健康檔案的建立與管理課件

健康檔案的建立與管理

健康檔案的建立與管理

概念廣義：健康管理是指一種對(duì)個(gè)人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過(guò)程。其宗旨是調(diào)動(dòng)個(gè)人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來(lái)達(dá)到最大的健康效果。狹義：健康管理是指基于健康體檢結(jié)果，建立專屬健康檔案，給出健康狀況評(píng)估，并有針對(duì)性提出個(gè)性化健康管理方案(處方)。概念廣義：健康管理是指一種對(duì)個(gè)人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全背景知識(shí)20世紀(jì)50年代末最先在美國(guó)提出健康管理（ManagedCare）的概念，目的是減少醫(yī)療保險(xiǎn)賠付損失。美國(guó)經(jīng)過(guò)20多年的研究得出了健康管理與企業(yè)及個(gè)人有90%和10%的關(guān)系。

—2015年3月16日“就醫(yī)160”衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)顯示：中國(guó)慢病患者達(dá)2.6億，占中國(guó)死亡人數(shù)的85%，占整個(gè)醫(yī)藥支付的70%。

—2015年7月3日“中國(guó)青年網(wǎng)”早在100年前，德國(guó)就出現(xiàn)了健康管理的雛形。上世紀(jì)20年代，德國(guó)就實(shí)施了國(guó)民“一年一檢”政策，目前，95%以上的德國(guó)人每年進(jìn)行一次免費(fèi)體檢。由于體檢的普及，讓德國(guó)人多活20多年。

—2014年10月17日“生命時(shí)報(bào)”背景知識(shí)20世紀(jì)50年代末最先在美國(guó)提出健康管理（Manag健康管理目的：預(yù)防和控制疾病發(fā)生與發(fā)展

降低醫(yī)療費(fèi)用，提高生命質(zhì)量手段：信息采集健康檢測(cè)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（危險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型）個(gè)性化監(jiān)看管理方案健康干預(yù)健康教育目標(biāo)：幫助關(guān)注生活方式相關(guān)的健康危險(xiǎn)因素，提高自我管理意識(shí)和水平健康管理目的：預(yù)防和控制疾病發(fā)生與發(fā)展健康管理的內(nèi)容現(xiàn)狀：經(jīng)濟(jì)收入較高的人群—被動(dòng)專業(yè)：心理—華西“心晴”指數(shù)

“所有不開(kāi)心都是要付費(fèi)的”

“癌細(xì)胞最怕愛(ài)”

生理—疾病

睡眠、飲食

預(yù)后、生活質(zhì)量健康管理的內(nèi)容現(xiàn)狀：經(jīng)濟(jì)收入較高的人群—被動(dòng)健康檔案的建立與管理課件健康檔案的建立與管理課件健康檔案的建立與管理課件健康管理能達(dá)到以下目的一學(xué)，學(xué)會(huì)一套自我管理和日常保健的方法；二改，改變不合理的飲食習(xí)慣和不良的生活方式；思維模式。三減，減少用藥量、住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)；四降，降血脂、降血糖、降血壓、降體重，即降低慢性病風(fēng)險(xiǎn)因素。健康管理能達(dá)到以下目的權(quán)威預(yù)言“二十一世紀(jì)是健康管理的世紀(jì)”！一、降低醫(yī)療費(fèi)用的開(kāi)支二、減少了住院的時(shí)間三、健康管理是一個(gè)慢性過(guò)程，但回報(bào)很快四、減少了被管理者的健康危險(xiǎn)因素權(quán)威預(yù)言“二十一世紀(jì)是健康管理的世紀(jì)”！哪些人士需要得到專業(yè)的健康管理服務(wù)？哪些人士需要得到專業(yè)的健康管理服務(wù)？一：健康人群，熱愛(ài)健康的群體已認(rèn)識(shí)到健康的重要性，但由于健康知識(shí)不足，希望得到科學(xué)的、專業(yè)的、系統(tǒng)的、個(gè)性化的健康教育與指導(dǎo)，并擬通過(guò)定期健康評(píng)估，保持健康危險(xiǎn)處低風(fēng)險(xiǎn)水平，盡享健康人生。健康檔案的建立與管理課件二：亞健康人群，處于四肢無(wú)力、心力交瘁、睡眠不好等癥狀人群。由于從事的行業(yè)不同、受社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)以及家庭負(fù)擔(dān)的壓力，自我明白處于亞健康狀態(tài)但不知道如何改善？強(qiáng)烈要求采取措施提高工作效率和整體健康水平。二：亞健康人群，處于四肢無(wú)力、心力交瘁、睡眠不好等癥狀人群。三：疾病人群，在治療的同時(shí)希望積極參與自身健康改善的群體。需要在臨床治療過(guò)程中配以生活環(huán)境和行為方面進(jìn)行全面改善，從而監(jiān)控危險(xiǎn)因素，降低風(fēng)險(xiǎn)水平，延緩疾病的進(jìn)程，提高生命質(zhì)量。健康檔案的建立與管理課件健康檔案

