闌尾疾病的超聲診斷

闌尾疾病的超聲診斷

超聲檢查后尾疾病的使用越來越普遍，醫(yī)生也越來越重視。然而，在實踐中存在一些錯誤的現(xiàn)象，給臨床治療帶來了負(fù)面影響。為了提高超聲檢查診斷水平,探討闌尾疾病的聲像圖特征,評價其診斷價值,本文回顧性分析近六年來我院6093例經(jīng)手術(shù)、病理或臨床證實的闌尾疾病患者的超聲檢查資料,現(xiàn)報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1醫(yī)院病例選擇6093例患者為我院2008年5月~2014年5月外科住院患者,其中男3268例,女2825例,年齡3~90歲,平均46.5歲。本組患者均經(jīng)手術(shù)、病理或臨床證實為闌尾疾病,且均行闌尾超聲檢查。臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛、腹脹或無癥狀。1.2ipshd11xe型等超聲儀使用西門子AcusonSequoia512型、西門子X300型、GELogiq7型、GELogiqE9型、PhilipsHD11XE型等彩超儀。采用頻率為3~5MHz凸陣低頻探頭及頻率為7~14MHz線陣高頻探頭?；颊呷⊙雠P位,先用低頻探頭找到回盲瓣及回腸末端,根據(jù)解剖關(guān)系在其周圍尋找闌尾,觀察闌尾聲像圖表現(xiàn),后改用高頻探頭進一步觀測闌尾的形態(tài)、大小、管壁、腔內(nèi)及周圍聲像圖改變,探查時采用多切面,圖像不清時適當(dāng)加壓,并對患者右腎、右輸尿管及右側(cè)盆腔器官等進行檢查。2各疾病的診斷符合率經(jīng)手術(shù)、病理或臨床證實為急性單純性闌尾炎1073例,急性化膿性闌尾炎2810例,急性壞疽性闌尾炎521例,闌尾周圍膿腫679例,慢性闌尾炎976例,闌尾憩室炎2例,闌尾黏液囊腫15例,闌尾黏液囊腺瘤9例,闌尾黏液囊腺癌3例,闌尾腺癌2例,闌尾類癌3例,6093例闌尾疾病超聲檢查結(jié)果中,611例急性單純性闌尾炎、185例急性化膿性闌尾炎、2例闌尾類癌共計798例漏診,其余與手術(shù)、病理或臨床診斷結(jié)果相符,總的診斷符合率為86.9%(5295/6093)。各類闌尾疾病的超聲表現(xiàn)如下。2.1透聲率的測定闌尾呈長管狀或彎管狀結(jié)構(gòu),管徑0.5~0.9cm,管壁稍水腫呈低回聲,腔內(nèi)見液性暗區(qū),透聲尚佳,周圍無或見少量積液(見封三圖1)。2.2腔內(nèi)超聲檢查圖3闌尾呈明顯腫脹的長管狀或彎管狀結(jié)構(gòu),管徑大多在1.0cm以上,管壁毛糙,橫切面呈“雙圓環(huán)征”,腔內(nèi)充滿透聲不佳的液性暗區(qū),部分可見后伴聲影的糞石強回聲,回盲部腸壁常輕微增厚,回聲減低,右下腹可見積液(見封三圖2)。2.3管腔內(nèi)超聲不清,腔內(nèi)超聲不清,腔內(nèi)超聲不清,周圍積液透聲不佳闌尾腫大,輪廓仍可辯,管壁結(jié)構(gòu)、層次紊亂不清,部分管壁局部連續(xù)性中斷,腔內(nèi)回聲強弱不均,與周圍組織界限不清,回盲部腸壁常明顯水腫增厚,周圍積液透聲不佳(見封三圖3)。