NCCN胰腺癌診療規(guī)范課件

NCCN胰腺癌診療規(guī)范

2011NCCN胰腺癌診療規(guī)范

20111NCCNNationalComprehensiveCancerNetwork美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)美國21家頂尖腫瘤中心組成的非營利性學(xué)術(shù)組織，其宗旨是為在全球范圍內(nèi)提高腫瘤服務(wù)水平，造福腫瘤患者。NCCNNationalComprehensive2胰腺癌檢查臨床疑似胰腺癌，或發(fā)現(xiàn)胰管和/或膽管擴(kuò)張（狹窄）的證據(jù)進(jìn)行胰腺CT檢查（依據(jù)規(guī)定的胰腺專用規(guī)程進(jìn)行掃描，如三期斷層成像加薄層掃描）胰腺癌檢查臨床疑似胰腺癌，或發(fā)現(xiàn)胰管和/或膽管擴(kuò)張（狹窄）的3胰腺癌檢查1.胰腺影像檢查中發(fā)現(xiàn)腫塊且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多學(xué)科評估考慮超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）肝功能檢查胸部影像學(xué)檢查病情許可，可行手術(shù)治療。胰腺癌檢查1.胰腺影像檢查中發(fā)現(xiàn)腫塊且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4胰腺癌檢查CA19-9檢測無黃疸，術(shù)前CA19-9檢測有黃疸但無膽管炎或發(fā)熱癥狀，術(shù)前CA19-9檢測有黃疸且有膽管炎或發(fā)熱癥狀，行膽管引流，并使用抗生素，膽紅素恢復(fù)正常后，行術(shù)前CA19-9檢測注：在良性膽管梗阻的患者中，CA19-9的水平可能上升，只有當(dāng)膽道系統(tǒng)充分減壓且膽紅素恢復(fù)正常水平后，其水平才可以代表恰當(dāng)?shù)幕€水平。此外，在Lewis抗原陰性患者中，CA19-9可能無法檢出。胰腺癌檢查CA19-9檢測5胰腺癌檢查

根據(jù)上述檢查結(jié)果，分為可切除、有可能切除、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但局部晚期不可切除三類。胰腺癌檢查6胰腺癌檢查2.胰腺影像檢查中發(fā)現(xiàn)腫塊且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病理活檢，首選轉(zhuǎn)移灶進(jìn)一步治療，見轉(zhuǎn)移性疾病。胰腺癌檢查2.胰腺影像檢查中發(fā)現(xiàn)腫塊且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7胰腺癌檢查3.胰腺影像檢查中未發(fā)現(xiàn)腫塊且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肝功能檢查胸部影像學(xué)檢查在有臨床指征的情況下行EUS和/或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）或MRI/MRCP如果檢查結(jié)果和胰腺癌吻合，推薦外科會診。胰腺癌檢查3.胰腺影像檢查中未發(fā)現(xiàn)腫塊且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8胰腺癌檢查4.胰腺影像檢查中未發(fā)現(xiàn)腫塊且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病理活檢，首選轉(zhuǎn)移灶進(jìn)一步治療，見轉(zhuǎn)移性疾病。胰腺癌檢查4.胰腺影像檢查中未發(fā)現(xiàn)腫塊且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移9胰腺癌的治療1.可切除患者的治療在高?；颊咧谢蛟谟信R床指征的情況下可考慮腹腔鏡分期可以手術(shù)切除者行剖腹手術(shù)手術(shù)切除——輔助治療和監(jiān)測手術(shù)無法切除——活檢證實(shí)為腺癌，進(jìn)一步治療同局部晚期不可切除及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不可手術(shù)切除者，進(jìn)一步治療同遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胰腺癌的治療1.可切除患者的治療10胰腺癌的治療2.有可能切除，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，計劃新輔助治療患者的治療活檢，首選EUS引導(dǎo)下的活檢腹腔鏡分期如有膽管梗阻，放置臨時支架

