皖醫(yī)二附院-內(nèi)科-呼吸系統(tǒng)課件

呼吸系統(tǒng)總論和肺部感染性疾病皖醫(yī)二附院呼吸內(nèi)科

沈平呼吸系統(tǒng)疾病總論呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病診斷呼吸系統(tǒng)相關(guān)檢查一、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)廣泛的呼吸面積與外環(huán)境接觸最頻繁，易受各種有害因素侵襲多種的防御功能：物理防御、化學(xué)防御、細(xì)胞吞噬、免疫防御等肺循環(huán)具有低壓、低阻和高容的特點(diǎn)兩組血供：肺循環(huán)的動、靜脈為氣體交換的功能血管體循環(huán)的支氣管動、靜脈為營養(yǎng)血管肺與全身各器官的血液及淋巴循環(huán)相通自身免疫和代謝的全身疾病都可累及肺部呼吸系統(tǒng)疾病診斷：病史SARS、肺結(jié)核----傳染源的接觸史哮喘、過敏性肺炎----有毒物質(zhì)、致敏原的接觸史慢性支氣管炎----吸煙史肺纖維化----博來霉素、胺碘酮、百草枯及其他有毒化學(xué)物質(zhì)的接觸史塵肺----職業(yè)史卡氏肺孢子菌病----艾滋病、吸毒、不潔性接觸史、同性戀二、呼吸系統(tǒng)疾病診斷：臨床癥狀咳嗽咳痰咯血呼吸困難胸痛咳嗽急性發(fā)作咳嗽伴發(fā)熱---急性喉、氣管、支氣管炎反復(fù)咳嗽，冬季加重----慢支發(fā)作性干咳，尤其夜間規(guī)律發(fā)作----咳嗽變異型哮喘高亢的咳嗽伴呼吸困難----氣道異物、占位咳痰：量、色、味、粘性等

鐵銹色痰-----肺炎鏈球菌感染大量黃膿痰-----肺膿腫或支擴(kuò)紅棕色膠凍樣痰-----肺炎克雷伯菌感染粉紅色泡沫痰-----肺水腫咖啡樣痰-----肺阿米巴病膿痰有惡臭-----厭氧菌感染咯血及呼吸困難咯血痰中帶血是肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌的常見癥狀呼吸困難反復(fù)發(fā)作性呼吸困難-----支氣管哮喘夜間陣發(fā)性呼吸困難-----急性左心衰慢性進(jìn)行性氣促-----慢阻肺急性氣促伴胸痛-----氣胸、胸腔積液、肺炎吸氣性喘鳴音-----喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞胸痛

出現(xiàn)胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸氣加劇應(yīng)注意與非呼吸道疾病引起的胸痛鑒別，如心絞痛、食道、腹腔疾患注意與肋軟骨炎、肋神經(jīng)炎區(qū)別呼吸系統(tǒng)疾病診斷：體征肺部體征與病情嚴(yán)重程度不平行，沒有陽性體征不表示肺部沒有病變，而出現(xiàn)陽性體征說明肺部存在病變氣管、支氣管炎病變以干、濕啰音為主大片炎變呈實變體征胸腔積液、氣胸、或肺不張可出現(xiàn)相應(yīng)體征三、呼吸系統(tǒng)相關(guān)檢查血液檢查痰液檢查影像學(xué)檢查氣管鏡檢查和胸腔鏡呼吸功能測定其他全胸片急性上呼吸道感染

急性氣管-支氣管炎臨床癥狀實驗室檢查治療急性上呼吸道感染概念：急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。全年皆可發(fā)病，但冬春季節(jié)多發(fā)。發(fā)病無年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)差異，但免疫功能低下者易感。80%由病毒引起，細(xì)菌感染可直接或繼發(fā)于病毒感染之后。通過患者噴嚏、飛沫經(jīng)空氣傳播，或患者手及污染的用具接觸傳染。感染后免疫力弱而短暫，無交叉免疫，故可反復(fù)發(fā)病。急性上呼吸道感染臨床表現(xiàn)：5種臨床類型1、普通感冒：病毒感染為主，以鼻咽部卡他癥狀為主，表現(xiàn)為流淚、噴嚏、鼻塞、流涕、咽干、咽痛等，俗稱“傷風(fēng)”。咽部僅輕度充血，5-7天痊愈。2、急性病毒性咽炎和喉炎：各種病毒感染為主，急性咽炎表現(xiàn)為咽部發(fā)癢或灼熱感，咽痛不明顯，咳嗽較少。急性喉炎主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、講話困難、咽痛或咳嗽。查體喉部充血、水腫。急性上呼吸道感染3、皰疹性咽峽炎：常由柯薩奇病毒引起。表現(xiàn)為明顯的咽痛、發(fā)熱；體檢可見咽部充血、腫脹，表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈，多于夏季發(fā)作，兒童多見。4、咽結(jié)膜熱：主要病原體為腺病毒、柯薩奇病毒。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)膜充血。多于夏季通過游泳傳播。5、急性咽-扁桃體炎：多由溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金葡菌等引起。毒血癥狀明顯，咽痛明顯、伴發(fā)熱、畏寒，可有高熱，局部體征為主，表現(xiàn)為咽部充血水腫，扁桃體腫大、充血，表面可有膿苔，可伴有頜下淋巴結(jié)腫大，肺部無異常。