2.4網(wǎng)膜強超聲檢查右下腹見形態(tài)不規(guī)則的混合回聲包塊,包塊內(nèi)可見增厚的網(wǎng)膜強回聲及透聲不佳、形態(tài)不規(guī)則的液性區(qū),可顯示部分闌尾結(jié)構(gòu)或闌尾結(jié)構(gòu)不可辯,周圍見腸管粘連(見封三圖4)。2.5慢性脊髓炎闌尾稍腫大,外形迂曲,粗細(xì)不均,壁厚且回聲增強,腔內(nèi)積液透聲不佳(見封三圖5)。2.6囊腔大小分布闌尾腫大,壁毛糙,局部見闌尾壁向外突出形成一囊腔狀回聲,囊壁毛糙,囊腔內(nèi)積液透聲不佳,囊腔大小分別約2.1cm×1.3cm、1.9cm×1.1cm(見封三圖6)。2.7膨化腔內(nèi)測定有兩種類型。一為闌尾遠(yuǎn)端局部膨大(見封三圖7),膨大處外徑超過1.5cm,膨大腔內(nèi)見透聲不佳的液性暗區(qū),部分可見分隔光帶。二為闌尾腔全程膨大,外徑大于1.5cm,腔內(nèi)液體透聲不佳,部分可見分隔光帶。2.8最大貯藏期為3.2cm,設(shè)銅壁厚度為5.2cm,2.右下腹單房或多房性囊性腫塊,最大者6.3cm×5.1cm,最小者3.1cm×2.2cm;均呈橢圓形;囊壁厚薄不均,厚約0.2~0.4cm;內(nèi)部透聲均不佳,內(nèi)見細(xì)弱光點(見封三圖8)。2.9透聲型材料5.2cm2.4cm右下腹單房或多房性囊性腫塊,最大者5.3cm×3.1cm,最小者3.2cm×2.4cm(見封三圖9);均呈橢圓形;囊壁厚薄不均,厚約0.2~0.6cm;內(nèi)部透聲均不佳,內(nèi)見細(xì)弱光點。其中1例女性患者于右側(cè)卵巢見多房性囊性腫塊。2.10彩色多普勒且見邊界清的狀況,見表1表現(xiàn)為腫大的闌尾根部低回聲實質(zhì)腫塊,形態(tài)尚規(guī)則,邊界清,內(nèi)部回聲均勻,彩色多普勒未見血流信號,大者5.9cm×3.5cm,小者2.7cm×1.0cm(見封三圖10)。2.11彩色多普勒流場1例表現(xiàn)為增厚的闌尾壁上向腔內(nèi)突起的低回聲結(jié)節(jié),大小約1.2cm×0.7cm,位于頭部,彩色多普勒未見血流信號(見封三圖11)。2例僅見闌尾壁輕微增厚,厚約0.3~0.4cm,增厚的闌尾壁表面不光滑。3超聲表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)闌尾為一蚓狀突起,根部連于盲腸后內(nèi)側(cè)壁,遠(yuǎn)端游離,一般長6~8cm。位置因人而異,以回腸前位、下位和盲腸后位為多,盆位次之。闌尾根部的位置較固定,3條結(jié)腸帶均在闌尾根部匯集。正常闌尾因管腔細(xì)小及腸氣干擾不易顯示,特別是肥胖人群。部分體瘦者及兒童高頻超聲可顯示,多為管狀回聲,壁層次結(jié)構(gòu)清晰,腔多閉合,超聲測值外徑約0.3~0.5cm(見封三圖12)。本組闌尾疾病包括急性闌尾炎、慢性闌尾炎、闌尾憩室炎、闌尾瘤樣病變(黏液囊腫)及闌尾腫瘤。掌握闌尾的正常形態(tài)結(jié)構(gòu)、解剖變異及各種闌尾疾病的病理改變是超聲診斷闌尾疾病的基礎(chǔ)。