個(gè)體健康檔案采用以問(wèn)題為導(dǎo)向健康檔案記錄方式（problemorientedmedicalrecord，POMR），由美國(guó)Weed等人于1968年首先提出。記錄采用SOAP形式subjective,objective,assessment,plan

健康檔案

個(gè)體健康檔案采用以問(wèn)題為導(dǎo)向健康檔案記錄方式（pr居民健康檔案的基本內(nèi)容居民健康檔案的基本內(nèi)容一、個(gè)體健康檔案

居民個(gè)體健康檔案記錄與居民有關(guān)的資料，包括個(gè)體生物、心理、行為學(xué)基本特征，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，以及問(wèn)題形成、進(jìn)展、處理和轉(zhuǎn)歸的記錄，也包括健康檢查記錄。一、個(gè)體健康檔案

居民個(gè)體健康檔案記錄與居民有關(guān)的資料，包括個(gè)體健康檔案

個(gè)體健康檔案采用以問(wèn)題為導(dǎo)向健康檔案記錄方式（problemorientedmedicalrecord，POMR），由美國(guó)Weed等人于1968年首先提出。

個(gè)體健康檔案

個(gè)體健康檔案采用以問(wèn)題為導(dǎo)向健康檔案記錄方式（個(gè)體健康檔案的格式

封面封二個(gè)人基本資料內(nèi)容健康問(wèn)題目錄病情流程圖問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄周期性健康檢查記錄保健卡個(gè)體健康檔案的格式

表10-1個(gè)體健康檔案封面

□自費(fèi)□公費(fèi)□合作醫(yī)療□基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人健康檔案檔案編號(hào)2002-02-0025-03

身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□

姓名出生日期性別職業(yè)婚姻民族文化程度聯(lián)系電話詳細(xì)住址

社區(qū)建檔醫(yī)生建檔日期

表10-1個(gè)體健康檔案封面□自費(fèi)□公費(fèi)表10-2備忘錄

1.血型

2.變態(tài)反應(yīng)史

3.藥物過(guò)敏史

4.殘疾

5.嚴(yán)重疾病

6.特殊病史

7.計(jì)劃生育（手術(shù)）史

8.免疫接種

9.其他表10-2備忘錄1.血型（三）個(gè)體基本資料內(nèi)容既往健康狀況個(gè)體特征健康行為資料家庭生活史生物學(xué)基礎(chǔ)資料預(yù)防醫(yī)學(xué)資料（三）個(gè)體基本資料內(nèi)容既往健康狀況（四）健康問(wèn)題目錄健康問(wèn)題目錄是健康檔案的主要內(nèi)容，所記錄的內(nèi)容系過(guò)去曾經(jīng)影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)?lái)還會(huì)影響各體健康的問(wèn)題。（四）健康問(wèn)題目錄健康問(wèn)題目錄是健康檔案的主要內(nèi)容，所記錄的表10-3主要問(wèn)題目錄第1頁(yè)

問(wèn)題編號(hào)發(fā)生日期記錄日期問(wèn)題名稱處理情況問(wèn)題轉(zhuǎn)歸ICPC編號(hào)

