缺氧指各種原因?qū)е聞?dòng)脈血氧分壓低于同齡人下限，正常值范圍：100－（0.3×年齡）±5mmHg臨床分度：輕度正常下限～60mmHg中度60～40mmHg重度小于40mmHg一般PaO2低于60mmHg，稱為呼吸衰竭。PO2增高？降低？降低吸氧濃度影響氧輸送的各個(gè)環(huán)節(jié)均可影響PO2降低PaCO2

（動(dòng)脈血CO2分壓）

定義：血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力正常值與意義：

通氣過度（4.39-6.25Kpa）通氣障礙

CO2排出↑35-45mmHg

CO2潴留呼堿40mmHg呼酸（或代酸代償）(5.32KPa)（或代堿代償）pco2與臨床判斷2型呼吸衰竭2016中國氣道管理指南專家共識(shí)：呼氣末CO2監(jiān)測(cè)是確定氣管插管在氣管內(nèi)的較好方法，臨床最常用于判斷通氣障礙代謝性指標(biāo)：SB、AB、BE

S.B.：標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：（standardbicarbonate）

全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（37-38℃，Hb100%氧合，

PaCO240mmHg）所測(cè)得血漿中HCO3－含量

A.B.：實(shí)際碳酸氫鹽（actualbicarbonate）

指隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際的條件下所測(cè)得血漿

HCO3－含量正常值和意義

22-27mmol/L

代酸24mmol/L代堿正常正常AB=SBAB↑AB>SB呼酸（或代堿代償）

AB↓AB<SB呼堿（或代酸代償）

BE：堿剩余（baseexcess）

定義：在標(biāo)準(zhǔn)情況下，將1升全血標(biāo)本滴定pH至7.4時(shí)所需酸或堿的量

需用酸滴定BE正值需用堿滴定BE負(fù)值正常值及意義：

-3～+3mmol/L代酸0代堿（負(fù)值↑）正常（正值↑）

BE=△BB全血BE=ABE細(xì)胞外BE=SBE陰離子間隙A.G.

（anoiongap）

定義：血漿中未測(cè)定的陰離子與未測(cè)定的陽離子的差值

Na++UC=Clˉ+HCO3ˉ+UAUA–UC=Na+–(CLˉ+HCO3ˉ)=12mEq/L（mmol/L）評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系

計(jì)算陰離子間隙改變（?AG）與[HCO3-]改變。（?[HCO3-]）的比值：?AG/?[HCO3-]

如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒,此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間。如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂●如果?AG/?[HCO3-]<1.0,則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒；●如果?AG/?[HCO3-]>2.0,則可能并存代謝性堿中毒。

記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正正常值：12±4mEq/L意義：AG↓：意義不大AG↑（1）區(qū)分代酸類型：AG正常型、AG↑型（2）幫助診斷:AG>16→AG↑代酸①高AG代酸②高AG代酸合并代堿③高AG代酸合并高氯性代酸④高AG代酸合并呼酸⑤高AG代酸合并呼堿⑥呼酸合并高AG代酸、代堿⑦呼堿合并高AG代酸、代堿

SaO2氧飽和度oxygensaturation指氧合血紅蛋白對(duì)有效血紅蛋白的容積比。動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：95%～98%。靜脈血氧飽和度（SvO2）：60%～85%。中心靜脈血氧飽和度ScvO2

從中心靜脈抽取比SvO2高5-15%反映組織代謝早期發(fā)現(xiàn)休克并指導(dǎo)液體復(fù)蘇ScvO2項(xiàng)目編號(hào)：2013J48中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)在肺水腫病人的應(yīng)用價(jià)值

王萬靈王靈李雪峰王春艷朱婕

乳酸動(dòng)脈血乳酸1-1.6mmol/L反映組織代謝早期發(fā)現(xiàn)休克并指導(dǎo)液體復(fù)蘇其水平可以反映病情危重程度，與高死亡率相關(guān)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸計(jì)算6小時(shí)乳酸清除率更有價(jià)值P50O2P50增加，氧與Hb親和力，Hb易釋放氧。P50O2降低，提示氧離解曲線左移，氧與Hb親和力，Hb易結(jié)合氧，但不易釋放氧?！铩铩镆虼薖50降低時(shí)，盡管SaO2較高，而實(shí)際上組織同樣缺氧。

例如急性一氧化碳中毒，亞硝酸鹽中毒。P(A-a)O2（Alveolar-arterialoxygentensiongradient）P(A－a)O2=(PIO2－PaCO2×1/R)-PaO2臨床意義：P(A－a)O2＞正常者，吸空氣進(jìn)為彌散功能障礙；吸純氧時(shí)為解剖分流增加。分流量每0.01（10％）可產(chǎn)生2.133kPa（16mmHg）的P(A-a)O2P(A-a)O2是肺換氣功能指標(biāo)P(A-a)O2肺泡動(dòng)脈氧分壓差在急性有機(jī)磷農(nóng)藥的應(yīng)用價(jià)值-----王靈，王萬靈，王振華

判斷低氧常用指標(biāo)

PaO2：小于60mmHg；SaO2：氧飽和度PaO2/FiO2：小于300。P（A-a）O2：吸空氣時(shí)，10mmHg左右；吸純氧時(shí)，＜60mmHg。病例

某某，女，45歲，有高血壓病史5年，蛋白尿3年，一年前醫(yī)生告訴她有腎損害，近一周來因惡心、嘔吐和厭食就診。檢查有水腫，BP170/110mmHg?；?yàn)檢查：pH7.30，HCO3-9mmol/L PaCO220mmHg，Na+127mmol/L

K+6.7mmol/L

代堿合并高AG代酸例某尿毒癥患者劇烈嘔吐

pH7.40PaCO240mmHgHCO3-25mmol/L

Na+140mmol/Lk+3.5mmol/LCl-95mmol/LAG=140-(25+95)=20mmol/L?AG=20-12=8mmol/L?HCO3-=25-24mmol/L

實(shí)際HCO3-(緩沖前)

=25+8=33mmol/L>>27代堿

潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+?AG

故該病例為AG

型代酸＋代堿

糖尿病補(bǔ)堿過多也可發(fā)生代堿+AG

型代酸若不看AG與潛在HCO3-,很可能判斷為無酸堿失衡非常重要：（一）定酸、堿中毒（二）定呼吸性、代謝性（三）定代償性、失代償性（四）定單純性、混合性（五）血?dú)庵笜?biāo)的基礎(chǔ)

1、總的指標(biāo)pH、[H+]2、呼吸性指標(biāo)PaCO23、代謝性指標(biāo)SB、AB、BB、BE……4、與電解質(zhì)有關(guān)指標(biāo)AG

（六）得出結(jié)論

肺心?。?/p>

Na+140mmol/LK+4.5mmol/LCl-75mmol/LAG29PaCO266mmHgHCO3-36mmol/LpH7.35①肺心病PaCO266mmHg→呼酸

②AG=29→AG↑代酸

③潛在HCO3->預(yù)計(jì)HCO3-→合并代堿

△AG+實(shí)測(cè)HCO3-24+0.5△PaCO2±2.517+36=5324+13.5±2.5=30

肺心病+人工通氣：

Na+140mmol/L，