兒童肺炎支原體肺炎指南解讀

2021兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識解讀01指南出臺背景03臨床特點04輔助檢查及診斷02肺炎支原體介紹目錄05治療及預后第一局部指南背景PART01兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識〔2021年版〕肺炎支原體（MP）是兒童肺炎重要病原之一A肺炎支原體肺炎（MPP）發(fā)病率不低（約占住院兒童的10-40%）BMPP的診治亟須規(guī)范C第二局部病原體介紹PART02病原結構致病機制123肺炎支原體光鏡難以觀察，電鏡下分由3層膜結構組成MP直徑為2~5um，是最小的原核致病微生物缺乏細胞壁，對作用于細胞壁的抗菌藥物〔如青霉素與頭孢菌素類〕固有耐藥柔膜體綱支原體屬革蘭染色陰性肺炎支原體黏附于上皮細胞外表抵抗黏膜纖毛的去除和吞噬細胞的吞噬合成過氧化氫分泌毒素免疫因素致病機制直接損傷間接損傷除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)亦有損害，提示免疫因素在發(fā)病中起重要作用肺炎支原體致病機制第三局部臨床特點PART03流行病學難治性肺炎支原體肺炎臨床表現(xiàn)1病原傳播2好發(fā)季節(jié)好發(fā)年齡飛沫傳播直接接觸傳播潛伏期1-3周潛伏期內至病癥緩解數(shù)周均有傳染性任何季節(jié)北方地區(qū)秋冬季南方地區(qū)那么是夏秋季每3-7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行流行時間可長達1年流行年份發(fā)病率可達非流行年份的數(shù)倍。

學齡期兒童近年5歲以下報道增多流行病學3無病癥感染MP進入體內不一定均會出現(xiàn)感染病癥，無呼吸道病癥的兒童攜帶率21.2%。4臨床表現(xiàn)皮膚粘膜呼吸系統(tǒng)神經系統(tǒng)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)其他血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)01發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長02精神狀態(tài)多數(shù)患兒精神狀況良好，而嬰幼兒病癥相對較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。年長兒肺部濕噦音出現(xiàn)相對較晚，可有肺部實變體征。03合并癥可合并胸腔積液和肺不張、縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎、呼吸窘迫等。其他系統(tǒng)大約25%會出現(xiàn)，起病2d至數(shù)周內出現(xiàn)皮膚粘膜其他表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見，重者表現(xiàn)為斯一瓊綜合征(Stevens-Johnsonsyndrome)。黏膜損傷通常累及口腔、結膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。MP感染還可導致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞；其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關節(jié)炎及橫紋肌溶解等。心血管多為心肌損害，也可引起心內膜炎及心包炎、血管炎，可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等病癥。消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。血液系統(tǒng)自身免疫性溶血性貧血常見其他還有血小板減少性紫癜及單核細胞增多癥、噬血細胞綜合征、彌散性血管內凝血神經系統(tǒng)可有吉蘭一巴雷綜合征(Guillain–Barresyndrome)、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn)難治性肺炎支原體肺炎年長兒多見，病情較重，發(fā)熱時間及住院時間長常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等胸部影像學進行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。難治性肺炎支原體肺炎〔RMPP〕是指MPP經大環(huán)內酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學加重者第四局部輔助檢查及診斷PART04影像學表現(xiàn)診斷實驗室檢查鑒別診斷影像學表現(xiàn)胸部X線0102與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影與病毒性肺炎類似的間質性改變03與細菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實質浸潤影04單純的肺門淋巴結腫大型嬰幼兒多表現(xiàn)為間質病變或散在斑片狀陰影，年長兒那么以肺實變及胸腔積液多見。