11999/05/011999/05/01高血壓口服降壓藥

22001/06/052001/06/062型糖尿病飲食治療

3表10-3主要問(wèn)題目錄第1頁(yè)

表10-4暫時(shí)性問(wèn)題目錄第1頁(yè)問(wèn)題編號(hào)問(wèn)題名稱發(fā)生日期就診日期處理經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)歸ICPC編號(hào)

1急性胃腸炎1996/07/081996/07/08口服黃連素24h癥狀消失

2上呼吸道感染1997/12/111997/12/11對(duì)癥處理3天后痊愈（電話）

3表10-4暫時(shí)性問(wèn)題目錄第1頁(yè)問(wèn)題編號(hào)（五）病情流程圖病情流程圖是某一主要問(wèn)題在某一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)展情況的摘要，它概括地反映了與該問(wèn)題有關(guān)的一些重要指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。（五）病情流程圖病情流程圖是某一主要問(wèn)題在某一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)展表10-5病情流程圖第1頁(yè)問(wèn)題1高血壓日期與時(shí)間血壓（mmHg）心率（次/分）用藥及建議備注1999/05/209：001999/05/279：00

……

……2000/06/1510：00

180/110160/100

……

……140/80

9692

……

……80

心痛定10mgtid心痛定5mgtid表10-5病情流程圖第1頁(yè)（六）問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄是POMR的核心部分，是病人每次就診情況的詳細(xì)記錄，問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄采用SOAP形式。（六）問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄是POMR的核心部問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄（一）S（subjective）代表病人的主觀資料，是由病人提供的主訴、癥狀、患病史、家族史、社會(huì)生活史等，盡量按病人的陳述來(lái)記錄。問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄（一）S（subjective）代表病人問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄（二）O（objective）代表客觀資料，記錄診療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員所觀察到的數(shù)據(jù)，包括體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線診斷以及病人的心理、行為測(cè)試結(jié)果等。問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄（二）O（objective）代表客觀資問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄（三）A（assessment）代表評(píng)估，是問(wèn)題描述的關(guān)鍵部分，完整的評(píng)估應(yīng)包括診斷、鑒別診斷、與其他問(wèn)題的關(guān)系、心理問(wèn)題或社會(huì)問(wèn)題，也可以是不明原因的癥狀或主訴。問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄（三）A（assessment）代表評(píng)估問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄（四）P（plan）代表對(duì)問(wèn)題的處理計(jì)劃，是針對(duì)每一問(wèn)題提出的診斷、治療、預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育計(jì)劃。問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄（四）P（plan）代表對(duì)問(wèn)題的處理計(jì)劃表10-6POMR健康問(wèn)題記錄方式SOAP書(shū)寫(xiě)范例問(wèn)題1高血壓S頭暈、頭痛一月余飲酒史20年，近10年來(lái)每天2餐飲（白）酒，每次2盅（約2兩）菜肴味咸,父親65歲死于腦中風(fēng)O面紅體胖，性格開(kāi)朗血壓180/110mmHg，HR96次/分眼底動(dòng)脈節(jié)段性變細(xì)縮窄，反光增強(qiáng)A根據(jù)病人主訴資料和體格檢查結(jié)果，初步印象：原發(fā)性高血壓（II期）結(jié)合其家族史和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)采取措施控制血壓，并隨訪觀察P診斷計(jì)劃：1.心電圖檢查、X線胸片2.血糖、血脂測(cè)定、腎功能檢查治療計(jì)劃：1.口服降血壓藥物2.低鹽飲食，逐步控制食鹽量不超過(guò)6g/d3.低脂飲食，減少富含膽固醇食物，增實(shí)膳食纖維

4.控制飲酒5.控制體重，增加運(yùn)動(dòng)量健康教育計(jì)劃：1.有關(guān)高血壓知識(shí)指導(dǎo)、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)

2.生活方式和行為指導(dǎo)

3.自我保健知識(shí)指導(dǎo)4.病人家屬的教育表10-6POMR健康問(wèn)題記錄方式SOAP書(shū)寫(xiě)范例問(wèn)題（七）周期性健康檢查記錄周期性健康檢查是運(yùn)用格式化的健康檢查表，針對(duì)不同年齡、性別和健康危險(xiǎn)因素的個(gè)體而設(shè)計(jì)的旨在早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的健康檢查項(xiàng)目。（七）周期性健康檢查記錄周期性健康檢查是運(yùn)用格式化的健康檢查