胰腺癌的治療2.有可能切除，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，計劃新輔助治療患者的11胰腺癌的治療活檢陽性新輔助治療后重復(fù)腹部、盆腔和胸部影像學(xué)檢查及腹腔鏡檢查手術(shù)切除——輔助治療和監(jiān)測手術(shù)無法切除或疾病進(jìn)展無法手術(shù)a.無黃疸——治療同局部晚期不可切除及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移b.有黃疸——放置支架或行膽道旁路手術(shù)±十二指腸旁路手術(shù)±開放性腹腔神經(jīng)叢乙醇阻滯胰腺癌的治療活檢陽性12胰腺癌的治療活檢陰性重復(fù)活檢陽性——新輔助治療陰性——計劃手術(shù)切除胰腺癌的治療活檢陰性13胰腺癌的治療3.有可能切除，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，計劃手術(shù)切除行剖腹手術(shù)手術(shù)切除——術(shù)后治療見輔助治療和監(jiān)測手術(shù)無法切除，活檢證實(shí)為腺癌有黃疸——放置支架或行膽道旁路手術(shù)±十二指腸旁路手術(shù)±開放性腹腔神經(jīng)叢乙醇阻滯無黃疸后續(xù)治療同局部晚期不可切除及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胰腺癌的治療3.有可能切除，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，計劃手術(shù)切除14胰腺癌的治療4.局部晚期不可切除如既往未行活檢則進(jìn)行活檢證實(shí)為其他癌——根據(jù)相應(yīng)NCCN指南治療無法證實(shí)為癌——如有黃疸，可放置支架，并重復(fù)活檢，可考慮行腹腔鏡活檢證實(shí)為腺癌——如有黃疸，可放置支架（首選永久性金屬支架），進(jìn)一步治療根據(jù)患者體力狀態(tài)決定胰腺癌的治療4.局部晚期不可切除15胰腺癌的治療體力狀態(tài)良好——首選參加臨床試驗(yàn)或FOLFIRINOX或吉西他濱或基于吉西他濱的聯(lián)合治療或卡培他濱，并最好在完成足夠的化療療程后對部分患者（局部晚期不伴全身轉(zhuǎn)移）進(jìn)行鞏固性化放療注：在接受全身化療時未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)當(dāng)為其保留進(jìn)一步接受化放療的可能性，接受化放療后顯著緩解的患者可考慮行手術(shù)切除腫瘤，盡管該治療方法目前尚無明確的證據(jù)支持。體力狀態(tài)差——吉西他濱或最佳支持治療胰腺癌的治療體力狀態(tài)良好——首選參加臨床試驗(yàn)或FOLFIRI16胰腺癌的治療5.挽救性治療局部晚期不可切除患者治療過程中病情進(jìn)一步發(fā)展，可行挽救性治療首選參加臨床試驗(yàn)或如之前接受過基于吉西他濱的治療，可采用基于氟尿嘧啶類的治療或如之前接受過氟尿嘧啶類的治療，可采用基于吉西他濱的治療，如治療后期體力狀態(tài)差，給予最佳支持治療注：挽救性治療最好針對于體力狀態(tài)保持良好的患者進(jìn)行。胰腺癌的治療5.挽救性治療17胰腺癌的治療6.術(shù)后輔助治療治療前基線狀態(tài)：CT掃描，CA19-9檢測無復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)——首選參加臨床試驗(yàn)；或化放療（基于氟尿嘧啶類或吉西他濱的方案）前后進(jìn)行吉西他濱或5-FU/亞葉酸全身治療；或單用化療：吉西他濱或5-FU/亞葉酸或卡培他濱監(jiān)測：前2年每3-6個月監(jiān)測一次，然后每年進(jìn)行：1.病史和體格檢查以評估相關(guān)癥狀；2.CA19-9檢測；3.CT掃描胰腺癌的治療6.術(shù)后輔助治療18胰腺癌的治療7.切除后復(fù)發(fā)的治療切除后復(fù)發(fā)應(yīng)考慮活檢證實(shí)局部復(fù)發(fā)——首選參加臨床試驗(yàn)；或如果先前未進(jìn)行過化放療，可考慮化放療；或更換全身化療；或最佳支持治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移伴或不伴局部復(fù)發(fā)——挽救性治療初始治療完成6個月以后：首選參加臨床試驗(yàn)；或和先前一樣的全身化療；或更換全身化療；或最佳支持治療初始治療完成6個月以內(nèi)：首選參加臨床試驗(yàn)；或換用一種全身化療；或最佳支持治療注：挽救性治療最好針對于體力狀態(tài)保持良好的患者進(jìn)行。胰腺癌的治療7.切除后復(fù)發(fā)的治療19胰腺癌的治療8.轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療如有黃疸：放置支架（首選永久性支架）體力狀態(tài)良好——首選參加臨床試驗(yàn)；或基于吉西他濱的聯(lián)合治療；或FOLFIRINOX；或吉西他濱；或卡培他濱挽救性治療——首選參加臨床試驗(yàn)；或如之前接受過基于吉西他濱的治療，可采用基于氟尿嘧啶類的治療或如之前接受過氟尿嘧啶類的治療，可采用基于吉西他濱的治療，如治療后期體力狀態(tài)差，給予最佳支持治療體力狀態(tài)差——吉西他濱或最佳支持治療胰腺癌的治療8.轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療20胰腺癌的分期美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）胰腺癌TNM分期（2010）原發(fā)腫瘤（T）TX原發(fā)腫瘤無法評估T0沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤局限于胰腺內(nèi)，最大直徑≤2cmT2腫瘤局限于胰腺內(nèi)，最大直徑＞2cmT3腫瘤侵犯至胰腺外，但未累及腹腔干或腸系膜上動脈T4腫瘤累及腹腔干或腸系膜上動脈（原發(fā)腫瘤不可切除）胰腺癌的分期美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）胰腺癌TNM分期（21胰腺癌的分期區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胰腺癌的分期區(qū)域淋巴結(jié)（N）22胰腺癌的分期分期分組0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0IIA期T3N0M0IIB期T1N1M0T2N1M0T3N1M0III期T4任何NM0IV期任何T任何NM1胰腺癌的分期分期分組23腫瘤可切除的判定標(biāo)準(zhǔn)1.局限性可切除的判定標(biāo)準(zhǔn)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無腸系膜上靜脈和門靜脈被腫瘤組織圍繞、變形、瘤栓形成或無靜脈被腫瘤組織包繞的影像學(xué)證據(jù)腹腔干、肝動脈、腸系膜上靜脈周圍有清晰的脂肪層腫瘤可切除的判定標(biāo)準(zhǔn)1.局限性可切除的判定標(biāo)準(zhǔn)24腫瘤可切除的判定標(biāo)準(zhǔn)2.有可能切除的判定標(biāo)準(zhǔn)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腸系膜上靜脈/門靜脈受累，提示腫瘤組織包繞血管，侵及管壁并伴管腔狹窄；腫瘤組織包裹腸系膜上靜脈/門靜脈但未包裹周圍動脈；或者由于腫瘤組織包裹或癌栓導(dǎo)致小段靜脈閉塞，但在受累靜脈的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)有合適的血管可進(jìn)行安全切除及重建胃十二指腸動脈至肝動脈有小段動脈被腫瘤組織包裹，或肝動脈直接被包裹，但尚未侵及腹腔干血管本身圓周為界，腫瘤包繞腸系膜上動脈未超過180°腫瘤可切除的判定標(biāo)準(zhǔn)2.有可能切除的判定標(biāo)準(zhǔn)25腫瘤可切除的判定標(biāo)準(zhǔn)3.無法切除的判定標(biāo)準(zhǔn)胰頭有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤包繞腸系膜上動脈大于180°或侵犯腹腔干（任何度數(shù)）腸系膜上靜脈/門靜脈閉塞且無法重建腫瘤侵犯或包繞腹主動脈腫瘤可切除的判定標(biāo)準(zhǔn)3.無法切除的判定標(biāo)準(zhǔn)26腫瘤可切除的判定標(biāo)準(zhǔn)3.無法切除的判定標(biāo)準(zhǔn)胰體有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤包繞腸系膜上動脈或腹腔干大于180°腸系膜上靜脈/門靜脈閉塞且無法重建腫瘤侵犯腹主動脈腫瘤可切除的判定標(biāo)準(zhǔn)3.無法切除的判定標(biāo)準(zhǔn)27腫瘤可切除的判定標(biāo)準(zhǔn)3.無法切除的判定標(biāo)準(zhǔn)胰尾有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤包繞腸系膜上動脈或腹腔干大于180°腫瘤可切除的判定標(biāo)準(zhǔn)3.無法切除的判定標(biāo)準(zhǔn)28腫瘤可切除的判定標(biāo)準(zhǔn)3.無法切除的判定標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)狀態(tài)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍超出手術(shù)所能切除范圍視作不可切除腫瘤可切除的判定標(biāo)準(zhǔn)3.無法切除的判定標(biāo)準(zhǔn)29姑息和支持治療原則目的：預(yù)防并解除痛苦同時保證獲得理想的生活質(zhì)量膽管梗阻內(nèi)鏡下膽管支架置入（首選方法）經(jīng)皮膽管引流及隨后內(nèi)引流開腹膽腸旁路術(shù)姑息和支持治療原則目的：預(yù)防并解除痛苦同時保證獲得理想的生活30姑息和支持治療原則胃出口梗阻體力狀態(tài)良好胃空腸吻合術(shù)（開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）±J管考慮腸道支架置入體力狀態(tài)差腸道支架置入經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口（PEG）置管姑息和支持治療原則