低血糖狀態(tài)-課件

低血糖狀態(tài)低血糖狀態(tài)1低血糖癥定義指血糖濃度低于正常低限所引起的相應(yīng)癥狀與體征這一生理或病理狀況診斷標(biāo)準(zhǔn)：血漿葡萄糖<2.8mmol/L(50mg/dl)新生兒常有生理性的血糖下降，故對48小時內(nèi)的足月新生兒來說，只有血糖低于1.7mmol/L(30mg/dl)時,才能診斷為低血糖。低血糖癥定義指血糖濃度低于正常低限所引起的相應(yīng)2低血糖癥定義據(jù)生化指標(biāo)和臨床表現(xiàn)分3種類型低血糖癥：血糖水平低于2.8mmol/l，同時有臨床癥狀，及時進(jìn)餐后可緩解低血糖：生化指標(biāo)。血糖水平低于2.8mmol/l，可有或無癥狀。低血糖反應(yīng)：臨床名詞?；颊哂信c低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，血糖多低于2.8mmol/l，但也可不低。主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)低血糖癥定義據(jù)生化指標(biāo)和臨床表現(xiàn)分3種類型3血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)5.04.03.02.01.00靜脈血糖水平(mmol/L)抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素腎上腺素3.8mmo/L開始出現(xiàn)癥狀自主神經(jīng)癥狀神經(jīng)低血糖3.2-2.8mmol/L神經(jīng)生理功能異常喚起反應(yīng)3.0-2.4mmol/L認(rèn)知功能異常:不能完成復(fù)雜任務(wù)2.8mmol/L腦電圖開始發(fā)生變化2.0mmol/L嚴(yán)重的神經(jīng)低血糖患者發(fā)生意識障礙、驚厥及昏迷<1.5mmol/L血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)5.04.03.02.01.004交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)

在血糖下降快，腎上腺素分泌較多時更為明顯，為一種代償反應(yīng)表現(xiàn)為心慌、出汗、饑餓、無力、手抖、視物模糊、面色蒼白、緊張感皮下、腎臟血流量減少，腦、肝臟、肌肉中的血流量增加SBP升高、脈壓差增寬

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在血糖下降較慢且持久者更為常見大腦皮質(zhì)受抑制：意識朦朧、定向力與識別力障礙、嗜睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等皮質(zhì)下中樞受累（基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng)）：騷動不安、痛覺過敏、陣攣性或舞蹈樣動作或幼稚動作(鬼臉)、瞳孔散大、強(qiáng)直性驚厥、錐體束陽性中腦受累：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等延腦受累：昏迷、去大腦強(qiáng)直、反射消失、瞳孔縮小

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)6部分患者在多次低血糖癥發(fā)作后出現(xiàn)無警覺性低血糖癥，患者無心慌、出汗、視物模糊、饑餓、無力等先兆，直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)。持續(xù)時間長（一般認(rèn)為>６小時）且癥狀嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，甚至不可逆轉(zhuǎn)。

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)7正常血糖調(diào)節(jié)升血糖因素：糖攝入、糖原分解、糖異生。腎上腺素、胰高糖素、生長激素、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖轉(zhuǎn)換胰島素糖代謝的重要器官：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺、肝臟、胃腸、腎臟。正常血糖調(diào)節(jié)升血糖因素：糖攝入、糖原分解、糖異生。8臨床分類胰島素分泌過多對抗胰島素的內(nèi)分泌不足肝臟葡萄糖供應(yīng)不足其他原因器質(zhì)性功能性臨床分類胰島素分泌過多器質(zhì)性9

臨床分類器質(zhì)性低血糖癥胰島功能亢進(jìn)：胰島β細(xì)胞瘤和胰島β細(xì)胞增生胰外腫瘤：多為較大的胸、腹腔惡性腫瘤。分泌胰島素類樣物質(zhì)，或消耗過多糖類早期糖尿?。阂葝u素分泌高峰延遲至下一餐之前臨床分類器質(zhì)性低血糖癥10胰島β細(xì)胞瘤(胰島素瘤)概述多見于35~55歲，性別差異報道不一臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作的空腹低血糖性質(zhì)：84%為良性，83%為單個腺瘤腫瘤直徑：87%<0.5~5cm，65%<1.5cm分布：平均分布在胰頭、胰體和胰尾胰島β細(xì)胞瘤(胰島素瘤)11胰島β細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)起病隱匿，緩慢進(jìn)展反復(fù)發(fā)作性低血糖癥多見于清晨早餐前，少數(shù)見于午飯、晚飯前

誘因：饑餓、飲酒、勞累、精神刺激、月經(jīng)、發(fā)熱等

頻率：偶發(fā)（每年一次）~頻發(fā)（一日數(shù)次）

時間：數(shù)分鐘~數(shù)日

Whipple三聯(lián)癥：低血糖、低血漿葡萄糖（<2.8mmol/L即50mg/dl）、服糖或靜注葡萄糖后癥狀很快減輕或消失肥胖、反應(yīng)慢、智力下降、意識和精神異常、顳葉癲癇、胰島β細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)起病隱匿，緩慢進(jìn)展12胰島β細(xì)胞瘤定性診斷血漿胰島素測定低血糖時胰島素分泌不被抑制血漿葡萄糖<1.67mmol/L（50mg/dl）,胰島素>36-43pmol/L(5-6μu/ml)，