表10-7周期性健康檢查計(jì)劃表（檔案號(hào)：2002-01-0025-2）

姓名

年齡

40

性別女年齡項(xiàng)目

40

41

42

43

44454647784950血壓⊕

⊕

⊕⊕

⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕心率⊕

⊕

⊕⊕

⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕血糖、血脂○

○

○

○

○

○乳腺檢查○

○

○○

○○○○○○○宮頸涂片○

○

○○

○○○○○○○…….…………注：○1年1次⊕1年4次

表10-7周期性健康檢查計(jì)劃表（檔案號(hào)：2002-01-0（八）保健卡保健卡是國(guó)家衛(wèi)生法規(guī)對(duì)某些特定人群實(shí)施的初級(jí)衛(wèi)生保健記錄，包括圍生期保健、嬰兒保健、少兒保健以及各個(gè)時(shí)期計(jì)劃免疫和預(yù)防接種卡。（八）保健卡保健卡是國(guó)家衛(wèi)生法規(guī)對(duì)某些特定人群實(shí)施的初級(jí)衛(wèi)生二、家庭健康檔案封面包括檔案號(hào)、戶主姓名、社區(qū)、建檔醫(yī)生、家庭住址、電話等項(xiàng)內(nèi)容。家庭基本情況家系圖符號(hào)說(shuō)明家庭功能評(píng)價(jià)家庭主要健康問(wèn)題家庭成員健康資料二、家庭健康檔案封面包括檔案號(hào)、戶主姓名、社區(qū)、建檔健康檔案的建立與管理課件健康檔案的建立與管理課件

表10-8家庭基本情況（一）一、家庭位置離醫(yī)療站

m距離公路

m距離商店

m距離派出所

m二、居住環(huán)境住房結(jié)構(gòu)樓房（

層

間

m2）采光好□一般□差□

平房（

間

m2）通風(fēng)好□一般□差□

人均面積m2保暖好□一般□差□

個(gè)人隱私房面積m2空氣濕度干燥□一般□潮濕□三、廚房及衛(wèi)生設(shè)施廚房獨(dú)用□混用□排煙好□一般□差□

生熟食品分開(kāi)□不分□衛(wèi)生好□一般□差□

飲用水源自來(lái)水□井水□河水□其他□水質(zhì)安全□一般□污染□嚴(yán)重污染□燃料管道煤氣□液化氣□煤炭□木柴及其他□廁所戶外公廁□戶內(nèi)坑式□戶內(nèi)坐式□其他□四、家用設(shè)施電燈□電話□電視機(jī)□電冰箱□空調(diào)□淋浴□五、家庭經(jīng)濟(jì)時(shí)間（年）總收入（元）人均收入（元）總支出（元）六、家庭生活周期階段新婚第一子出生有學(xué)齡前兒童有學(xué)齡兒童有青少年子女離家空巢期退休喪偶時(shí)間問(wèn)題

表10-8家庭基本情況（一）一、家庭位置離醫(yī)療站表10-9家庭基本情況（二）七、家系圖八、家庭成員基本情況一覽表編號(hào)姓名性別出生日期與戶主關(guān)系家庭角色學(xué)歷職業(yè)婚姻患病情況表10-9家庭基本情況（二）七、家系圖八、家庭成員三、社區(qū)健康檔案（一）社區(qū)健康檔案的基本內(nèi)容社區(qū)健康檔案（communityhealthrecord）是全科醫(yī)生提供以社區(qū)為基礎(chǔ)的、協(xié)調(diào)性的醫(yī)療保健服務(wù)的必備工具，是了解社區(qū)衛(wèi)生狀況、確定社區(qū)中主要健康問(wèn)題及制定衛(wèi)生保健計(jì)劃的重要文件資料。社區(qū)健康檔案內(nèi)容主要包括社區(qū)基本資料、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源、衛(wèi)生服務(wù)狀況、居民健康狀況統(tǒng)計(jì)分析等。三、社區(qū)健康檔案（一）社區(qū)健康檔案的基本內(nèi)容社區(qū)健康檔案的基本內(nèi)容1.社區(qū)基本資料（1）社區(qū)地理及資料分布圖：（2）經(jīng)濟(jì)狀況（3）衛(wèi)生資源（4）社區(qū)人口資料：包括人口數(shù)量年齡及構(gòu)成、社區(qū)0-14歲及65歲以上負(fù)擔(dān)人口構(gòu)成、民族構(gòu)成、婚姻狀況、職業(yè)分布、家庭結(jié)構(gòu)等。社區(qū)健康檔案的基本內(nèi)容1.社區(qū)基本資料表10-10社區(qū)人口年齡、性別構(gòu)成比年齡組男性女性合計(jì)人數(shù)