急性闌尾炎是外科急腹癥中最常見的疾病,也是闌尾疾病中最常見的疾病,本組急性闌尾炎共5083例,占83.4%(5083/6093)。臨床分為四種類型,分別是急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。闌尾管腔阻塞后并發(fā)感染是急性闌尾炎最常見的病因,引起阻塞的原因有淋巴濾泡增生、腸石、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等。闌尾發(fā)炎時血液供應(yīng)被壁層中的細(xì)菌感染破壞,闌尾因而腫脹、滲出、壞死,并且膿液可充填闌尾腔,是闌尾炎聲像圖改變的基礎(chǔ)。(1)急性單純性闌尾炎時,闌尾壁充血水腫不嚴(yán)重,因此超聲檢查闌尾輕度腫大,管壁稍水腫呈低回聲,腔內(nèi)見液性暗區(qū),透聲尚佳,闌尾形態(tài)改變不明顯,呈長管狀或彎管狀,周圍無或見少量積液。(2)急性化膿性闌尾炎時,闌尾腫脹顯著,漿膜高度充血,表面有膿性滲出,腔內(nèi)有膿性分泌物,壁內(nèi)可有小膿腫形成,超聲顯示闌尾呈明顯腫脹的長管狀或彎管狀結(jié)構(gòu),管徑大多在1.0cm以上,管壁毛糙,橫切面呈“雙圓環(huán)征”,腔內(nèi)充滿透聲不佳的液性暗區(qū),部分可見后伴聲影的糞石強回聲,回盲部腸壁常輕微增厚,回聲減低,右下腹可見積液。(3)急性壞疽性闌尾炎時,闌尾壁部分或全層壞死,壞死部分黏膜幾近全部糜爛脫落,局部可能已穿孔。超聲顯示闌尾腫大,輪廓仍可辯,管壁結(jié)構(gòu)、層次紊亂不清,部分管壁局部連續(xù)性中斷,腔內(nèi)回聲強弱不均,與周圍組織界限不清,回盲部腸壁常明顯水腫增厚,周圍積液透聲不佳。(4)闌尾周圍膿腫,由于闌尾壞疽或穿孔進程較慢,細(xì)菌和炎性滲出物被腸袢、大網(wǎng)膜等包裹,相互粘連而成炎性包塊,超聲顯示右下腹見形態(tài)不規(guī)則的混合回聲包塊,包塊內(nèi)可見增厚的網(wǎng)膜強回聲及透聲不佳、形態(tài)不規(guī)則的液性區(qū),可顯示部分闌尾結(jié)構(gòu)或闌尾結(jié)構(gòu)不可辯,周圍見腸管粘連。慢性闌尾炎,是指闌尾急性炎癥消退后遺留的闌尾慢性炎癥病變,諸如管壁纖維結(jié)締組織增生、管腔狹窄或閉塞、闌尾扭曲,與周圍組織粘連等。大多數(shù)由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來,少數(shù)也可開始即呈慢性表現(xiàn)。超聲表現(xiàn)為闌尾稍腫大,外形迂曲,粗細(xì)不均,壁厚且回聲增強,腔內(nèi)積液透聲不佳。闌尾憩室炎臨床不常見,多發(fā)生于組織薄弱部位,是腔內(nèi)壓力增高的結(jié)果,臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎無法區(qū)分,也可以無任何臨床病狀。超聲表現(xiàn)為闌尾壁局部向外突出形成一囊腔狀回聲。闌尾黏液囊腫是由于炎癥、糞石或其他原因阻塞闌尾近端,黏膜上皮分泌的黏液潴留在闌尾腔內(nèi),闌尾腔部分或全部擴張而形成囊腫,是一種瘤樣病變,不是真正的腫瘤。