胰島素與血糖比值

正常人≤0.3胰島素瘤者>0.3，甚至高達(dá)1.0

胰島β細(xì)胞瘤定性診斷血漿胰島素測定13胰島β細(xì)胞瘤定性診斷

特殊檢查饑餓試驗：禁食12~18小時約有2/3患者血糖<3.3mmol/l,禁食24~36小時絕大部分患者發(fā)生低血糖，禁食72小時不發(fā)生低血糖者可除外該病

注意：血糖<2.2mmol/l伴典型癥群者終止試驗。胰島β細(xì)胞瘤定性診斷14B超CT選擇性動脈造影術(shù)中分段取血測定胰島素術(shù)中胰腺超聲胰島β細(xì)胞瘤定位診斷B超胰島β細(xì)胞瘤定位診斷15預(yù)防低血糖發(fā)作：

少量多餐、夜間加餐藥物：二氮嗪、苯妥因鈉、糖皮質(zhì)激素、生長抑素類藥物如奧曲肽手術(shù)：術(shù)前或術(shù)中定位極其重要

胰島β細(xì)胞瘤治療預(yù)防低血糖發(fā)作：胰島β細(xì)胞瘤治療16

臨床分類功能性低血糖癥神經(jīng)原性低血糖癥：植物神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使胰島素分泌過多胃切除術(shù)后攝食性低血糖（傾倒綜合征）：餐后葡萄糖吸收過快強(qiáng)烈刺激胰島素分泌臨床分類功能性低血糖癥17

臨床分類對抗胰島素的內(nèi)分泌不足垂體前葉功能減退癥：以產(chǎn)后型最為多見慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥:色素沉重、乏力、體重減輕、低血壓，約半數(shù)病例可出血低血糖。胰島ɑ細(xì)胞功能減退癥：胰高血糖素來自于胰島ɑ細(xì)胞。甲狀腺功能減退癥：一般低血糖狀態(tài)不嚴(yán)重。臨床分類對抗胰島素的內(nèi)分泌不足18臨床分類肝臟葡萄糖供應(yīng)不足

嚴(yán)重肝臟疾病，如肝癌、肝硬化后期、重癥肝炎等。由于肝細(xì)胞內(nèi)糖原合成、儲存及分解過程收到障礙所致。臨床分類肝臟葡萄糖供應(yīng)不足19臨床分類其他原因1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。洪g質(zhì)腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。2.藥物作用：胰島素3.代謝功能紊亂：荔枝病、亮氨酸過敏4.葡萄糖利用過多與喪失過多5.食物攝入不足臨床分類其他原因20診斷對具體患者來說，個體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步當(dāng)血糖小于2.8mmol/L，可診斷為低血糖一般患者發(fā)生低血糖時出現(xiàn)Whipple（低血糖）三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時癥狀消失或顯著減輕診斷對具體患者來說，個體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，癥狀與血21病因治療確定病因或誘因，對有效解除低血糖狀態(tài)并防止病情的反復(fù)極為重要飲食調(diào)理少量多餐，多進(jìn)低糖、高蛋白飲食，以減少對胰島素分泌的刺激作用；有時為避免清晨低血糖，需夜間加餐

治療原則治療原則22Clinicalcase患者男性65歲主訴：間斷意識不清2年現(xiàn)病史：2年來反復(fù)發(fā)生意識不清，伴有心慌、手抖、出汗等，多次發(fā)作時測血糖<2.8mmol/L，靜滴葡萄糖或進(jìn)食后癥狀緩解，曾行頭顱MRI、上腹部CT均未見明顯異常。既往史：無手術(shù)史、服用特殊藥物、精神病史。Clinicalcase患者男性65歲23Clinicalcase實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)未見明顯異常肝腎功、電解質(zhì)、血沉、風(fēng)濕三項、結(jié)締組織全套均陰性糖化血紅蛋白4%隨機(jī)血糖1.85mmol/L同步胰島素178.2pmol/LC肽2.46nmol/L胰島素釋放指數(shù)0.73Clinicalcase實驗室檢查：24ClinicalcaseOGTT試驗：空腹血糖1.62mmol/L餐后1小時3.7mmol/L餐后2小時6.44mmol/L餐后3小時1.39mmol/LClinicalcaseOGTT試驗：25Clinicalcase胰腺薄層CT：肝內(nèi)多發(fā)小囊腫，胰尾動脈期明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)，脾臟病灶考慮血管瘤Clinicalcase胰腺薄層CT：肝內(nèi)多發(fā)小囊腫，胰26Clinicalcase診斷：胰島β細(xì)胞瘤Clinicalcase診斷：胰島β細(xì)胞瘤27Clinicalcase