急性上呼吸道感染實驗室檢查：1、血象：病毒感染——白細(xì)胞正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高；細(xì)菌感染——白細(xì)胞總數(shù)及中性比例均升高。2、病原體檢查：并發(fā)癥：鼻竇炎、中耳炎、氣管支氣管炎，風(fēng)濕熱、腎炎，少數(shù)病人可并發(fā)心肌炎。急性上呼吸道感染1、對癥治療：降溫、補(bǔ)液、緩解卡他癥狀等。對乙酰氨基酚----有解熱鎮(zhèn)痛作用馬來酸氯苯那敏------抗組胺藥，能減輕流涕、鼻塞、打噴嚏癥狀人工牛黃------解熱鎮(zhèn)驚作用鹽酸偽麻黃堿-----收縮血管，消除鼻黏膜充血，減輕鼻塞，流涕右美沙芬------鎮(zhèn)咳作用急性上呼吸道感染2、抗菌藥物治療：若出現(xiàn)白細(xì)胞升高、急性咽扁桃體炎、黃痰、黃膿鼻涕時考慮有細(xì)菌感染，可選用口服青霉素、一代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。

3、抗病毒藥物治療：如無發(fā)熱、免疫力正常，發(fā)病已超過3天可無需應(yīng)用。若老人、兒童、免疫缺陷者，可選用利巴韋林（病毒唑），中藥（板藍(lán)根）有一定抗病毒效果。其他：奧司他韋、干擾素可選。急性氣管-支氣管炎概念：是由生物、理化、過敏等因素引起的氣管、支氣管的急性炎癥。臨床上主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰等。多數(shù)于上感后繼發(fā)。年老體弱者易感。病因和發(fā)病機(jī)制：1、微生物：常見病毒有：腺病毒、流感和副流感病毒，冠狀病毒、鼻病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒等。常見細(xì)菌有：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌以及支原體、衣原體等。2、物理、化學(xué)因素：冷空氣、粉塵、刺激性氣體等。3、過敏因素：花粉、真菌孢子、細(xì)菌蛋白質(zhì)等。急性氣管-支氣管炎臨床表現(xiàn)起病較急，常先有急性上呼吸道感染癥狀。

1、癥狀全身癥狀較輕，發(fā)熱，38℃左右，多于3～5天降至正常。初為干咳或少量黏液痰，隨后痰量增多，咳嗽加劇，偶可痰中帶血。咳嗽、咳痰可延續(xù)2～3周才消失，或演變成慢性支氣管炎。急性氣管-支氣管炎2、體征體征不多，呼吸音常正常或增粗，可以在兩肺聽到散在干、濕性羅音。羅音部位不固定，咳嗽后可減少或消失。3、實驗室和其他輔助檢查周圍血中WBC計數(shù)和分類多無明顯改變。細(xì)菌感染較重時，WBC總數(shù)和N增高。痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。X線胸片檢查，大多數(shù)表現(xiàn)正常或僅有肺紋理增粗。急性氣管-支氣管炎治療1、休息、保暖、多飲水、足夠的熱量。