%人數(shù)

%人數(shù)

%

0—1

2—4

5—9

10—14……..………合計(jì)表10-10社區(qū)人口年齡、性別構(gòu)成比年齡組表10-11社區(qū)文化構(gòu)成文化程度男性女性合計(jì)人數(shù)

%人數(shù)

%人數(shù)

%文盲小學(xué)初中高中中專大專及以上合計(jì)表10-11社區(qū)文化構(gòu)成男性表10-12社區(qū)家庭結(jié)構(gòu)構(gòu)成比家庭類型戶數(shù)

%單親家庭核心家庭主干家庭聯(lián)合家庭其他合計(jì)表10-12社區(qū)家庭結(jié)構(gòu)構(gòu)成比家庭類型

表10-13社區(qū)婚姻狀況構(gòu)成比婚姻狀況男性女性合計(jì)人數(shù)

%人數(shù)

%人數(shù)

%未婚已婚、再婚離婚（單身）喪偶合計(jì)

表10-13社區(qū)婚姻狀況構(gòu)成比婚姻狀況2.社區(qū)人口統(tǒng)計(jì)資料出生統(tǒng)計(jì)與死亡統(tǒng)計(jì)常用指標(biāo)疾病統(tǒng)計(jì)常用指標(biāo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況2.社區(qū)人口統(tǒng)計(jì)資料出生統(tǒng)計(jì)與死亡統(tǒng)計(jì)常用指標(biāo)（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況1.衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：包括（1）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)：如醫(yī)院、防疫站、私人診所。（2）福利機(jī)構(gòu)：如福利院、敬老院。（3）醫(yī)療教育機(jī)構(gòu)：如醫(yī)學(xué)院校、護(hù)士學(xué)校。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況表10-14社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一覽表機(jī)構(gòu)名稱服務(wù)項(xiàng)目與范圍技術(shù)人員人數(shù)領(lǐng)導(dǎo)姓名聯(lián)系方式聯(lián)系人備注主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師表10-14社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一覽表機(jī)構(gòu)名稱服務(wù)項(xiàng)目與范圍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)：包括：每一次的門(mén)診量、門(mén)診服務(wù)內(nèi)容分類；家訪次數(shù)、家訪原因、家訪問(wèn)題分類及處理；轉(zhuǎn)診次數(shù)、轉(zhuǎn)診率、會(huì)診原因、會(huì)診問(wèn)題分類及處理；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)：包括：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)：包括：會(huì)診人次、會(huì)診率、會(huì)診原因、會(huì)診問(wèn)題分類及處理；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與公眾之間的關(guān)系；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)及構(gòu)成，如預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人次及構(gòu)成比。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)：包括：第三節(jié)社區(qū)居民健康檔案的管理第三節(jié)社區(qū)居民健康檔案的管理一、健康檔案建立過(guò)程中的管理健康檔案建立過(guò)程中應(yīng)遵循的原則逐步完善的原則資料收集前瞻性原則基本項(xiàng)目動(dòng)態(tài)性原則客觀性和準(zhǔn)確性原則保密性原則一、健康檔案建立過(guò)程中的管理健康檔案建立過(guò)程中應(yīng)遵循的原則一、健康檔案建立過(guò)