超聲表現(xiàn)為透聲不佳的單房或多房囊性腫塊。聲像圖有兩種類型:(1)闌尾部分膨大。(2)闌尾全部膨大。闌尾黏液囊腺瘤及闌尾黏液囊腺癌屬于闌尾黏液性腫瘤,二者組織起源相同,組織形態(tài)上前者瘤細(xì)胞異型性不明顯,而后者可見明顯異型性的上皮細(xì)胞。闌尾黏液性腫瘤常特征性出現(xiàn)闌尾增粗或囊性擴張,其內(nèi)充盈膠樣黏液物質(zhì)。隨著病變進展,闌尾腔內(nèi)黏液可播散至腹腔形成腹膜假黏液瘤。有些病例雖顯示良性的組織學(xué)形態(tài),但卻具有侵襲性的臨床行為。本組病例顯示,闌尾黏液囊腺瘤及闌尾黏液囊腺癌的超聲表現(xiàn)與闌尾黏液囊腫相似,均為透聲不佳的單房或多房囊性腫塊,三者極難鑒別,需結(jié)合臨床資料。闌尾黏液囊腺癌為惡性腫瘤,化驗室檢查CEA、CA125等血腫瘤學(xué)指標(biāo)可異常升高。另文獻報道,闌尾黏液囊腺癌與卵巢黏液囊腺癌同時存在的病例并不十分罕見,而且闌尾和卵巢腫瘤在形態(tài)上亦完全一致。本組有1例女性患者在卵巢部位顯示多房囊性腫塊,與文獻相符。除此之外,闌尾黏液性腫瘤還需與闌尾炎相鑒別。闌尾炎癥時腫大,腔內(nèi)積液,亦類似囊性腫塊,其橫徑很少超過1.5cm,而闌尾黏液囊腺瘤及闌尾黏液囊腺癌大多在2cm以上。Lien等認(rèn)為,以橫徑1.5cm作為閾值,鑒別闌尾炎和闌尾黏液性腫瘤,其特異性為92%,敏感性為83%。本組12例闌尾黏液性腫瘤其橫徑均在1.5cm以上。因此,超聲在闌尾部位發(fā)現(xiàn)囊性腫塊,在排除闌尾炎之后,需考慮闌尾黏液囊腫、闌尾黏液囊腺瘤及闌尾黏液囊腺癌的可能,部分闌尾黏液囊腺癌患者血腫瘤學(xué)指標(biāo)可異常升高,若為女性闌尾黏液囊腺癌患者,卵巢可同時伴發(fā)多房囊腫。闌尾腺癌好發(fā)于闌尾根部,病理巨檢呈灰白色實質(zhì)性腫塊,可呈三種類型:(1)息肉型:腫物如息肉狀或乳頭狀突入闌尾腔內(nèi);(2)潰瘍型:管壁局部增厚隆起,黏膜表面形成潰瘍;(3)浸潤型:管壁彌漫性增厚,各層均有癌細(xì)胞浸潤,常累及闌尾全長。本組2例均為浸潤型,超聲表現(xiàn)為闌尾根部壁全層增厚形成低回聲腫塊,層次不清。闌尾是類癌的好發(fā)部位,最常見的部位是在闌尾盲端或鄰近。常在因闌尾炎切除的闌尾中偶然發(fā)現(xiàn)。多數(shù)呈局限的結(jié)節(jié),70%直徑小于1cm。類癌可侵入肌層,少數(shù)可彌漫浸潤闌尾壁達(dá)漿膜。闌尾類癌由于多數(shù)較小,超聲難以顯示。本組3例僅1例較大腫塊者超聲可見闌尾頭部腔內(nèi)隆起型低回聲結(jié)節(jié)。其余2例超聲僅見闌尾壁輕微增厚毛糙,闌尾外徑增大,術(shù)后病理顯示闌尾頭部見直徑0.5cm的類癌腫塊。本組6093例闌尾疾病超聲診斷總的符合率為86.9%,漏診率為13.1%。漏診原因可能為以下幾方面:(1)患者肥胖,導(dǎo)致闌尾病灶距離探頭相對較遠(yuǎn),在高頻探頭探查視野之外,而低頻探頭因其細(xì)小而不易發(fā)現(xiàn)。(2)腸道內(nèi)容物如糞便、氣體的干擾,常使闌尾顯示不清。(3)患