2、對癥治療：止咳祛痰（阿斯美、必嗽平、沐舒坦、可待因桔梗片、復(fù)方可待因等）。中成藥止咳祛痰藥也可選用。發(fā)生支氣管痙攣，可用平喘藥如：茶堿類、β2腎上腺素受體激動劑等。發(fā)熱可用解熱鎮(zhèn)痛劑。急性氣管-支氣管炎3、抗菌藥物治療：根據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗選擇抗菌藥物治療?？梢赃x用：大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等)；青霉素類(青霉素、羥氨芐青霉素即阿莫西林等)；氟喹諾酮類(氧氟沙星、環(huán)丙沙星、加替沙星等)；頭孢菌素類(I、II代頭孢，如頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢丙烯等)。多數(shù)患者用口服抗菌藥物即可，癥狀較重者可用肌肉注射或靜脈滴注。肺部感染性疾病肺炎概述細(xì)菌性肺炎其他病原菌導(dǎo)致肺部感染一、肺炎概述概念：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏或者藥物導(dǎo)致。分類：解剖分類大葉性\小葉性\間質(zhì)性肺炎病因分類細(xì)菌\病毒\非典型病原菌等環(huán)境分類社區(qū)獲得性\醫(yī)院獲得性大葉性肺炎首先在肺泡形成炎癥，沿肺泡間孔擴(kuò)散，可累及部分肺段或整個肺段、肺葉的炎癥病變。致病菌多為鏈球菌X線：肺葉或肺段的實變影。小葉性肺炎沿支氣管發(fā)生，累及細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥。常繼發(fā)于其他疾病，如急支、上感、長期臥床者等。常指部分肺段或整個肺段、肺葉的炎癥病變。致病菌：細(xì)菌、病毒、真菌、非典型病原體等X線：肺紋理增多、增粗，沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣模糊，無實變，兩肺下葉受累為多。間質(zhì)性肺炎炎癥以間質(zhì)為主，有肺泡壁的細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫?？捎杉?xì)菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。變化較快，體征與癥狀不平行。X線：不規(guī)則的條索狀影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀改變，肺透亮度減低。肺炎診斷程序：確定肺炎的診斷CAP的診斷依據(jù)：1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；2、發(fā)熱；3、肺部實變體征和（或）濕性啰音；4、WBC>10X109/L或WBC<4X109/L，伴或不伴核左移；5、胸部X線檢查顯示斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變。以上1-4項中任何一項加上第5項，除外其他疾病，即可診斷。HAP的診斷依據(jù)：

1、X線出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤影-發(fā)熱超過38℃-白細(xì)胞增多或減少

-膿性氣道分泌物肺炎診斷程序：嚴(yán)重程度評估肺炎嚴(yán)重性決定于三個主要因素：局部炎癥程度

肺部炎癥的播散

全身炎癥反應(yīng)程度主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)通氣；感染性休克需要血管收縮劑治療次要標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙或定向障礙呼吸頻率≥30次/分低體溫（T＜36℃）低血壓，需要強(qiáng)有力的液體復(fù)蘇PaO2/FiO2≤250白細(xì)胞減少（WBC＜4*109）血小板減少（血小板＜10*109）氮質(zhì)血癥（BUN≥7mmol/L）

多肺葉浸潤一項主要標(biāo)準(zhǔn)或三項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為重癥肺炎肺炎診斷程序：確定病原體1.痰合格標(biāo)準(zhǔn)：每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個，白細(xì)胞>25個，鱗狀上皮細(xì)胞:白細(xì)胞<1:2.5。2.判斷標(biāo)準(zhǔn)：致病菌或條件致病菌濃度>107cfu/ml，污染菌<104cfu/ml，介于兩者之間，應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)，連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105-106cfu/ml，兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌肺炎診斷程序：確定病原體經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引：吸引物細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥105cfu/ml可認(rèn)為是致病菌。防污染樣本毛刷（PSB）：細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥103cfu/ml可認(rèn)為是致病菌。支氣管肺泡灌洗（BAL）：細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥104cfu/ml可認(rèn)為是致病菌。經(jīng)皮細(xì)針抽吸（PFNA）：敏感性和特異性好，但容易導(dǎo)致并發(fā)癥。血和胸水培養(yǎng)：簡單易行，但陽性率和特異性不高。肺炎治療抗感染治療：年齡、基礎(chǔ)疾病、是否入住ICU、住院時間長短、肺炎嚴(yán)重程度等抗感染治療48~72小時應(yīng)對病情進(jìn)行評價如用藥72小時癥狀未改善，主要原因為：①藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥；②特殊病原體感染如真菌；③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素；④非感染性疾病誤診為肺炎；⑤藥物熱?？股赝Ｓ弥缸C：體溫≤37.8℃心率≤100次/分呼吸頻率≤24次/分血壓(收縮壓≥90mmHg）呼吸室內(nèi)空氣SO2≥90%，或者PO2≥60mmHg能夠口服進(jìn)食精神狀態(tài)正常年青人多見，淋雨、受涼老年人、免疫力低下者二、肺炎各論肺炎鏈球菌肺炎葡萄球菌肺炎肺炎支原體肺炎病毒性肺炎肺真菌病肺炎鏈球菌肺炎（streptococcuspneumoniae)SP為革蘭陽性球菌致病力：莢膜對組織的侵襲作用不產(chǎn)生毒素，不引起組織壞死或形成空洞典型病理改變：充血期、紅肝變期、灰肝變期、消散期肺炎鏈球菌肺炎（streptococcuspneumoniae)常見于既往體健患者常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒等誘發(fā)因素急性起病臨床癥狀特點(diǎn)：稽留高熱咳嗽，咳鐵銹色痰胸膜痛，刺痛，咳嗽、深呼吸時