兒童肺炎支原體肺炎肺實變肺實變較間質病變吸收慢，合并混合感染時吸收亦慢。一般在4周時大局部吸收，8周時完全吸收也有病癥消失1年后胸部X線才完全恢復的報道結節(jié)狀或小斑片狀影磨玻璃影支氣管壁增厚馬賽克征樹芽征支氣管充氣征胸部CT兒童肺炎支原體肺炎胸部CT表現(xiàn)多樣影像學表現(xiàn)支氣管擴張、淋巴結大、胸腔積液等壞死性肺炎局部MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎病原學診斷+明膠顆粒凝集試驗(PA)近期感染：單次MP抗體滴度≥1:160；恢復期和急性期抗體滴度增高或降低4倍或4倍以上可確診MP感染酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)近期感染：單次測定MP-IgM陽性恢復期和急性期抗體滴度增高或降低4倍或4倍以上可確診MP感染冷凝集試驗(CA)非特異性病毒感染亦可出現(xiàn)僅供參考病原別離培養(yǎng)血清學檢測別離培養(yǎng)培養(yǎng)時間長臨床診斷意義不大MP-IgM抗體，感染后4-5天出現(xiàn)，可持續(xù)1-3個月，甚至更長時間病原學診斷核酸診斷常用方法：包括RT-PCR技術，環(huán)介導的等溫擴增(LAMP)技術，RNA恒溫擴增實時熒光檢測(SAT)技術等建議有條件單位開展核酸+2種血清學方法聯(lián)合檢測，可提高檢出率特異性強敏感快速適用于早期診斷其他相關檢查血氧飽和度其他警惕低氧血壓的發(fā)生D-二聚體檢測：高凝狀態(tài)降鈣素原(PCT)濃度：不能用以區(qū)分MP和非MP病原。CRP難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)或重癥MPP患兒多明顯升高外周血細胞白細胞(WBC)計數(shù)多正常，重癥患兒的WBC計數(shù)可>10×10^9/L或<4×10^9/L。局部患兒出現(xiàn)血小板增多。LDH乳酸脫氫酶：難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)或重癥MPP患兒多明顯升高，可作為全身糖皮質激素參考指標Coombs少數(shù)可陽性診斷與鑒別診斷1臨床肺炎表現(xiàn)2影像學改變3肺炎支原體病原學檢查肺結核細菌性肺炎衣原體肺炎診斷MMP病毒性肺炎支氣管異物第五局部治療及預后PART05治療原那么預后治療一般治療原那么MPP-般治療和對癥治療同兒童CAP耐大環(huán)內酯類抗菌藥物者可以考慮其他抗菌藥物。RMPP和重癥MPP：可能需要加用糖皮質激素及支氣管鏡治療普通MPP采用大環(huán)內酯類抗菌藥物治療普通耐藥難治01抗MP治療03丙種球蛋白04軟式支氣管鏡02糖皮質激素治療方案05并發(fā)癥治療抗MP治療01大環(huán)內酯類首選第1代紅霉素；第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內酯類如泰利霉素、塞紅霉素等02阿奇霉素每日僅需1次，10mg(kg．d)；輕癥3d為1個療程，重癥可連用5～7d；4d后可重復第2個療程；對嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重03紅霉素10-15mg/(kg．次)，q12h；療程10~14d，個別嚴重者可適當延長大環(huán)內酯類停藥指證：臨床病癥、影像學表現(xiàn)以及炎性指標決定，不宜以肺部實變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉陰作為停藥指征。非大環(huán)內酯類抗MP治療適應征：對大環(huán)內酯類抗菌藥物的耐藥者四環(huán)素類包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素〔美滿霉素〕、替加環(huán)素等，警惕四環(huán)素牙，應用于8歲以上患兒。喹諾酮類抗生素對MP有抑制作用，可能對骨骼發(fā)育產生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制RMPP有報道使用環(huán)丙沙星或莫西沙星治療，但風險有待評估糖皮質激素01適應癥急性起病；開展迅速且病情嚴重的MPP；RMPP02用法常規(guī)劑量短療程：甲潑尼龍1～2mg／(kg·d)，療程3—5d；沖擊療法：持續(xù)高熱大于7d、CRP>110mg／L，白細胞分類中性粒細胞≥0．78，血清LDHI>478IU／L，血清鐵蛋白I>328g／L及肺cT提示整葉致密影03吸入治療對MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部x線顯示肺部有明顯炎眭反響及肺不張，可應用吸入型糖皮質激素，療程1～3周其他治療適應征：合并中樞神經系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時用法：1g／(kg·d)，1～2dMPP患兒有呼吸道黏液阻塞、支氣管塑形分泌物栓塞、支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生；及時解除呼吸道阻塞對減輕高熱等病癥、促進肺復張、減少后遺癥的發(fā)生有重要意義患兒合并肺內外并發(fā)癥，給予相應對癥治療。丙種球蛋白軟式支氣管鏡